Al editor:
En los últimos 10 años se ha planteado con frecuencia la cuestión contraintuitiva de la relación entre la hiperoxemia y el aumento de la mortalidad. El ensayo controlado aleatorio de Austin y sus colegas en 2010 fue el primer estudio que demostró un exceso de mortalidad con una breve exposición al uso liberal de oxígeno en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (1). Los resultados del metaanálisis recientemente publicado por Chu y colegas, que incluyó a 16.037 pacientes de 25 estudios controlados aleatorios, fueron convincentes. Los autores mostraron un aumento de la mortalidad en los pacientes agudos cuando se administraba oxígeno de forma abundante (saturación de oxígeno medida por pulsioximetría >94-96%) (2). En este metaanálisis, se encontró una relación dosis-efecto para la toxicidad del oxígeno (2). Aunque la toxicidad de la hiperoxemia grave en la UCI está bien establecida (3), el impacto de la hiperoxemia moderada no está claro.
En un estudio reciente publicado en el Journal, Palmer y sus colegas demostraron que incluso la hiperoxemia moderada (definida como PaO2 >100 mm Hg) se asociaba a un aumento de la mortalidad en pacientes de la UCI (4). Curiosamente, el 77,5% y el 90,6% de los pacientes incluidos en este estudio estuvieron expuestos a la hiperoxemia después de 1 y 7 días en la UCI, respectivamente. Los autores no pudieron encontrar una relación dosis-efecto para el oxígeno y la mortalidad, pero encontraron una relación entre la duración de la exposición a la hiperoxemia y la mortalidad. Sin embargo, en la población evaluada en el estudio de Palmer y sus colegas (4), el rango de PaO2 no estaba claro, porque no se proporcionaron datos sobre la media, la mediana o el rango intercuartil de los valores de PaO2. Si el rango de valores de PaO2 es demasiado estrecho, no se puede establecer una relación dosis-efecto. De hecho, es posible que en los centros del Reino Unido los valores de PaO2 muy elevados sean poco frecuentes porque los profesionales del Reino Unido son especialmente conscientes de la potencial toxicidad del oxígeno. Tampoco está claro si el parámetro utilizado para definir la hiperoxemia («dosis de hiperoxemia») era óptimo. Helmerhorst y colegas demostraron que la definición de hiperoxemia (primera PaO2, peor valor, media, área bajo la curva, durante 24 h o durante toda la estancia en la UCI) influía mucho en el impacto sobre el resultado (3). El estudio de Helmerhorst y sus colegas aportó datos convincentes de que la exposición moderada (PaO2 media entre 120 y 200 mm Hg en el 15% de los pacientes) y grave a la hiperoxemia (PaO2 media >200 mm Hg en el 1% de los pacientes) se asociaba a un aumento de la mortalidad en los pacientes de la UCI (3). En el estudio de Helmerhorst, se demostraron relaciones dosis-respuesta y tiempo-respuesta entre la hiperoxemia y los resultados (duración de la ventilación mecánica, así como mortalidad en la UCI y en el hospital).
Paracelso escribió en 1538: «Todas las cosas son veneno, y nada es sin veneno, sólo la dosis hace el veneno» (5). La relación dosis-tiempo para la toxicidad del oxígeno no es sorprendente, dada la fisiología de la toxicidad del oxígeno mediada por metabolitos tóxicos del oxígeno, especies reactivas del oxígeno o radicales libres.
La producción de especies reactivas del oxígeno depende de la dosis. Gracias a diferentes mecanismos de protección contra los radicales libres, entre los que se encuentran los antioxidantes enzimáticos (superóxido dismutasa, catalasa y glutatión peroxidasa) y no enzimáticos (vitaminas A, C, E, etc.), se pueden reducir los efectos de los radicales libres. «Todo nuestro cuerpo es una máquina antioxidante» adaptada a un aumento progresivo de la concentración de oxígeno atmosférico (en el transcurso de 4.000 millones de años) hasta un 40% durante la Era Paleozoica. El Homo sapiens ha vivido durante los últimos 300.000 años respirando una atmósfera con una concentración de oxígeno del 21% (6). Sólo el Homo sapiens que camina por los hospitales está expuesto al oxígeno puro y a la hiperoxemia, lo que provoca un aumento de los radicales libres con efectos sistémicos (daño celular y del ADN, vasoconstricción microvascular, lesión pulmonar, etc.). Seguir pasando por alto la toxicidad del oxígeno puede no ser ético, dada la cantidad de datos disponibles. Es hora de que los hospitales alcancen por fin los objetivos de la oxigenoterapia y proporcionen la dosis correcta de oxígeno para tratar la hipoxemia, evitar la hiperoxemia y destetar a los pacientes del oxígeno.