D. Sensaciones somáticas autoinformadas
El enfoque más común para la medición de las sensaciones de apetito es mediante autoinformes de diversas sensaciones somáticas en cuestionarios abiertos o escalas de valoración. Las preguntas sobre el nivel de hambre, la saciedad, el deseo de comer y la cantidad que se podría comer son muy utilizadas, pero no son infrecuentes las preguntas adicionales sobre la sed y el deseo de comer productos más específicos, como artículos dulces, salados o grasos. Aunque se ha publicado algún apoyo a la validez de este enfoque (63), la falta de un estándar de oro impide una verdadera prueba de este método. Uno de los problemas de este enfoque es la falta de claridad de las preguntas planteadas y de lo que dicen medir.
Los cuestionarios abiertos indican que los participantes en el estudio experimentan una amplia gama de sensaciones a las que se refieren colectivamente como hambre. Entre ellas se incluyen sensaciones directamente relacionadas con el estómago (por ejemplo, gruñidos, dolores) o la cabeza (dolor de cabeza, mareo, vértigo, pérdida de concentración), sensaciones más generalizadas (por ejemplo, debilidad, ansiedad, náuseas) y atribuciones a otros sistemas sensoriales, como las relacionadas con el equilibrio de los líquidos (por ejemplo, sed, sequedad bucal, lagrimeo) (64, 65). Ya sea que existan verdaderas diferencias interindividuales en las sensaciones experimentadas o simplemente la falta de un léxico común, sin entrenar a los participantes en el estudio para que informen sobre los resultados, no está claro qué información arrojan las preguntas. Si la revisión bibliográfica mencionada anteriormente es precisa, habría que concluir que las sensaciones de apetito o bien contribuyen poco a la conducta ingestiva o bien las sensaciones son determinantes, pero no se miden adecuadamente.
El problema es igualmente complejo con la sed. Los informes asociados a la deshidratación incluyen sensaciones orales (por ejemplo, sequedad y picor en la boca y la garganta, labios secos y agrietados), síntomas generales (por ejemplo, cansancio, irritabilidad), atribuciones a otros sistemas sensoriales (por ejemplo, pérdida de apetito) y lugares no orales (por ejemplo, aturdimiento, mareos, dolor de cabeza) (66). En particular, existe el problema común de distinguir entre los informes basados en la sequedad oral frente a un estado motivacional más específico (3, 67-69). En nuestra reciente exploración del léxico asociado a esta sensación, se hizo evidente que no existe un término de fácil acceso para lo opuesto a la sed. Después de que se nos planteara esta cuestión, algunas personas sugirieron el término «saciado», pero éste no es un término que los participantes que sienten la sensación a diario reconozcan fácilmente y no es específico. Esto plantea una segunda cuestión: aunque puede haber bases fisiológicas y teóricas para preguntar a los individuos sobre las diferentes sensaciones, no está claro que los participantes en el estudio discriminen entre ellas como esperan los investigadores. Por ejemplo, se suele argumentar que el hambre y la saciedad no son simplemente polos opuestos de un mismo continuo, sino que en realidad tienen sistemas de regulación fisiológica diferentes. Por lo tanto, pueden variar de forma independiente tras la ingestión de un determinado alimento o bebida. Sin embargo, es posible que los participantes en el estudio no entrenados no discriminen tanto y que, de hecho, les preocupe no ser considerados conscientes si sus respuestas a las dos preguntas no coinciden de forma intuitiva. En un reciente ensayo de alimentación con diseño cruzado de 8 semanas de duración, en el que se requería el consumo de varias bebidas que podrían influir de forma diferencial en los sistemas de hambre y saciedad, se pidió a los participantes que informaran cada hora de estas sensaciones. Entre los participantes había 34 hombres y mujeres de peso estable, de 18 a 40 años, con un IMC de 18-23 (N=15) o 27-35 (N=19). En la figura 5 se muestran las respuestas de los individuos evaluados en tres momentos, la línea de base, la semana 6 y la semana 8. Es evidente que estas valoraciones son imágenes especulares entre sí y que las dos preguntas no aportan información única. Esto también se desprende de otros trabajos (70).
Las puntuaciones medias de hambre (subiendo desde el eje x inferior) y saciedad (bajando desde el eje x superior) de 34 adultos sanos en la línea de base y en las semanas seis y ocho de una intervención que incluía el consumo de frutas y verduras. Las puntuaciones se obtuvieron en una EVA de 100 mm entre las 10:00 y las 22:00 horas.
También falta claridad por parte de los investigadores. En un estudio reciente diseñado específicamente para explorar la estructura de las sensaciones de apetito, se preguntó a los participantes si era posible tener hambre y estar lleno al mismo tiempo (34). Los participantes indicaron que esto era posible y ofrecieron comentarios que reflejaban esta opinión y que incluían afirmaciones sobre cómo el aburrimiento puede llevarles a comer, de ahí que tuvieran algo de hambre, aunque se sintieran relativamente llenos, o que pueden tener antojo de algo, lo que indica que tienen cierto nivel de hambre, aunque también se sienten llenos. Estos ejemplos parecen reflejar más la dimensión del deseo de comer que la del hambre, pero tanto los participantes como los investigadores consideran que reflejan el hambre. Esto puede ser razonable si el hambre se define como una motivación general para comer, pero entonces ¿por qué se hacen preguntas sobre el deseo de comer y el hambre?
Este último punto plantea la cuestión más amplia de los análisis de las valoraciones del apetito. Como se ha señalado, normalmente se hacen cuatro preguntas, aunque no es infrecuente que se incluyan ocho o más. En cualquier caso, desde el punto de vista del diseño de la investigación, sólo deben incluirse y analizarse aquellas sensaciones para las que se haya establecido una hipótesis a priori. Si no se comprueba ninguna hipótesis específica, los análisis post-hoc deben incluir una corrección para reducir la probabilidad de un error de tipo 1. Esto rara vez se comunica y se observan efectos débiles, pero estadísticamente significativos, para cualquiera de las múltiples preguntas formuladas. Esta violación de los principios estadísticos comunes probablemente no ha beneficiado al campo.
Las valoraciones más comunes se obtienen en estudios de precarga en los que los participantes del estudio ingieren una porción definida de un alimento, bebida o mezcla de interés, seguida de autoinformes de sensaciones apetitivas durante un periodo de tiempo. A menudo, se presenta una cantidad ilimitada de un alimento, bebida o mezcla de desafío algún tiempo después de la precarga para determinar la cantidad consumida. En la figura 6 se muestra un modelo basado en un diseño de este tipo. La abscisa es el tiempo y la ordenada la sensación de hambre o sed. La línea del «umbral de consumo» representa el nivel de sensación por encima del cual un individuo está suficientemente motivado para buscar comida o bebida. Como se muestra en el gráfico hipotético, tras un episodio de comer/beber, el hambre/sed disminuye. La magnitud del descenso viene determinada por las propiedades del alimento o la bebida ingeridos (por ejemplo, sensoriales, físicas, nutritivas), así como por las características del consumidor (por ejemplo, estado cognitivo, estado de salud). Tras alcanzar un nadir, las sensaciones de hambre/sed comienzan a repuntar. El modelo predice que una función de la magnitud de la disminución de la sensación después de un evento ingestivo y el tiempo de rebote determinarán cuándo se cruza de nuevo el umbral de consumo y comienza la siguiente ocasión de comer.
Modelo teórico de los cambios apetitivos en un paradigma de precarga.
Los análisis de los datos generados por los diseños de precarga se basan en índices de tasa, tiempo y evento. Los primeros incluyen variables como la tasa de cambio de sensación dentro de un evento ingestivo o la tasa de sensación de rebote. Los cambios dentro de un evento ingestivo han sido el centro de los estudios sobre la microestructura de la alimentación (5, 71, 72) Trabajos recientes sugieren que puede haber una base genética para dichos índices apetitivos (73). Las variables de tiempo suelen incluir la duración de un evento de comida o bebida y el intervalo entre eventos de ingesta (tiempo de rebote), mientras que los ejemplos de puntos finales de eventos son el número de eventos de ingesta y su composición.
Hay tres aspectos dinámicos en el modelo. Uno es el evento ingestivo inicial (es decir, la precarga). Este componente ha sido el centro de un trabajo considerable debido a la evidencia de que el tamaño de la porción es un determinante de la cantidad consumida (74, 75) y ha aumentado, particularmente con las bebidas (76, 77), en concierto con la incidencia de la obesidad. Sin embargo, a pesar de los sólidos argumentos biológicos para centrarse en el tamaño de la «comida» (19, 20), sugerimos que el énfasis en este aspecto del modelo puede no estar bien justificado en los humanos por dos razones principales. En primer lugar, los estudios de precarga, por su diseño, miden los efectos del tratamiento en un intervalo corto. Por lo tanto, estos trabajos no suelen captar las respuestas dietéticas compensatorias que se producen más tarde en el día o en un intervalo más largo. Se ha documentado una fuerte compensación, aunque no perfecta, en niños (78) y adultos (27). En un ensayo con niños, se suministraron alimentos en seis momentos del día correspondientes a tres «comidas» y tres «meriendas». El coeficiente de variabilidad fue muy alto en cada evento de alimentación, pero se redujo notablemente cuando se promedió en los seis puntos de tiempo. Así, los eventos de alimentación más grandes fueron seguidos por los más pequeños y viceversa. Se utilizó un diseño similar para el estudio de adultos, salvo que los participantes vivían en libertad. Se observó el mismo patrón de alta varianza en cada evento alimenticio individual, pero una marcada reducción a lo largo del día y todas las correlaciones entre eventos alimenticios sucesivos fueron negativas. En consecuencia, la ingesta de energía en una comida determinada, aunque sea elevada, no predice la ingesta de energía a lo largo de un periodo de tiempo más largo. En segundo lugar, debido potencialmente a este hecho, el tamaño de las comidas parece desempeñar un papel etiológico menor en la incidencia y prevalencia de las tendencias de sobrepeso/obesidad. Los datos de la Encuesta Nacional de Consumo de Alimentos de 1977-78 y de la Encuesta Continua de Ingesta de Individuos (CSFII) de 1994-1996 indican que el tamaño de las comidas cambió poco durante este periodo de dos décadas (79). En los hombres, los cambios medios en la ingesta energética autodeclarada en el desayuno, la comida y la cena fueron de 36kcal, 50kcal y -59kcal, respectivamente. Los valores fueron de 26kcal, 31kcal y -74kcal para las mujeres. En cambio, estos datos revelan que los hombres y las mujeres aumentaron su frecuencia de ingesta en aproximadamente 0,6 eventos de ingesta por día. Este evento ingestivo adicional fue relativamente alto en energía, contribuyendo con 241kcal hacia el incremento de 268kcal en energía entre los hombres y 160kcal entre las mujeres que experimentaron un incremento de 143kcal durante el periodo de estudio. Así, aunque no se excluye una contribución del tamaño de las porciones, el mayor problema parece ser la frecuencia de las comidas (80-82). Los datos del CSFII tienen ya más de una década de antigüedad y pueden subestimar la frecuencia alimentaria actual. Los participantes de nuestro ensayo tuvieron una media de 7,8±0,4 y 7,6±0,4 eventos de ingesta en días laborables y de fin de semana, respectivamente.
Si el modelo esbozado en la Figura 6 es exacto y el tamaño de las comidas no es el principal contribuyente al balance energético positivo, la tasa de hambre o sed de rebote podría ser crítica, ya que puede determinar la frecuencia de las comidas. Para explorar la dinámica de esta fase del modelo, se realizaron dos estudios de la literatura. Uno exploró los trabajos centrados en el hambre y la alimentación, para lo cual se realizó una búsqueda en PubMed que incluía los términos hunger, meal, appetite, preload y human y se restringió a los trabajos publicados entre 1995 y 2005. Se excluyeron los trabajos basados en poblaciones clínicas y los que no informaban de los índices de apetito a lo largo del tiempo. Esta muestra, ciertamente no exhaustiva, pero tampoco probablemente sesgada, incluyó 15 manuscritos. Los trabajos que presentaban datos separados por las características de los participantes (p. ej., sexo, IMC) o por las condiciones de la prueba (p. ej., diferentes formatos de respuesta, hora del día) se incluyeron como conjuntos de datos separados (para un total de 44) para explorar los efectos de estas condiciones o atributos. Por lo tanto, los conjuntos de datos no eran estrictamente independientes y no se realizó un meta-análisis formal, sino sólo una revisión crítica de la literatura. Se realizó una búsqueda paralela de sed y bebida con los términos: thirst, drink, beverage, fluid, appetite, preload y human. Sólo se obtuvieron 4 artículos y 8 conjuntos de datos. Muchos de los artículos identificados en la búsqueda no incluían los datos brutos de la sed y, a diferencia del caso del hambre, los paradigmas de prueba rara vez rastreaban las sensaciones de sed sin una intervención concomitante como la infusión salina hipertónica o el estrés térmico. La Figura 7 es un gráfico de dispersión de las calificaciones de la intensidad del hambre expresadas como un porcentaje de la escala de respuesta sobre el tiempo transcurrido después de la ingestión de precarga. Los datos se describen mejor mediante una función lineal (se muestra la línea de regresión de mínimos cuadrados) (R2=0,64). La pendiente entre puntos temporales sucesivos no difiere. La función no se vio alterada en gran medida por las características del sujeto o del paradigma. La figura 8 revela que las funciones son sorprendentemente estables en varias condiciones. Cabe destacar que estos datos se extraen de diferentes estudios con controles variables sobre los estímulos, por lo que el panel sobre el contenido energético de la precarga no diferencia la fuente de energía y el panel sobre los macronutrientes no segrega las formas de alimentación. Por lo tanto, es posible que se produzcan efectos de interacción únicos, pero la consistencia entre las condiciones trazadas sugiere que esto es poco probable. Los resultados más limitados para la sed se presentan en la figura 9. Indican que, en ausencia de un estrés actual en el sistema de hidratación, las pendientes de las funciones de rebote son similares a las del hambre, pero un factor de estrés puede aumentar la pendiente. La Figura 10 presenta las funciones que representan los percentiles 5 y 95 de las pendientes de los diferentes conjuntos de datos del hambre. Un hallazgo clave es la falta de varianza. Como resultado, este enfoque de medición parece carecer de sensibilidad. Si los índices de hambre se obtienen 120 minutos después de la ingestión de la precarga, la variabilidad esperada sólo sería del orden del 5% de la escala de respuesta. Esto dificulta la medición de los efectos del tratamiento, pero también indica que el hambre de rebote, y probablemente la sed, son muy fiables. La pendiente media de la línea de regresión mejor ajustada es de 0,17±0,01.
Una línea de regresión de mínimos cuadrados ajustada a un gráfico de dispersión de los índices de hambre expresados como porcentaje de la escala, a partir de una búsqueda bibliográfica de estudios publicados entre 1995 y 2005.
Línea de regresión de mínimos cuadrados ajustada a las calificaciones de hambre expresadas como porcentaje de la escala a partir de una búsqueda bibliográfica de estudios publicados entre 1995 y 2005. Los datos se dividen según las condiciones de prueba seleccionadas.
Línea de regresión de mínimos cuadrados ajustada a un gráfico de dispersión de las calificaciones de sed expresadas como porcentaje de la escala, a partir de una búsqueda bibliográfica de estudios publicados entre 1995 y 2005.
Escalas de los percentiles 5 y 95 de los datos de hambre, trazados como porcentaje de la escala, obtenidos a partir de una búsqueda bibliográfica de estudios publicados entre 1995 y 2005.
La consistencia de la sensación de rebote sugeriría que conocer el nadir de la sensación después de un evento ingestivo, debería permitir una estimación razonablemente precisa del momento en que se cruzará el umbral de consumo y probablemente se iniciará el siguiente evento alimenticio. Hay algunas pruebas de ello en estudios de laboratorio estrechamente controlados. Un ejemplo es un ensayo que explora los efectos diferenciales de saciedad de los macronutrientes. El orden de clasificación de las reducciones agudas del hambre tras las cargas isoenergéticas fue proteínas > hidratos de carbono > grasas y esto condujo al mismo orden de clasificación de los retrasos hasta la siguiente solicitud de comida espontánea (83). Se observaron resultados similares con precargas que variaban la forma de los alimentos (es decir, fruta entera, salsa de fruta y zumo de fruta) (84). En ambos casos, los índices de hambre volvieron a un nivel constante antes de la siguiente petición de comida. Recientemente hemos analizado los datos de este último estudio en relación con las puntuaciones de sed antes de la ingesta y también hemos descubierto que la sed autodeclarada tras la ingesta de las tres formas de alimentos alcanzó una intensidad común antes del siguiente evento de ingesta (datos no publicados), un hallazgo que también han comunicado otros (31). Cabe señalar que en esta variación de los estudios de diseño de precarga, es decir, en los que el momento de la «comida» de desafío es determinado por el participante en lugar de ser impuesto por el investigador, la ingesta no suele revelar efectos del tratamiento sobre el apetito. En estos ejemplos, no se observaron efectos del tratamiento en la ingesta de una comida estimulante a pesar de las diferencias en las calificaciones del apetito. Los efectos sobre la ingesta son más evidentes cuando el desafío se presenta antes de que el individuo alcance su umbral de consumo. Sin embargo, según un estudio imparcial de la bibliografía durante un período de 10 años, en el que se utilizaron principalmente diseños de ingesta fija, sólo alrededor del 15% informó de una fuerte asociación entre los índices de apetito y la ingesta (85-109). Dada esta discrepancia y la novedad de desafiar a los individuos a comer cuando no lo harían por sí mismos, la extrapolación de los hallazgos de los ensayos de intervalos fijos al comportamiento de los individuos que viven libremente es problemática.
Aparte de estas cuestiones, la predicción del momento en que se produce la ingesta se complica por el hecho de que el umbral de consumo es también un componente dinámico del modelo. La experiencia común indica que varía en una amplia gama de condiciones, como la exposición a alimentos y bebidas muy apetecibles o el acceso anticipado a energía o agua limitada o abundante. Ciertamente, también se ve limitada simplemente por la accesibilidad a los alimentos. De hecho, debido a estas influencias, se ha observado que las personas de vida libre realizan actividades ingestivas inapropiadas, definidas como el consumo cuando no tienen hambre o sed o no ingieren cuando estas sensaciones son fuertes, la mayor parte del tiempo (4, 33).
En nuestro reciente ensayo, intentamos cuantificar mejor la contribución del hambre y la sed a la hora de comer y beber en individuos de vida libre. Se pidió a los participantes que respondieran a preguntas sobre estas sensaciones, así como a preguntas sobre la probabilidad de que comieran o bebieran en la siguiente hora durante 2 días (un día entre semana y otro de fin de semana). Estas últimas preguntas pretendían captar la contribución de las influencias apetitivas y no apetitivas en las decisiones de ingesta. Las correlaciones entre el hambre autodeclarada y la probabilidad de comer y entre la sed autodeclarada y la probabilidad de beber se calcularon para todos los eventos de comer y beber que no fueron precedidos por otros eventos de ingesta durante las cuatro horas anteriores. Los coeficientes de correlación entre el hambre y la ingesta de alimentos 4, 3, 2 y 1 horas antes de la ingesta fueron de 0,66, 0,60, 0,52 y 0,48, lo que sugiere que la influencia del hambre disminuye, en lugar de aumentar, a lo largo de este tiempo y que, en general, el hambre es responsable de un tercio de la varianza de la probabilidad de comer. Para la sed y la probabilidad de beber, los coeficientes de correlación fueron de 0,68, 0,50, 0,52 y 0,49. Por lo tanto, no hay una tendencia clara a lo largo del tiempo y, en general, la sed también explica aproximadamente un tercio de la varianza de la probabilidad de beber. En general, el hambre y la sed sólo son predictores débiles de la ingesta de energía y de líquidos, respectivamente (4, 31, 33, 110), ya que su papel en la orientación de la ingesta puede verse superado por las influencias ambientales (100, 111, 112). Esto puede ser especialmente cierto en el caso de la sed en individuos con riesgo de deshidratación, como los atletas (113) y los ancianos (114, 115) o de sobrehidratación, como los pacientes con enfermedades renales en fase terminal sometidos a hemodiálisis (116).
Dada la falta de un léxico claro para las sensaciones de apetito, la asociación limitada entre los presuntos procesos fisiológicos homeostáticos y los informes de sensaciones y la escasa sensibilidad de las mediciones, no es sorprendente que sólo ofrezcan un poder predictivo débil para la alimentación. Si estas observaciones se deben a una metodología de medición inadecuada, a una verdadera limitación de la influencia de la sensación de apetito en la ingesta, o a ambas cosas, merece una mayor consideración. Los ensayos con estas características no se tolerarían en muchas otras disciplinas (por ejemplo, la ingeniería, la fisiología o la bioquímica) en las que las relaciones son en gran medida deterministas. Sin embargo, como han señalado otros, el comportamiento ingestivo es probabilístico (117), por lo que los mismos estándares pueden no ser realistas. Esto no justifica los métodos actuales, sino que sugiere mayores desafíos de medición y, hasta que éstos se cumplan mejor, se justifica una interpretación muy cautelosa de las implicaciones de las sensaciones apetitivas.