DISCUSIÓN
El primer caso notificado de un biloma fue comunicado por Gould y Patel en 1979. Informaron de una fuga de bilis extrahepática tras un traumatismo en el cuadrante superior derecho del abdomen. La bilis se acumuló de forma encapsulada. Aunque originalmente se describió como una colección biliar fuera del hígado, el término biloma se ha ampliado para incluir cualquier lesión de este tipo que pueda ser intrahepática pero anatómicamente fuera del árbol biliar. La mayoría de los bilomas son iatrogénicos y se producen tras una colangiografía transhepática, una biopsia hepática, una CPRE o una colecistectomía. También se ha reconocido que el biloma surge tras un traumatismo externo. El biloma espontáneo es extremadamente raro, y la mayoría se produce como consecuencia de una coledocolitiasis o un colangiocarcinoma. Se han descrito causas más raras en el contexto de la anemia de células falciformes o como complicación de un infarto hepático y la formación de un absceso. Hasta donde sabemos, el biloma secundario a una neoplasia pancreática primaria no se ha descrito previamente en la literatura.
A medida que las técnicas de diagnóstico siguen evolucionando, se ha identificado un número cada vez mayor de casos, pero el mecanismo exacto que subyace a la formación del biloma espontáneo sigue siendo desconocido. Los mecanismos patogénicos postulados son el espasmo del esfínter de Oddi, el tumor del CBD o la obstrucción del cálculo que provoca un aumento de la presión intraductal, la necrosis del conducto biliar y la rotura del mismo. Debido a la aparición relativamente lenta de la obstrucción ductal que se produce en el contexto de una neoplasia pancreática, esta elevación aguda de la presión biliar es inusual (cf. cálculo de CBD impactado). El tamaño y la localización del biloma están influenciados por la causa de la ruptura, la localización y el tamaño de la fuga biliar, y la tasa de absorción por el peritoneo. La mayoría de los bilomas son secundarios a la CBD y no a la perforación del conducto hepático.
No hay diferencia en la incidencia entre hombres y mujeres, pero la afección se encuentra con más frecuencia en las décadas sexta a séptima de la vida. El predominio de la edad puede reflejar el del factor etiológico subyacente más que el del desarrollo de la complicación. La presentación es inespecífica, con dolor abdominal, normalmente en el cuadrante superior derecho (aunque se han documentado algunos casos de migración de la bilis al espacio subfrénico izquierdo, lo que ha dado lugar a un predominio del dolor en el lado izquierdo). La fiebre puede ir acompañada de ictericia y distensión abdominal. También se han descrito casos extremos que dan lugar a ascitis biliosa. En nuestro caso, no había antecedentes de intervención hepatobiliar reciente (se había realizado una biopsia pancreática 6 meses antes de la presentación, pero no se observó evidencia de biloma en la exploración de intervalo). Había quejas de fiebre, rigores, anorexia e ictericia escleral. Los análisis de sangre pueden mostrar leucocitosis de neutrófilos, elevación de la PCR y pruebas de función hepática obstructivas. Los hemocultivos pueden mostrar bacteriemia por gramnegativos. El biloma puede detectarse en la ecografía, la TC o la resonancia magnética. A pesar de los avances en las modalidades de imagen, el biloma puede ser difícil de diferenciar de una gran metástasis quística, un seroma, un angioma o un linfocele. La ecografía resulta útil en esta situación, y el diagnóstico definitivo se realiza tras una aspiración guiada por la radiología. Una vez obtenido el líquido, el análisis microbiológico es obligatorio para excluir la presencia de una infección coexistente. La CPRE es especialmente útil para diagnosticar una fuga activa; esto también puede permitir la intervención terapéutica. La localización precisa del biloma permite el drenaje percutáneo, lo que evita la necesidad de una intervención quirúrgica. La intervención endoscópica incluye la esfinterotomía con extracción de cálculos, si procede, para reducir la presión biliar. La colocación de una endoprótesis en las lesiones más distales es una opción, ya que reduce el gradiente de presión en el duodeno y facilita el flujo hacia delante de la bilis. Esto también alivia la obstrucción de las lesiones que estrechan el árbol biliar. En nuestro caso, se utilizó este último enfoque para superar la obstrucción causada por el gran tumor pancreático.
El tratamiento quirúrgico sigue siendo controvertido, pero puede ser útil en casos de fuga continua a pesar de la terapia endoscópica. Los objetivos son detener la contaminación abdominal por bilis mediante el drenaje peritoneal, el cierre quirúrgico de las fugas activas y el drenaje con tubo en T.