DISCUSIÓN

Aunque los GrCT se clasificaron inicialmente como mioblastomas, estudios recientes demuestran que son de origen neural.(3,6) Los GrCT rara vez se presentan en las extremidades. En nuestra búsqueda bibliográfica, encontramos un total de 56 publicaciones sobre GrCT de las extremidades superiores e inferiores. La mayoría de estas publicaciones eran informes de casos y sólo seis eran informes de series de casos sobre tres o más pacientes (Tabla III).

Tabla III

Resumen de series de casos sobre tumores de células granulares (TCG) en las extremidades.

Los GrCTs se encuentran comúnmente en pacientes femeninas de entre 20 y 40 años de edad.(6) La presentación habitual es una masa solitaria asintomática y de crecimiento lento.(2) En el presente estudio, los cinco pacientes tenían presentaciones similares, excepto el paciente al que se le diagnosticó un tumor maligno. Los TCG malignos tienen una alta propensión a la metástasis y a la recidiva, con una tasa de mortalidad del 40%.(3) La variante maligna puede sospecharse por su presentación clínica. En el presente estudio, los siguientes factores en el paciente fueron altamente indicativos de la malignidad del tumor: un tumor que era (a) grande (> 5 cm), (b) profundamente asentado en las extremidades inferiores y que (c) mostraba un rápido crecimiento reciente, recurrencia local y metástasis a distancia; y ser (d) un grupo de edad avanzada y (e) de sexo femenino.(3,7) Los lugares habituales de metástasis son los pulmones, los ganglios linfáticos y los huesos.(6) Unos pocos estudios han informado de GrCT malignos en las extremidades, que suelen afectar a los muslos.(5,6)

El diagnóstico de GrCT puede hacerse fácilmente, ya que estos tumores tienen características histológicas distintivas.(2,3) Sin embargo, el origen de las células y su patogénesis siguen siendo objeto de debate. Los TCG fueron denominados inicialmente «mioblastomas de células granulares», ya que se pensaba que los tumores surgían de las células musculares estriadas.(6) Al microscopio, las células tumorales se visualizan como grandes y de forma poligonal o redonda, con núcleos vesiculares y abundante citoplasma granular eosinófilo.(2) Las células suelen estar separadas por finas bandas de tejido conectivo(4) o tejido colágeno esclerótico.(6) Es posible que la piel suprayacente sufra una hiperplasia pseudoepiteliomatosa.(4) Actualmente, la hipótesis de que los tumores son de origen neural está ampliamente aceptada. La mayoría de los GrCT son citoplásmicos y nucleares positivos para la S-100 y la enolasa específica de las neuronas,(6) apoyando esta hipótesis. Los GrCT también son fuertemente positivos para vimentina y CD68.(3,6) Los tumores se encuentran ocasionalmente cerca de los nervios.(4)

Los criterios de Fanburg-Smith son una herramienta útil para diagnosticar los GrCT malignos. Sus seis características de malignidad se muestran en la Tabla II. En el presente estudio, un paciente fue diagnosticado con un TCG maligno. El espécimen tumoral del paciente indicaba la presencia de células fusiformes, núcleos vesiculares con grandes nucleolos, núcleos pleomórficos y una mayor actividad mitótica (> 2 mitosis por 10 hpf). Sin embargo, hay que tener en cuenta que estas características histológicas son subjetivas y pueden depender del patólogo.(5)

Es un reto diferenciar histológicamente los TCG benignos de los TCG malignos. A menudo, el tumor no está bien circunscrito y puede presentarse con una cápsula fina o sin cápsula. Microscópicamente, con frecuencia está mal encapsulado y es groseramente infiltrante(3,5) . Una serie de casos de Thacker et al incluyó un caso en el que un tumor fue tratado como un GrCT benigno, según los hallazgos histológicos, pero el paciente presentó un año después una metástasis pulmonar.(4) Por lo tanto, el diagnóstico de un GrCT maligno requiere la evaluación tanto de los hallazgos clínicos como de los resultados histológicos.

Aunque la extensión de la escisión quirúrgica de los TCG es variable, se recomienda una escisión local amplia, independientemente de la naturaleza benigna o maligna del tumor, para asegurar márgenes negativos. En el caso de los tumores benignos y atípicos, la escisión local amplia es curativa.(1) Las lesiones benignas rara vez reaparecen, a menos que la resección haya sido incompleta.(4) Los tumores que tienen un alto riesgo de malignidad pueden tratarse con radioterapia adyuvante, lo que suele dar lugar a un buen resultado.(5) Thacker et al informaron de un caso de un TCG maligno en el que el paciente recibió radioterapia adyuvante después de la cirugía y estuvo libre de enfermedad durante 17 meses.(4) Por el contrario, Arai et al informaron de un caso de mortalidad por metástasis pulmonar a pesar de la radioterapia y quimioterapia adyuvantes tras la resección quirúrgica(5); el paciente presentaba metástasis en los ganglios linfáticos.(5) Khansur et al informaron de una serie de 40 casos de TCG – 37 eran benignos y tres eran tumores malignos(8); se informó de que la tasa de TCG malignos era del 7,5%, lo que se considera elevado en comparación con otros tumores malignos.(8) En el presente estudio, hubo un caso de malignidad franca entre los cinco casos de TCG (es decir, una tasa del 20%). Como no existen directrices adecuadas sobre el tratamiento de estos tumores, opinamos que lo mejor es realizar una resección local amplia en lugar de una resección marginal o la observación.

En conclusión, aunque los TCG benignos tienen excelentes resultados tras una escisión local amplia, los TCG malignos tienen resultados clínicos y pronósticos pobres. Los TCG malignos pueden diferenciarse de los benignos mediante un examen exhaustivo del paciente durante la presentación clínica y el examen histológico de la muestra extirpada utilizando los criterios de Fanburg-Smith. Creemos que la escisión local amplia es el mejor tratamiento, independientemente de si la lesión es benigna o maligna. El papel de la quimioterapia y la radioterapia adyuvantes es incierto, pero debe considerarse en pacientes con TCG malignos recurrentes o enfermedad metastásica. Todos los pacientes deben ser objeto de seguimiento para detectar recidivas y metástasis a distancia, independientemente de la naturaleza inicial de la enfermedad.