Informe de caso
Una mujer caucásica de 54 años de edad, diestra, se presentó en el servicio de urgencias (ED) quejándose del «peor dolor de cabeza de su vida». La paciente informa que tomó 2 comprimidos de butalbital-acetaminofén-cafeína cada 6 horas durante tres días antes de su presentación actual. En el momento de su presentación, su presión arterial estaba elevada a 178/87 mm Hg, la frecuencia cardíaca era de 76 latidos por minuto, las respiraciones de 18 por minuto, y la temperatura de 98,2 ° Fahrenheit. La paciente describió su cefalea como unilateral, con afectación de la zona periorbital izquierda y del cuero cabelludo occipital izquierdo. La cefalea era aguda y pulsátil. La paciente también refirió cambios sensoriales asociados en el brazo izquierdo e inestabilidad en la marcha. Negó cambios en la visión, fotofobia, fonofobia, náuseas o vómitos, dolor o rigidez de cuello, o exacerbación de su cefalea con cambios de posición.
La paciente fue atendida el día anterior por cefaleas en otro sistema hospitalario donde se le realizó TAC craneal y punción lumbar que no fueron diagnósticos. Su cefalea era aguda y punzante y no se aliviaba con la toma de butalbital-acetaminofén-cafeína 2 comprimidos y tramadol 50 mg. Su presión arterial era de 145/89 mmHg. Durante la evaluación en el servicio de urgencias, se le administraron analgésicos (paracetamol 650 mg, hidromorfona 1 mg, difenhidramina 25 mg y ketorolac 30 mg) que aliviaron temporalmente su dolor y finalmente fue dada de alta a su casa con el diagnóstico de migraña compleja. Se le indicó que continuara con butalbital-acetaminofén-cafeína 50-325-40 mg, uno o dos comprimidos cada seis horas según fuera necesario, metoclopramida 10 mg cada 8 horas y motrin 600 mg cada 6 horas.
La paciente no tenía antecedentes de cefaleas. Tenía antecedentes de hipertensión, para la que tomaba losartán/hidroclorotiazida 100/12,5 mg al día, hiperlipidemia para la que tomaba simvastatina 40 mg y fenofibrato 130 mg al día, ansiedad con duloxetina 60 mg y dolor nervioso en la extremidad inferior derecha para el que tomaba gabapentina 100 mg cada 8 horas. La paciente no tenía antecedentes de convulsiones, accidentes cerebrovasculares ni fibrilación auricular y negaba haber consumido café o alcohol, haber fumado o haber consumido otras drogas.
Su examen físico inicial reveló a una paciente con angustia aguda, secundaria a la fuerte cefalea, pero orientada hacia la persona, el lugar y el tiempo. Tenía un déficit monocular del campo visual izquierdo. Las pupilas eran iguales, redondas y reactivas a la luz y a la acomodación, y los movimientos extraoculares estaban intactos. Tenía una función cerebelosa anormal tanto en la prueba de dedo/nariz como en la prueba de talón/espinilla. Mostraba una marcha anormal e inestable, que necesitaba apoyo. También se observó que tenía cambios sensoriales en la extremidad superior izquierda, y había un deterioro cognitivo de la memoria y la concentración. La paciente también había presenciado una actividad convulsiva focal en el servicio de urgencias que afectaba a la extremidad superior izquierda sin pérdida de conciencia.
En el servicio de urgencias, debido a las fuertes cefaleas persistentes, se ordenó una RMN/ARM cerebral. La ARM cerebral fue negativa (Figura 1), pero la RMN mostró edema en la sustancia blanca subcortical del lóbulo occipital derecho, lóbulo parietal derecho y lóbulo occipital izquierdo, sugestivo de síndrome de encefalopatía posterior reversible (Figuras2(a) y 2(b)).
Imagen 3D: ARM cerebral sin contraste utilizando la técnica de tiempo de vuelo (TOF) que muestra la vasculatura normal.
Imágenes FLAIR axiales del cerebro demostrando señales hiperintensas en el (a) lóbulo parietal posterior derecho y (b) lóbulos occipitales posteriores bilateralmente.
Veinticuatro horas después de ser diagnosticada de PRES, la paciente fue dada de alta a su domicilio con topiramato 50 mg dos veces al día junto con losartán/hidroclorotiazida 100/25 mg diarios y amlodipino 5 mg diarios. Al día siguiente, fue a trabajar y desarrolló un fuerte dolor de cabeza. Describió el dolor como punzante y punzante en las zonas frontales bilaterales y en la parte superior de la cabeza y en la zona temporal izquierda. El dolor empeoraba con cualquier movimiento o esfuerzo y se asociaba con moscas volantes y alucinaciones visuales de «piezas de rompecabezas», «líneas garabateadas» e «imágenes fantasma». También experimentaba hormigueo en los dedos de las manos bilaterales. Volvió a la sala de urgencias donde su presión arterial era elevada, 150/80 mmHg. A pesar del buen control de su presión arterial durante la estancia en el hospital, la paciente tuvo dolores de cabeza persistentes, y cinco días después, su resonancia magnética cerebral de seguimiento mostró que el edema en las regiones subcorticales del lóbulo occipital bilateral ha mejorado pero no se ha resuelto completamente. El edema en el lóbulo parietal derecho subcortical parecía similar al estudio anterior (Figuras 3(a) y 3(b)). La paciente fue dada de alta con amlodipino 5 mg diarios, y su losartán/hidroclorotiazida se aumentó a 100/25 mg.
Las cefaleas de la paciente fueron disminuyendo lentamente durante los dos meses siguientes al diagnóstico inicial. Se aumentó el topiramato a 100 mg dos veces al día, y el amlodipino a 10 mg diarios. Utilizaba hidrocodona-acetaminofén cuando lo necesitaba para los dolores de cabeza. Su presión arterial se controló finalmente con atenolol 50 mg diarios. Debido a los persistentes dolores de cabeza que interferían con sus actividades diarias, se le aumentó el topiramato a 150 mg, 2 veces al día, 8 meses después de su diagnóstico inicial. Con esta dosis, sus dolores de cabeza estaban mejor controlados, pero seguían siendo recurrentes. 10 meses después de su diagnóstico inicial, debido a las cefaleas persistentes, a pesar de tomar topiramato 150 mg dos veces al día, la paciente se sometió a una nueva punción lumbar que presentaba presiones de apertura y cierre de 15 cm/H2O y proteínas todavía elevadas a 65 (normal 11-55). Una repetición de la RMN mostró la resolución de intervalos de las áreas de anormalidad de señal previamente descritas que afectaban a los lóbulos occipitales y ninguna evidencia de una señal parenquimatosa anormal (Figuras 4(a) y 4(b)).
Imágenes FLAIR axiales del cerebro que demuestran la resolución completa de las señales hiperintensas previamente observadas en el (a) lóbulo parietal posterior derecho y (b) lóbulos occipitales posteriores bilateralmente.
La paciente desarrolló una depresión clínica y fue remitida para una evaluación psiquiátrica. Finalmente, se le empezó a administrar modafinilo 100 mg diarios y sertralina 50 mg diarios, junto con duloxetina 60 mg y topiramato 150 mg dos veces al día. Esta combinación ayudó a controlar su depresión durante un tiempo. Dos años después, sus dolores de cabeza siguen presentes, pero son leves al principio. Sigue utilizando hidrocodona-acetaminofeno 7,5/325 mg según sea necesario. La paciente sentía que era incapaz de hacer su trabajo. Declaró que a veces era incapaz de completar las tareas como antes. Por lo tanto, la paciente no pudo volver al trabajo debido a los fuertes dolores de cabeza intermitentes. Aunque fue diagnosticada y tratada con relativa rapidez, la paciente no pudo recuperarse completamente. Debido a su incapacidad para trabajar y al dolor constante, la paciente sigue luchando contra la depresión.