Wprowadzenie

Młodzieżowe idiopatyczne zapalenie stawów (JIA) obejmuje wszystkie zapalenia stawów nieznanego pochodzenia u osób w wieku poniżej 16 lat, które trwają dłużej niż 6 tygodni.1 We wszystkich podkategoriach JIA leczenie miejscowe za pomocą wewnątrzstawowej infiltracji kortykoidów (IAC) jest częścią normalnego postępowania terapeutycznego.2 Oligoarticular JIA jest typem, który dotyczy 4 lub mniej stawów w ciągu pierwszych 6 miesięcy rozwoju choroby i może być czasami leczony wyłącznie za pomocą IAC.2 Chociaż IAC jest bardzo często wykonywana w leczeniu JIA, opinie na temat stosowania znieczulenia ogólnego lub miejscowego, techniki infiltracji, ultrasonograficznego prowadzenia zabiegu lub kortykoidu, który powinien być stosowany, są bardzo zróżnicowane.3,4 Różny wiek pacjentów i różne lokalizacje sprawiają, że ujednolicenie procedury IAC u dzieci byłoby skomplikowane. Niniejszy narracyjny przegląd piśmiennictwa podsumowuje różne aspekty procedur IAC w leczeniu JIA.

Technika infiltracji

Chociaż technika infiltracji nie została całkowicie ustalona, obowiązują ją te same zalecenia, które mają zastosowanie u dorosłych, a ich podsumowanie przedstawiono w tabeli 1. W piśmiennictwie można znaleźć wiele badań jednoośrodkowych opisujących doświadczenia w wykonywaniu IAC,5-9 chociaż nie ma żadnych przewodników ani zaleceń dotyczących sposobu postępowania. IAC jest sytuacją, w której dzieci odczuwają stres i zdenerwowanie, dlatego korzystne jest stworzenie spokojnej atmosfery przed wykonaniem zabiegu.3 IAC powinna być wykonana z zachowaniem najwyższej jałowości i w jak najkrótszym czasie. Ważne jest, aby używać sterylnych rękawiczek i oczyścić miejsce wkłucia miejscowo stosowanym środkiem antyseptycznym. Zaleca się, aby przed infiltracją kortykoidu odciągnąć ze stawu jak najwięcej płynu. Igłę należy czyścić w surowicy fizjologicznej, aby zapobiec zanikowi tkanki podskórnej.10 Podobnie jak w przypadku dorosłych, zaleca się również odpoczynek nieopatrzonego stawu przez okres od 24 do 48 godzin, aby zapobiec zapaleniu stawów wtórnemu do wprowadzonego kortykoidu, chociaż zdarza się to bardzo rzadko.10

Znieczulenie

Zaleca się stosowanie znieczulenia miejscowego we wszystkich procedurach IAC11, z lidokainą w maści (Emla®) lub podskórnie, chloroetyl w aerozolu lub jonoforeza z lidokainą, w zależności od tego, co jest dostępne. Istnieje więcej dowodów przemawiających za stosowaniem środków znieczulenia miejscowego lub świadomej sedacji niż w przypadku innych aspektów IAC.11-16 Uziel i wsp. porównali skuteczność wcześniejszego zastosowania preparatu Emla® w zmniejszaniu bólu zgłaszanego przez dzieci z JIA podczas IAC stawu kolanowego.12 To randomizowane badanie kliniczne przeprowadzone metodą podwójnie ślepej próby nie wykazało istotnych różnic pomiędzy pacjentami, u których zastosowano preparat Emla® , a tymi, u których go nie zastosowano, mimo że preparat Emla® jest bardzo szeroko stosowany jako środek znieczulenia miejscowego.11 Zaleca się jego stosowanie 60 min przed zabiegiem z użyciem opatrunku okluzyjnego, co powoduje znieczulenie w górnych 3-5 mm skóry.11 Niemniej jednak w praktyce klinicznej czasami trudno jest przestrzegać minimalnego czasu, w którym należy stosować maść Emla®. Jonoforeza lidokainy powoduje znieczulenie nieco ponad 8 mm skóry po 20-minutowej aplikacji10. Technika ta nie jest jednak dostępna w większości szpitali. Prawdopodobnie ograniczenie działania preparatu Emla® do powierzchownego poziomu skóry jest przyczyną braku różnic w odczuwaniu bólu podczas IAC stwierdzonego przez Uziela i wsp. w ich badaniu klinicznym.12

Stosowanie środków znieczulenia miejscowego jest powszechnie akceptowane w reumatologii dziecięcej,13 a połączenie miejscowego środka znieczulającego z podskórną lidokainą może być korzystne u niektórych chorych.14 Weiss i wsp. przeprowadzili badanie obserwacyjne, w którym porównywali zastosowanie środka miejscowo znieczulającego (Emla® lub jonoforeza lidokainowa) z podskórną lidokainą.14 Porównywali ból w 3 momentach zabiegu: przed zastosowaniem środka miejscowo znieczulającego, po jego zastosowaniu i tuż przed infiltracją, a na koniec po wykonaniu IAC. Nie stwierdzili oni różnic w zgłaszanym bólu między chorymi, którzy otrzymali podskórnie lidokainę oraz znieczulenie miejscowe, a tymi, którzy otrzymali tylko znieczulenie miejscowe. Wyjątek stanowił ból po IAC u dziewcząt, który był mniejszy, gdy łączono metody znieczulenia miejscowego.14

W odniesieniu do znieczulenia ogólnego lub świadomej sedacji, chociaż niektórzy autorzy proponują, aby było ono obowiązkowe we wszystkich procedurach,15 jest ono szerzej akceptowane w szczególnych sytuacjach.13 Sytuacje, w których zaleca się zastosowanie jakiegoś rodzaju sedacji świadomej (podtlenek azotu, propofol, midazolam lub fentanil11), to: chorzy poniżej 6 r.ż., gdy zachodzi potrzeba naciekania 3 lub więcej stawów, a także w skomplikowanych lub małych lokalizacjach (np. staw krzyżowo-biodrowy lub podmostkowy).13 Z drugiej strony, gdy zapytano rodziców i dzieci o preferencje w stosowaniu sedacji, ich opinie znacznie się różniły.16 Podczas gdy młodsze dzieci preferowały sedację, rodzice woleli uniknąć związanego z nią ryzyka. Niemniej jednak, gdy dzieci są starsze lub dłużej chorują, większy odsetek z nich woli unikać sedacji.16

Prowadzenie ultrasonograficzne

Skanowanie ultrasonograficzne jest idealną techniką obrazowania do oceny populacji pediatrycznej i umożliwia prowadzenie igły podczas IAC.7-9 Udowodniono, że prowadzenie ultrasonograficzne w IAC jest bardziej precyzyjne i skuteczne u dorosłych.17 Jednak w populacji pediatrycznej nie ma wystarczających dowodów naukowych, aby zalecać stosowanie prowadzenia ultrasonograficznego we wszystkich procedurach IAC.7-9,18-22 Istnieje wiele opisów jej stosowania w różnych szpitalach, ale nie porównują one skuteczności zabiegów wykonywanych z zastosowaniem ultrasonografii lub bez niej.20-22 W małych lub skomplikowanych stawach, takich jak biodrowy, ze względu na ich głębokość i bliskość pęczka naczyniowo-nerwowego, zaleca się, aby ultrasonografię prowadził ekspert.18 Wyjątek od tego zalecenia dotyczy poziomu stawu skroniowo-żuchwowego (TMJ).19 Resnick i wsp. porównali poprawę w zakresie kontroli bólu i otwierania ust u pacjentów, u których wykonano IAC stawu skroniowo-żuchwowego z kontrolą ultrasonograficzną i bez niej. Stwierdzili, że jedyną różnicą między obiema grupami był czas trwania zabiegu, który w grupie z prowadzeniem ultrasonograficznym trwał o 49 min dłużej.19

Wskazania

Wszystkich pacjentów z JIA można leczyć za pomocą IAC lub okołostawowej AC jako procedury pojedynczej lub uzupełniającej.2 Postać oligo-stawowa może uzyskać remisję po jednej lub kilku infiltracjach. Niedawny przegląd systematyczny wykazał, że IAC mają korzystne działanie.20

Stosowanie leczenia systemowego metotreksatem w oligo-stawowej JIA jest kontrowersyjne i nie jest rozpoczynane rutynowo, zwłaszcza u chorych z zapaleniem pojedynczych stawów.23 Ostatnio w otwartym, podłużnym i wieloośrodkowym badaniu Ravelli i wsp. wykazano, że dodanie metotreksatu do leczenia chorych na oligo-stawową JIA po IAC 2 lub więcej stawów może nieznacznie zwiększyć efekt nacieków.24 Niemniej jednak pytanie, czy dzieci z oligo-articular JIA odnoszą korzyści z rozpoczęcia leczenia metotreksatem, nie doczekało się jeszcze odpowiedzi.24

Dysmetria jest jednym z najczęstszych powikłań, jakie możemy spotkać u pacjentów z JIA, zwłaszcza z postacią oligo-articularną i asymetrycznym zapaleniem błony maziowej. Nadkrwistość, która powstaje w wyniku zapalenia prowadzi do większego wzrostu chorej kończyny, a to z kolei powoduje problem biomechaniczny, który może być przyczyną powikłań w wieku dorosłym. IAC zapobiega lub zmniejsza nasilenie rozbieżności stawów.25 Klasyczne badanie z 1999 roku, w którym porównano pacjentów z JIA monitorowanych w szpitalu, w którym wykonywano IAC w ramach leczenia zapalenia błony maziowej stawu kolanowego, z pacjentami w innym szpitalu, w którym nie stosowano IAC, wykazało, że rozbieżność stawów była istotnie większa w drugiej grupie pacjentów.25

Infiltracja wielu stawów

Chociaż nie ma ograniczenia co do liczby stawów, które mogą wymagać infiltracji, efekt ogólnoustrojowy jest nieunikniony w przypadku infiltracji wielu stawów.10 Skuteczność infiltracji wielu stawów (3 lub więcej stawów na zabieg) oceniano w opisowych badaniach jednoośrodkowych.26,27 W 2013 roku Papadopoulou i wsp. opublikowali retrospektywne badanie obserwacyjne, w którym remisję stawów po wielokrotnych IAC obserwowano u jednej trzeciej włączonych do badania chorych, przy średnim czasie obserwacji wynoszącym 11 miesięcy, w przeciwieństwie do dwóch trzecich chorych, u których po IAC w średnim czasie wynoszącym 6 miesięcy wystąpił nowy nawrót choroby w stawie.27 Wyniki te nie są zbyt korzystne w odniesieniu do rutynowego wykonywania wielokrotnych IAC.27 Z drugiej strony nie porównywano skuteczności wielokrotnych infiltracji ze stosowaniem krótkich cykli systemowych kortykoidów i można by zadać pytanie, czy obie strategie mają podobny poziom skuteczności, co pozwala uniknąć inwazyjnej procedury, jaką są wielokrotne infiltracje.

Te wielokrotne procedury wymagają znieczulenia ogólnego lub przynajmniej świadomej sedacji i wymagają dłuższego czasu trwania sesji, dlatego nie są zalecane jako rutynowa praktyka. W opinii autorów maksymalna zalecana liczba IAC na sesję to 3 stawy.

Stawy skroniowo-żuchwowe

Stawy skroniowo-żuchwowe są często dotknięte JIA i muszą być badane u wszystkich pacjentów, niezależnie od podkategorii. IAC stawu skroniowo-żuchwowego jest stosunkowo częstym zabiegiem poprawiającym odczuwanie bólu i otwieranie ust.19,28-30 Poprawa jest większa u tych chorych, u których zapalenie stawów trwa krócej.29 U chorych ze zmianami morfologicznymi i dłuższym czasem trwania choroby poprawa czynnościowa prawie nie występuje, a zmniejszenie bólu jest przejściowe.30 Najczęstszym działaniem niepożądanym IAC w tej lokalizacji jest zanik tkanki podskórnej, ponieważ jest to staw powierzchowny. Jest ona zalecana jako leczenie uzupełniające i, jak zaznaczono powyżej, choć prowadzenie ultrasonograficzne nie zwiększa jej skuteczności, to jednak oznacza konieczność dłuższego czasu trwania zabiegu.19

Rodzaj kortykoidu

Rodzaj podawanego kortykoidu zależy od wielkości stawu: Tabela 2 przedstawia zalecaną dawkę i kortykoid dla każdego stawu. To właśnie w tej dziedzinie dowody naukowe są najbardziej wiarygodne, a zalecenia są najszerzej akceptowane. IAC ma dłużej utrzymującą się skuteczność, gdy stosuje się heksacetonid triamcynolonu, a nie bardziej rozpuszczalne kortykoidy, takie jak betametazon.31 Ten pierwszy ulega również mniejszej dyfuzji ogólnoustrojowej i powoduje mniejsze zmiany stężenia kortyzolu i glukozy.32 W odniesieniu do triamcynolonu wykazano, że heksacetonid jest silniejszy niż acetonid w badaniach podłużnych i retrospektywnych.32-35 Z drugiej strony, mimo że udowodniono, iż heksacetonid ma dwukrotnie silniejsze działanie przeciwzapalne niż acetonid, zastosowanie podwójnej dawki acetonidu triamcynolonu nie daje większych korzyści niż zwykła dawka heksacetonidu triamcynolonu.33 Do badania Zulian i wsp. włączono chorych z JIA i symetrycznym zapaleniem błony maziowej (większość w kolanach); jeden staw poddano infiltracji standardową dawką heksacetonidu, a w drugim wykonano infiltrację podwójną dawką acetonidu. Większy odsetek stawów, do których podawano heksacetonid, ulegał remisji i trwała ona dłużej.33 Działania niepożądane, głównie zanik podskórny i hipopigmentacja, są częstsze w przypadku kortykoidów depot, dlatego nie są one zalecane do małych lub powierzchownych stawów, gdzie bardziej odpowiednie jest stosowanie kortykoidów rozpuszczalnych (betametazon lub metyloprednizolon).

Wnioski

IAC są bardzo częstymi procedurami w leczeniu JIA, szczególnie w podkategorii oligo-stawowej, razem z leczeniem systemowym lub samodzielnie. Zaleca się stosowanie znieczulenia miejscowego przed lub w trakcie zabiegu, a w szczególnych sytuacjach można rozważyć zastosowanie świadomej sedacji. Chociaż nie zaleca się rutynowego stosowania ultrasonografii, może być ona przydatna w rękach ekspertów w celu zapobiegania powikłaniom zabiegu. Ogólnie rzecz biorąc, duże stawy odnoszą większe korzyści z podawania heksacetonidu triamcynolonu, podczas gdy bardziej rozpuszczalne kortykoidy (betametazon lub metyloprednizolon) są preferowane w przypadku małych lub powierzchownych stawów.

Konflikt interesów

Autorzy nie mają konfliktu interesów do zgłoszenia.

.