Abstract

Anemia i niedobór żelaza (ID) mogą pogorszyć jakość życia i rozwój społeczno-ekonomiczny. Oceniliśmy częstość występowania niedokrwistości i ID w dorosłej populacji portugalskiej w rzeczywistych kontekstach życia według płci, wieku i stanu ciąży. Przeprowadziliśmy przekrojowe badanie przesiewowe u dorosłych osób w kontynentalnej Portugalii od 2013 do 2017 roku. Uczestnicy wypełnili ankietę dotyczącą danych demograficznych i oznak lub objawów zgodnych z niedokrwistością, a ID oraz stężenia hemoglobiny i ferrytyny zostały określone za pomocą testów w punkcie opieki. Oszacowaliśmy i porównaliśmy współczynniki rozpowszechnienia (PR) niedokrwistości i ID za pomocą regresji Poissona z odporną wariancją i testem chi kwadrat Walda. Zebraliśmy dane od 11 030 osób (26% mężczyzn, 64% nieciężarnych kobiet i 10% kobiet w ciąży). Stwierdzono niedokrwistość u 51,8% (95% CI 50,1-53,4%) nieciężarnych kobiet w wieku płodnym, 46,6% (95% CI 44,7-48,6%) nieciężarnych kobiet >51 lat, 38,2% (95% CI 35,4-41,1%) kobiet w ciąży i 33,3% (95% CI 31,6-35,1%) mężczyzn. Częstość występowania ID wynosiła 72,9% (95% CI 71,4-74,4%) u nieciężarnych kobiet w wieku płodnym, 50,5% (95% CI 48,5-52,4%) u nieciężarnych kobiet >51 lat, 94,8% (95% CI 93,3-96,0%) u kobiet w ciąży i 28,9% (95% CI 27,3-30,6%) u mężczyzn. Stwierdzono istotny związek pomiędzy występowaniem niedokrwistości lub ID u kobiet niebędących w ciąży (odpowiednio PR: 1,50, 95% CI 1,42-1,59 lub PR: 2,21, 95% CI 2,09-2,35), manifestacją oznak lub objawów (PR: 1,19, 95% CI 1.53-1,23 lub PR: 1,22, 95% CI 1,18-1,26), kobiet w ciąży (PR: 0,74, 95% CI 0,68-0,80 lub PR: 1,30, 95% CI 1,27-1,33) i kobiet niebędących w ciąży ≤51 lat (PR: 1,11, 95% CI 1,06-1,17 lub PR: 1,42, 95% CI 1,36-1,48). Podsumowując, niedokrwistość i ID stanowią umiarkowany lub poważny problem zdrowia publicznego, szczególnie wśród kobiet w wieku płodnym i w 3 trymestrze ciąży, podkreślając potrzebę zwiększenia świadomości społeczeństwa i pracowników służby zdrowia na temat tych problemów oraz ich zapobiegania, diagnozowania i leczenia.

1. Wprowadzenie

Anemia, definiowana jako obniżone stężenie hemoglobiny, jest poważnym globalnym problemem zdrowia publicznego, dotykającym około jednej czwartej światowej populacji. W Europie Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) oszacowała częstość występowania niedokrwistości na około 23% dla dzieci ≤5 lat, 23% dla kobiet nieciężarnych w wieku płodnym i 26% dla kobiet w ciąży w 2011 roku . W Portugalii w ostatnich badaniach oszacowano częstość występowania niedokrwistości na 20% w populacji ogólnej Portugalii, szczególnie wśród kobiet (21%), kobiet w ciąży (54%) i osób dorosłych w wieku ≥65 lat (21%) .

Anemia może wynikać z kilku przyczyn, takich jak niedobory mikroelementów (żelaza, folianów i witaminy B12), zaburzenia genetyczne lub inne warunki, które mogą indukować utratę żelaza lub zmniejszone wchłanianie żelaza (ostre lub przewlekłe zakażenie, zapalne choroby jelit, przewlekła niewydolność serca, przewlekła choroba nerek, nowotwory i choroby autoimmunologiczne) . Niedobór żelaza (ID) jest głównym czynnikiem przyczyniającym się do niedokrwistości w krajach rozwiniętych, zwykle spowodowane przez niewystarczające spożycie żelaza w diecie lub przez warunki powodujące krwotok lub zmniejszenie wchłaniania żelaza . Około 50% przypadków niedokrwistości może być wyjaśnione przez ID. Jednak odsetek ten może się różnić w różnych warunkach lokalnych i grupach ludności . ID jest bardziej prawdopodobne, aby wystąpić, gdy zapotrzebowanie na żelazo jest zwiększone, takie jak w okresach szybkiego wzrostu i zwiększonej erytropoezy (dzieci i młodzież), dodatkowe wymagania (ciąża), lub z powodu krwawienia miesiączkowego i niewystarczającego spożycia żelaza w diecie (kobiety w wieku płodnym) . Natomiast populacja osób starszych jest szczególnie podatna na niedokrwistość chorób przewlekłych, która zazwyczaj nie ma znanej przyczyny. Niedokrwistość choroby przewlekłej jest powszechnie związane z kilkoma chorobami dominującymi w populacji osób starszych, takich jak przewlekłe infekcje, choroby zapalne (niewydolność serca, przewlekła choroba nerek, i choroby immunologiczne), i nowotwory . Wspólne przyczyny ID w populacji osób starszych obejmują zaburzenia i / lub ostry lub przewlekły krwotok przez przewód pokarmowy .

Anemia i ID może mieć negatywne skutki zdrowotne pogarszające jakość życia i rozwoju społeczno-ekonomicznego . U dzieci, niedokrwistość ID negatywnie wpływa na rozwój motoryczny i poznawczy, a u dorosłych wiąże się ze zmęczeniem, zmniejszoną wydolnością fizyczną i niższą produktywnością. Podczas ciąży, niedokrwistość związana jest z niską masą urodzeniową, przedwczesnym porodem i zwiększonym ryzykiem śmiertelności okołoporodowej. W populacji osób starszych, niedokrwistość jest związana z kruchością, zmniejszeniem funkcji poznawczych i globalnym wzrostem zachorowalności i śmiertelności. ID, sama w sobie, może mieć szkodliwe skutki, ponieważ stosowanie suplementacji żelaza w celu skorygowania ID bez niedokrwistości wiązało się z korzystnymi skutkami u kobiet w wieku płodnym lub ciąży .

Wysokie rozpowszechnienie i negatywny wpływ niedokrwistości i ID w grupach populacji wysokiego ryzyka sprawiają, że warunki te problemy zdrowia publicznego, które muszą być brane pod uwagę . Jednakże, znaczenie i najlepsze strategie badań przesiewowych i leczenia ID lub niedokrwistości ID w różnych populacjach są nadal niejasne . Z jednej strony, ID jest powszechnym problemem w praktyce klinicznej, a kilka wytycznych dotyczących diagnozowania i leczenia niedokrwistości lub ID istnieją i różnią się między różnymi specjalnościami medycznymi i populacjami . Z drugiej strony, aby zwiększyć profilaktykę lub leczenie niedokrwistości i ID, potrzebne są dodatkowe badania w celu scharakteryzowania lokalnej etiologii, częstości występowania i najbardziej dotkniętych grup ludności . Wreszcie, dane epidemiologiczne dotyczące niedokrwistości i ID są nieliczne. Dlatego naszym celem było oszacowanie częstości występowania niedokrwistości i ID w różnych grupach dorosłej populacji portugalskiej stratyfikowanej według wieku, płci, a w przypadku kobiet, według stanu ciąży. Badanie to zostało przeprowadzone w rzeczywistych warunkach, w których uczestnicy zostali poproszeni o wypełnienie ankiety, a także testów przesiewowych w kierunku niedokrwistości i ID. Ponadto naszym celem było zwiększenie świadomości wśród społeczeństwa, pracowników służby zdrowia i decydentów na temat zakresu problemu niedokrwistości i ID w Portugalii oraz możliwych przyszłych interwencji.

2. Materiały i metody

2.1. Projekt badania

To przekrojowe badanie przesiewowe było promowane przez Anemia Working Group Portugal-Associação Portuguesa para o Estudo da Anemia – w celu oceny częstości występowania niedokrwistości i ID w różnych grupach demograficznych dorosłej populacji portugalskiej. Badania przesiewowe przeprowadzono z wykorzystaniem próby losowej w rzeczywistych kontekstach, takich jak miejsca publiczne i podmioty prywatne odwiedzane przez ogół populacji. Badania przesiewowe przeprowadzono w kilku lokalizacjach geograficznych w kontynentalnej części Portugalii od stycznia 2013 r. do grudnia 2017 r. Badanie przeprowadzono poprzez zastosowanie ankiety, a także anemii i przesiewowych badań krwi ID u uczestników, w których stężenia hemoglobiny i ferrytyny zostały oznaczone za pomocą testów point-of-care.

Badanie uzyskało zgodę portugalskiego Narodowego Komitetu Ochrony Danych (CNPD, Lizbona, Portugalia). Wszyscy uczestnicy dobrowolnie wzięli udział w tym badaniu i wyrazili ustną zgodę po wyjaśnieniu zakresu badań przesiewowych.

2.2. Uczestnicy i procedury

Do badania włączono wszystkie dorosłe osoby (w wieku ≥18 lat), które po otrzymaniu zaproszenia do udziału w badaniu przesiewowym w kilku miejscach publicznych, takich jak publiczne lub prywatne instytucje opieki zdrowotnej, apteki, centra handlowe, firmy oraz kongresy medyczne i dotyczące opieki zdrowotnej, wykazały dyspozycyjność i zainteresowanie udziałem.

Uczestników poproszono o udzielenie odpowiedzi na pytania zawarte w ankiecie dotyczącej niedokrwistości i tożsamości. Ankieta zawierała pytania dotyczące cech demograficznych i obecności lub braku oznak lub objawów zgodnych z obecnością niedokrwistości lub ID. Ostatnie zostały zebrane za pomocą trzech kategorii: (1) zmęczenie w codziennych czynnościach; (2) łatwe krwawienie, bóle i zawroty głowy; i (3) widoczna utrata krwi. Jeśli uczestnicy odpowiedzieli pozytywnie na co najmniej jedno pytanie z tych kategorii, uznawano, że mają oznakę lub objaw zgodny z obecnością niedokrwistości lub ID (patrz Rycina S1 w Materiałach uzupełniających do analizy formularza ankiety).

Stężenia hemoglobiny i ferrytyny oznaczono za pomocą urządzeń testowych typu point-of-care z wykorzystaniem nakłucia kapilarnego wykonanego przez zespół badawczy. Zespół ten składał się z osób przeszkolonych w zakresie metodyki badania i wykonywania testów point-of-care metodą nakłucia kapilarnego, głównie pracowników służby zdrowia (pielęgniarek i laborantów). Stężenia hemoglobiny i ferrytyny oznaczono przy użyciu odpowiednio Cera-Chek Hb Plus (Ceragem Medisys, Chungnam, Korea Południowa) i Vedalab Easy Reader (Vedalab, Alençon, Francja).

2.3. Definition of Anemia and Iron Deficiency

Anemię zdefiniowano jako stężenie hemoglobiny <12,0 g/dL dla kobiet niebędących w ciąży, <13,0 g/dL dla mężczyzn, <11,0 g/dL dla kobiet w ciąży w 1. lub 3. trymestrze oraz <10.5 g/dL dla kobiet w ciąży w 2. trymestrze, zgodnie z wytycznymi WHO i portugalskiej Dyrekcji Generalnej ds. Zdrowia (DGS, Lizbona, Portugalia).

ID sklasyfikowano zgodnie ze stężeniem ferrytyny, które jest dodatnio skorelowane z wielkością całkowitych zapasów żelaza w organizmie przy braku stanu zapalnego. Kilka odcinków ferrytyny zostało zaproponowanych w literaturze dla diagnozy ID w populacji ogólnej, i nie ma kryteriów konsensusu . Stężenia ferrytyny <15 ng/mL wskazują na wyczerpanie zapasów żelaza u obu płci. W obecności czynników, które wpływają na poziom ferrytyny, takich jak wiek, zapalenie, zakażenie lub ciąża, stężenia ferrytyny <30 ng/mL są również wskazujące na wyczerpanie zapasów żelaza . DGS wskazuje stężenia ferrytyny w surowicy od 30 do 340 ng/mL jako normalne zakresy referencyjne w ogólnej populacji dorosłych i zaleca, aby kobiety w ciąży rozpoczęły doustną terapię żelazem, jeśli ich stężenie ferrytyny w surowicy wynosi <70 ng/mL . Dlatego w tym badaniu ID zdefiniowano jako stężenie ferrytyny <30 ng/mL u mężczyzn i kobiet nieciężarnych oraz <70 ng/mL u kobiet w ciąży, niezależnie od trymestru ciąży .

2.4. Analiza statystyczna

Próba losowa ogólnej populacji dorosłych została przeprowadzona w kilku miejscach publicznych i prywatnych przez pięć kolejnych lat w kontynentalnej Portugalii. Nie przeprowadzono obliczeń wielkości próby. Uczestnicy zostali wykluczeni z analizy, jeśli mieli brakujące dane dotyczące którejkolwiek z następujących zmiennych: wiek, płeć, stężenie hemoglobiny, stężenie ferrytyny lub trymestr ciąży.

Dane z populacji próbnej zostały stratyfikowane według płci, wieku i obecności lub braku oznak lub objawów niedokrwistości lub ID, aby oszacować i porównać częstość występowania niedokrwistości lub ID między grupami. Kobiety uczestniczące w badaniu podzielono na kobiety niebędące w ciąży (wiek ≥18 lat) i kobiety ciężarne w 1, 2 lub 3 trymestrze ciąży. Kobiety nieciężarne w wieku płodnym (18-44 lata) i ciężarne dopasowywano według następujących grup wiekowych: 18-26, 27-35 i 36-44 lata. Aby ocenić związek menopauzy z częstością występowania niedokrwistości lub ID, kobiety niebędące w ciąży podzielono dodatkowo na grupy wiekowe ≤51 lat i >51 lat. Ponieważ zakres badań przesiewowych nie obejmował zgłoszenia klinicznego rozpoznania menopauzy (tj. 12 kolejnych miesięcy amenorrhea bez żadnej innej oczywistej przyczyny patologicznej lub fizjologicznej), a ponieważ menopauza jest wydarzeniem, które występuje w medianie wieku 51 lat, użyliśmy tego odcięcia do stratyfikacji kobiet na przed i po menopauzie.

Normalność danych oceniono za pomocą testu Kołmogorowa-Smirnowa. Zmienne ciągłe przedstawiono jako średnią (odchylenie standardowe), medianę (minimum-maksimum) lub medianę (1. kwartyl-3. kwartyl), w zależności od przypadku. Zmienne kategoryczne zostały wyrażone jako liczba i odsetek. Każda szacunkowa częstość występowania niedokrwistości lub ID została wyrażona jako odsetek z odpowiednim 95% przedziałem ufności Cloppera-Pearsona (CI). Aby ocenić związek między niedokrwistością lub ID a różnymi grupami populacji lub obecnością oznak lub objawów niedokrwistości lub ID, surowe współczynniki chorobowości (PR) z odpowiadającymi im 95% CI zostały oszacowane za pomocą regresji Poissona z odporną wariancją. Porównania parami każdego PR w stosunku do grupy referencyjnej przeprowadzono za pomocą testu chi kwadrat Walda.

Statystyczną istotność odnotowano dla wartości p <0,05. Wszystkie analizy danych przeprowadzono przy użyciu programu SPSS for Windows, wersja 25.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

3. Wyniki

3.1. Charakterystyka próby

W okresie badania, między 2013 a 2017 rokiem, zebraliśmy dane od 11 384 uczestników, które wynikały ze 135 zdarzeń niedokrwistości i badań przesiewowych ID. Wykluczyliśmy 354 przypadki z początkowej próby przesiewowej, odpowiadające uczestnikom w wieku <18 lat (n = 86) lub zapisom uczestników, które przedstawiały brakujące dane (n = 268).

Włączyliśmy 11 030 dorosłych uczestników w wieku od 18 do 99 lat, 25,8% (n = 2845) mężczyzn, 64,0% (n = 7060) nieciężarnych kobiet i 10,2% (n = 1125) kobiet w ciąży. Ich średni wiek wynosił odpowiednio 40,90 (16,86), 45,94 (16,02) i 30,89 (4,84). W tabeli 1 przedstawiono zbiorcze statystyki dotyczące charakterystyki demograficznej oraz stężenia hemoglobiny i ferrytyny uczestników badania.

Grupa Uczestnicy, N = 11,030 n Wiek, średnia (SD) (lata) Hb, średnia (SD) (g/dL) Ferrytyna, mediana (Q1-Q3) (ng/mL) Mężczyźni 2845 40.90 (16.86) 13.62 (1.65) 50.82 (26.60-86.80) Kobiety nieciężarne Razem 7060 45,94 (16.02) 12.01 (1.54) 21.28 (9.00-40.46) ≤51 lat 4525 36.02 (9.04) 11.94 (1.53) 17,78 (9,00-33,46) >51 lat 2535 63,66 (8,91) 12,14 (1,55) 29,96 (14,28-56.00) Kobiety w ciąży Razem 1125 30,89 (4.84) 11.15 (1.41) 17.38 (9.00-30.94) I trymestr 41 30.44 (5.26) 11.74 (1.40) 29.60 (9.00-45.49) II trymestr 633 30.67 (4.75) 11.16 (1.39) 20.44 (9.00-36.12) III trymestr 451 31.24 (4.90) 11.09 (1.44) 10,80 (9,00-23,94) 18-26 lat 203 23,90 (2.08) 11,23 (1,51) 16,80 (9,00-29,12) 27-35 lat 723 30.87 (2,51) 11,13 (1,40) 17,78 (9,00-31,78) 36-44 lata 199 38,07 (1,89) 11,14 (1,36) 16,94 (9,00-30.94) Kobiety nieciężarne w wieku płodnyma Ogółem 3500 32.54 (7.14) 11.96 (1.52) 16.94 (9.00-32.20) 18-26 lat 870 23.24 (2.37) 11.95 (1.53) 14.10 (9.00-27.44) 27-35 lat 1285 30.91 (2,61) 12,01 (1,47) 17,78 (9,00-32,62) 36-44 lata 1345 40,13 (2,53) 11,92 (1,56) 17,78 (9,00-35.28)

Hb, hemoglobina; N, całkowita liczba uczestników; n, liczba uczestników na grupę; Q1, pierwszy kwartyl; Q3, trzeci kwartyl; SD, odchylenie standardowe. aPodgrupy kobiet nieciężarnych dopasowane do tych samych grup wiekowych kobiet ciężarnych.

Tabela 1

Podsumowanie charakterystyki demograficznej oraz stężeń hemoglobiny i ferrytyny uczestników badania.

3.2. Prevalence of Anemia and Iron Deficiency

3.2.1. Instytucje zdrowia kontra inne lokalizacje publiczne

Częstość występowania i współczynniki chorobowości niedokrwistości i ID według rodzaju lokalizacji uczestnika przedstawiono w Tabeli uzupełniającej S2 (Materiały uzupełniające). Oszacowaliśmy częstość występowania niedokrwistości na 56,7% (95% CI 55,2-58,1%) u uczestników z instytucji zdrowotnych i 35,6% (95% CI 34,5-36,8%) u uczestników z innych lokalizacji publicznych. Ponadto stwierdzono istotny związek pomiędzy występowaniem niedokrwistości a rodzajem instytucji, do której uczęszczał uczestnik badania. W porównaniu z uczestnikami z innych miejsc publicznych, uczestnicy z instytucji ochrony zdrowia byli związani z PR niedokrwistości wynoszącym 1,59 (95% CI 1,50-1,68, ).

W odniesieniu do ID, oszacowaliśmy częstość występowania 59,6% (95% CI 58,2-61,0%) u uczestników z instytucji ochrony zdrowia i 57,0% (95% CI 55,8-58,3%) u uczestników z innych miejsc publicznych. Nie stwierdzono istotnego związku między częstością występowania ID a rodzajem instytucji, do której uczęszczał uczestnik.

3.2.2. Men versus Nonpregnant Women

Powszechność niedokrwistości i ID według płci przedstawiono na rycinie 1. Oszacowaliśmy częstość występowania niedokrwistości na 33,3% (95% CI 31,6-35,1%) u mężczyzn i 50,0% (95% CI 48,9-51,2%) u nieciężarnych kobiet. Stwierdzono również istotny związek pomiędzy występowaniem niedokrwistości a płcią. W porównaniu z mężczyznami, nieciężarne kobiety były związane z PR niedokrwistości wynoszącym 1,50 (95% CI 1,42-1,59, ).

Rycina 1

Powszechność niedokrwistości i niedoboru żelaza u mężczyzn (białe słupki, n = 2845) i nieciężarnych kobiet (szare słupki, n = 7060). Słupki błędów wskazują 95% przedziały ufności. ID, niedobór żelaza.

W odniesieniu do ID, oszacowaliśmy częstość występowania 64,1% (95% CI 62,9-65,2%) u nieciężarnych kobiet i 28,9% (95% CI 27,3-30,6%) u mężczyzn. Podobnie jak w przypadku niedokrwistości, kobiety niebędące w ciąży były związane z istotnie większą częstością występowania ID w porównaniu z mężczyznami (PR: 2,21, 95% CI 2,09-2,35; ).

3.2.3. Obecność oznak lub objawów niedokrwistości lub niedoboru żelaza

Rycina 2 przedstawia częstość występowania oznak lub objawów zgodnych z niedokrwistością lub ID według statusu niedokrwistości lub ID w badanej próbie. Większość uczestników z niedokrwistością (63,8%, 95% CI 62,4-65,1%) lub z ID (62,9%, 95% CI 61,7-64,1%) prezentowała oznaki lub objawy zgodne z tymi stanami. Ponadto stwierdzono istotny statystycznie związek między obecnością oznak lub objawów a obecnością niedokrwistości lub ID. Uczestnicy z niedokrwistością byli związani z PR wynoszącym 1,19 (95% CI 1,15-1,23, ) w porównaniu z tymi, którzy nie mieli niedokrwistości. Podobnie, uczestnicy z ID mieli statystycznie wyższą częstość występowania oznak lub objawów w porównaniu z uczestnikami bez ID (PR: 1,22, 95% CI 1,18-1,26; ).

(a)

(b)

.

(a)
(b)

Rycina 2

Powszechność obecności oznak lub objawów niedokrwistości lub niedoboru żelaza w (a) uczestnikach bez niedokrwistości (n = 6120) lub z niedokrwistością (n = 4910) i (b) uczestnikach bez niedoboru żelaza (n = 4619) lub z niedoborem żelaza (n = 6411). Słupki błędów wskazują 95% przedziały ufności. ID, niedobór żelaza.

3.2.4. Nonpregnant Women versus Pregnant Women

Table 2 pokazuje częstość występowania i PR niedokrwistości u kobiet nieciężarnych w wieku płodnym i kobiet w ciąży stratyfikowanych według wieku i trymestru ciąży. Ogólnie stwierdzono częstość występowania niedokrwistości na poziomie 51,8% (95% CI 50,1-53,4%) u kobiet nieciężarnych w wieku płodnym i 38,2% (95% CI 35,4-41,1%) u kobiet ciężarnych. Stwierdzono również istotny związek niedokrwistości ze stanem ciąży, w którym kobiety ciężarne miały 0,74-krotnie niższą częstość występowania niedokrwistości w porównaniu z nieciężarnymi kobietami w wieku płodnym (tab. 2). Ten znamiennie niższy PR niedokrwistości u kobiet ciężarnych w porównaniu z nieciężarnymi w wieku płodnym obserwowano we wszystkich grupach wiekowych (18-26 lat, 27-35 lat i 36-44 lata).

Grupa Anemia N n Powszechność, % (95% CI) PR (95% CI) Ogółem . NPW w wieku płodnyma 3500 1812 51.8 (50.1-53.4) 1 (referencja) Kobiety w ciąży 1125 430 38.2 (35.4-41.1) 0.74 (0.68-0.80) I trymestr 41 11 26.8 (14.2-42,9) 0,52 (0,31-0,86) II trymestr 633 200 31,6 (28.0-35,4) 0,61 (0,54-0,69) III trymestr 451 219 48,6 (43,9-53.3) 0.94 (0.85-1.04) 18-26 lat NPW w wieku płodnyma 870 445 51,1 (47,8-54.5) 1 (referencja) Kobiety w ciąży 203 74 36,5 (29,8-43,5) 0,71 (0,59-0.86) I trymestr 10 0 0,0 (0,0-30,8) -b II trymestr 117 33 28.2 (20,3-37,3) 0,55 (0,41-0,74) III trymestr 76 41 53,9 (42,1-65,5) 1,06 (0,85-1.31) 27-35 lat NPW w wieku płodnyma 1285 634 49.3 (46,6-52,1) 1 (referencja) Kobiety w ciąży 723 281 38.9 (35,3-42,5) 0,79 (0,71-0,88) I trymestr 23 10 43.5 (23,2-65,5) 0,88 (0,55-1,41) II trymestr 414 133 32.1 (27,6-36,9) 0,65 (0,56-0,76) III trymestr 286 138 48,3 (42,3-54,2) 0,98 (0,86-1.12) 36-44 lata NPW w wieku płodnyma 1345 733 54.5 (51,8-57,2) 1 (referencja) Kobiety w ciąży 199 75 37.7 (30,9-44,8) 0,69 (0,58-0,83) I trymestr 8 1 12,5 (0,3-52,7) 0.23 (0,04-1,44) II trymestr 102 34 33,3 (24,3-43,4) 0,61 (0,46-0.81) III trymestr 89 40 44,9 (34,4-55,3) 0,83 (0,65-1.04)

CI, przedział ufności; N, całkowita liczba uczestników; n, liczba uczestników z niedokrwistością; NPW, kobiety nieciężarne; PR, wskaźnik częstości występowania. aPodgrupy kobiet nieciężarnych dopasowane do tych samych grup wiekowych kobiet w ciąży. bRegresja Poissona nie została wykonana, ponieważ częstość występowania jest równa zeru. wartość <0,05, wartość <0,01, wartość <0.001; Wald chi-square test.

Tabela 2

Prevalence and prevalence ratio of anemia in nonpregnant and pregnant women stratified by age group and pregnancy trimester.

Poddając analizie kobiety ciężarne według trymestru ciąży odnotowano, że prawie połowa ciężarnych w III trymestrze (48,6%, 95% CI 43,9-53,3%) miała niedokrwistość w porównaniu z mniej niż jedną trzecią ciężarnych w I (26,8%, 95% CI 14,2-42,9%) i II trymestrze (31,6%, 95% CI 28,0-35,4%). W tabeli 2 zwraca uwagę duża częstość występowania niedokrwistości u kobiet w III trymestrze ciąży, która nie różniła się istotnie w porównaniu z nieciężarnymi kobietami w wieku płodnym we wszystkich grupach. Natomiast u ciężarnych w I i II trymestrze nastąpiło istotne zmniejszenie, odpowiednio o 48% i 39%, ogólnej częstości występowania niedokrwistości w porównaniu z kobietami nieciężarnymi w wieku płodnym (tab. 2).

W tabeli 3 przedstawiono częstość występowania i PR ID u kobiet nieciężarnych w wieku płodnym (ferrytyna <30 ng/mL) oraz u kobiet ciężarnych (ferrytyna <70 ng/mL) w stratyfikacji według wieku i trymestru ciąży. W grupie ogólnej częstość występowania ID wynosiła 72,9% (95% CI 71,4-74,4%) u kobiet nieciężarnych w wieku płodnym i 94,8% (95% CI 93,3-96,0%) u kobiet ciężarnych. Najbardziej uderzającym wynikiem, który wyłania się z danych jest fakt, że kobiety ciężarne w II i III trymestrze ciąży wykazywały częstość występowania ID powyżej 90%, niezależnie od grupy wiekowej. W III trymestrze ciąży częstość występowania ID była najwyższa i wynosiła od 97,8% (95% CI 92,1-99,7%) w grupie 36-44 lat do 98,7% (95% CI 92,9-100) w grupie 18-26 lat.

Grupa ID N n Powszechność, % (95% CI) PR (95% CI) Ogółem . NPW w wieku płodnyma 3500 2553 72.9 (71,4-74,4) 1 (referencja) Kobiety w ciąży 1125 1066 94,8 (93,3-96,0) 1,30 (1,27-1.33) I trymestr 41 36 87,8 (73,8-95,9) 1.20 (1,07-1,35) II trymestr 633 588 92.9 (90,6-94,8) 1,27 (1,24-1,31) III trymestr 451 442 98,0 (96,2-99,1) 1,34 (1,31-1.38) 18-26 lat 3 NPW w wieku płodnyma 870 679 78,0 (75,1-80.8) 1 (referencja) Kobiety w ciąży 203 195 96.1 (92.4-98.3) 1,23 (1,18-1,29) I trymestr 10 10 100 (69.2-100) 1,28 (1,24-1,33) II trymestr 117 110 94.0 (88,1-97,6) 1,21(1,14-1,28) III trymestr 76 75 98.7 (92.9-100) 1.26 (1.21-1.32) 27-35 lat NPW w wieku płodnyma 1285 932 72.5 (70,0-75,0) 1 (referencja) Kobiety w ciąży 723 682 94,3 (92,4-95,9) 1.30 (1,25-1,35) I trymestr 23 19 82,6 (61,2-95.0) 1,14 (0,94-1,38) II trymestr 414 383 92.5 (89,5-94,9) 1,28 (1,22-1,33) III trymestr 286 280 97,9 (95,5-99,2) 1,35 (1,30-1.40) 36-44 lata NPW w wieku płodnyma 1345 942 70,0 (67,5-72.5) 1 (referencja) Kobiety w ciąży 199 189 95,0 (91,0-97,6) 1.36 (1,30-1,42) I trymestr 8 7 87,5 (47,3-99,7) 1.25 (0,96-1,63) II trymestr 102 95 93,1 (86,4-97.2) 1,33 (1,25-1,42) III trymestr 89 87 97,8 (92,1-99.7) 1,40 (1,33-1,46)

CI; przedział ufności; ID, niedobór żelaza; N, całkowita liczba uczestników; n, liczba uczestników z niedoborem żelaza; NPW, kobiety nieciężarne; PR, prevalence ratio. aPodgrupy kobiet nieciężarnych dopasowane do tych samych grup wiekowych kobiet ciężarnych. wartość <0,01, wartość <0,001; test chi kwadrat Walda. Nonpregnant women ≤51 years versus >51 years.

Tabela 3

Prevalence and prevalence ratio of iron deficiency in nonpregnant and pregnant women stratified by age group and pregnancy trimester.

Ponadto stwierdziliśmy, że kobiety w ciąży miały częstość występowania ID, która była 1,30-krotnie wyższa niż kobiety nieciężarne w wieku płodnym w grupie całkowitej (Tabela 3), sugerując, że ID było związane ze stanem ciąży. Stwierdzono najwyższy PR dla ID u kobiet w III trymestrze ciąży w porównaniu z nieciężarnymi w wieku płodnym w grupie ogólnej (PR: 1,34, 95% CI 1,31-1,38; ) oraz w grupie 36-44 lat (PR: 1,40, 95% CI 1,33-1.46; ).

Dążono również do porównania częstości występowania niedokrwistości lub ID między kobietami nieciężarnymi w okresie przed i po menopauzie, w oparciu o stratyfikację kobiet nieciężarnych na grupy wiekowe ≤51 i >51 lat. Rycina 3 pokazuje częstość występowania niedokrwistości i ID w tych grupach nieciężarnych kobiet.

Rycina 3

Częstość występowania niedokrwistości i niedoboru żelaza u nieciężarnych kobiet w wieku ≤51 lat (szare słupki, n = 4525) i >51 lat (białe słupki, n = 2535). Słupki błędów wskazują 95% przedziały ufności. ID, niedobór żelaza; NPW, kobiety nieciężarne.

Stwierdziliśmy częstość występowania niedokrwistości 51,9% (95% CI 50,5-53,4%) u nieciężarnych kobiet ≤51 lat i 46,6% (95% CI 44,7-48,6%) u nieciężarnych kobiet >51 lat. Ponadto stwierdzono istotny związek między tymi grupami wiekowymi a częstością występowania niedokrwistości, która wykazała 11% wzrost u kobiet niebędących w ciąży ≤51 lat w porównaniu z kobietami niebędącymi w ciąży >51 lat (PR: 1,11, 95% CI 1,06-1,17; ).

Podobne wyniki uzyskaliśmy dla ID. Częstość występowania ID wynosiła 71,7% (95% CI 70,3-73,0%) u nieciężarnych kobiet ≤51 lat i 50,5% (95% CI 48,5-52,4%) u nieciężarnych kobiet >51 lat. Stwierdzono również istotny związek między tymi grupami wiekowymi a częstością występowania ID, która wykazała 42% wzrost u kobiet niebędących w ciąży ≤51 lat w porównaniu z kobietami niebędącymi w ciąży >51 lat (PR: 1,42, 95% CI 1,36-1,48; ). Wyniki i dyskusja mogą być przedstawione oddzielnie lub w jednej połączonej sekcji i mogą być opcjonalnie podzielone na nagłówkowe podrozdziały.

4. Dyskusja

W tym badaniu przeprowadziliśmy na dużą skalę badania przesiewowe (n = 11030) w kierunku niedokrwistości i ID w dorosłej populacji portugalskiej w latach 2013-2017. Badanie to zostało przeprowadzone w rzeczywistych kontekstach zarówno w środowisku klinicznym, jak i poza nim, co pozwoliło nie tylko uzyskać więcej danych dotyczących częstości występowania w grupach populacji ogólnie mniej dostępnych poza kontekstem klinicznym, takich jak dorośli mężczyźni, ale także w grupach wysokiego ryzyka w populacji, takich jak kobiety w ciąży. Dlatego przeanalizowaliśmy zakres niedokrwistości i ID, który był słabo zbadany w różnych grupach populacyjnych, aby zwiększyć ilość danych epidemiologicznych dostępnych do planowania opieki zdrowotnej.

Stwierdziliśmy, że niedokrwistość jest wysoce rozpowszechniona w przesiewowej dorosłej populacji ogólnej: 33% u mężczyzn, 38% u kobiet w ciąży, 47% u nieciężarnych kobiet >51 lat i 52% zarówno u nieciężarnych kobiet w wieku płodnym (18-44 lata), jak i u nieciężarnych kobiet <51 lat. Te szacunki dotyczące częstości występowania niedokrwistości przewyższają te, które wcześniej zgłaszano w badaniach WHO i EMPIRE dotyczących populacji ogólnej Portugalii. Częstość występowania niedokrwistości była szczególnie wysoka u nieciężarnych kobiet w wieku płodnym, przekraczając wartość szacowaną dla kobiet w ciąży, co kontrastuje z szacunkami WHO (19% nieciężarnych i 26% ciężarnych) oraz badania EMPIRE (21% nieciężarnych i 54% ciężarnych). Różnice te mogą wynikać nie tylko z różnych projektów badań, ale także z różnic w charakterystyce demograficznej i wielkości próby użytej do oszacowania częstości występowania niedokrwistości. W obecnym badaniu analizowaliśmy 3500 nieciężarnych kobiet w wieku płodnym i 1125 kobiet w ciąży, podczas gdy w badaniu EMPIRE odpowiednio 2245 i 59. Niemniej jednak nasze wyniki są zgodne z wynikami badania EMPIRE, ponieważ zgłoszone szacunki częstości występowania czynią z niedokrwistości umiarkowany (20-39%) lub poważny (≥40%) problem zdrowia publicznego w grupach populacji o podwyższonym ryzyku, a mianowicie u kobiet w wieku płodnym zarówno nieciężarnych, jak i ciężarnych

W niniejszym badaniu odnotowaliśmy większą częstość występowania przypadków z oznakami lub objawami zgodnymi z niedokrwistością lub ID u uczestników z niedokrwistością lub z ID. Chociaż obecność niedokrwistości lub ID wykazała znaczący związek z manifestacją zgodnych znaków lub objawów, są one ogólnie niespecyficzne i mogą wynikać z kilku etiologii i chorób współistniejących .

Okazało się również, że ID jest wysoce rozpowszechnione w przesiewowej dorosłej populacji ogólnej. Dorośli mężczyźni wykazali najniższą częstość występowania ID (29%), podczas gdy nieciężarne kobiety >51 lat, nieciężarne kobiety w wieku płodnym i kobiety w ciąży przedstawiły częstość występowania ID odpowiednio 51%, 72% i 95%. Podobnie jak w przypadku niedokrwistości, szacunkowa częstość występowania ID jest wyższa niż w badaniu EMPIRE, głównie u kobiet nieciężarnych w wieku płodnym (38%) i ciężarnych (63%). Należy podkreślić, że pomimo zgodności z wynikami badania EMPIRE, nasze wyniki potwierdzają większą częstość występowania zarówno niedokrwistości, jak i ID, co można wyjaśnić różnymi projektami badań, jak już wspomniano, a także większą liczbą kobiet uczestniczących w naszym badaniu, w tym kobiet nieciężarnych w wieku płodnym (n = 3500) i ≤51 lat (n = 4525), a także kobiet w ciąży (n = 1125).

Stwierdziliśmy istotne związki między płcią a częstością występowania niedokrwistości i ID, gdy porównaliśmy mężczyzn z kobietami nieciężarnymi. Analizując odsetek przypadków z ID i niedokrwistością, zaobserwowaliśmy częstość występowania ID wynoszącą 29% i częstość występowania niedokrwistości wynoszącą 33% u mężczyzn oraz częstość występowania ID wynoszącą 64% i częstość występowania niedokrwistości wynoszącą 50% u kobiet nieciężarnych. Ponieważ ID jest najczęstszą przyczyną niedokrwistości, należy się spodziewać, że wzrostowi ID będzie towarzyszył wzrost niedokrwistości. Przeciwnie, w zależności od swojej etiologii, ID obejmuje zarówno etapy zubożenia w żelazo bez manifestacji niedokrwistości, jak i cięższe etapy z progresją do niedokrwistości ID . Teoretycznie, jeśli w danej populacji częstość występowania niedokrwistości ID wynosi ponad 20%, można się spodziewać, że częstość występowania pewnego stopnia ID wyniesie około 50%. Jeśli częstość występowania niedokrwistości ID przekracza 40%, wówczas prawie cała populacja będzie prezentować pewien stopień ID. Jednak w tym badaniu oszacowaliśmy ogólną częstość występowania niedokrwistości, bez dalszego badania jej przyczyny lub towarzyszącej obecności lub braku ID, co ogranicza interpretacje względnych proporcji niedokrwistości i ID u mężczyzn i kobiet nieciężarnych.

Kobiety nieciężarne w wieku płodnym prezentowały znacząco zwiększoną częstość występowania niedokrwistości w porównaniu z kobietami ciężarnymi, będąc to stowarzyszenie znaczące. Wynik ten można wyjaśnić zwiększoną prewencją lub nadzorem nad kobietami w ciąży w Portugalii, ponieważ ta grupa populacji jest zwykle skierowana do dodatkowej obserwacji klinicznej. Niemniej jednak, pomimo normalnej obserwacji we wczesnym okresie ciąży, niedobór żelaza jest nadal niedostatecznie diagnozowany w położnictwie, medycynie ogólnej i rodzinnej, w których poziom ferrytyny nie jest obowiązkowo oceniany. Co więcej, zastosowanie wytycznych DGS dotyczących podejścia, diagnostyki i leczenia ID u dorosłych zaleca kobietom w ciąży rozpoczęcie doustnej suplementacji żelaza tylko wtedy, gdy stężenie ferrytyny w surowicy wynosi <70 ng/mL. Z drugiej strony, różnica między częstością występowania niedokrwistości u kobiet nieciężarnych i ciężarnych powinna być analizowana z uwzględnieniem trymestru ciąży. Różnicę tę można wyjaśnić na przykład zahamowaniem utraty krwi miesiączkowej w I trymestrze ciąży. Stwierdzono, że kobiety ciężarne w III trymestrze ciąży, w którym dochodzi do znacznego wzrostu zapotrzebowania na żelazo, charakteryzują się największą częstością występowania niedokrwistości i stężenia ferrytyny <70 ng/mL, natomiast kobiety ciężarne w I trymestrze ciąży charakteryzują się mniejszą częstością występowania tych schorzeń. Stwierdzono również istotny związek między ID a stanem ciąży, a zróżnicowanie częstości występowania niedokrwistości i ID w poszczególnych trymestrach ciąży było zgodne z oczekiwaniami. U kobiet w ciąży stężenie ferrytyny wzrasta w początkowym okresie ciąży w I trymestrze i ma tendencję do stopniowego zmniejszania się w ciągu 32 tygodni do około 50% w stosunku do poziomu sprzed ciąży, z powodu hemodylucji i mobilizacji żelaza. Dlatego na zmiany stężenia ferrytyny wpływa stopniowy wzrost zapotrzebowania na żelazo w 2. i 3. trymestrze ciąży, spowodowany wzrostem, rozwojem tkanek płodowo-łożyskowych i matczynych oraz zwiększeniem masy czerwonych krwinek matki. Jak ta ekspansja wzrasta w 2 połowie 2 trymestru, wymagania żelaza osiągają najwyższy poziom w ciągu ostatnich sześciu do ośmiu tygodni ciąży .

Jeśli chodzi o mocne strony tego badania, podkreślamy jego realizację przez długi okres w próbie populacyjnej w rzeczywistych kontekstach, w kilku miejscach publicznych odwiedzanych przez ogół populacji, wykorzystanie zatwierdzonych testów analitycznych do określenia niedokrwistości i ID i wielkości próby. Jednak badanie to miało pewne ograniczenia, które są nieodłączne od metodologii badań przesiewowych. Zastosowano losowy dobór próby, który zależał od uczestników, którzy byli chętni do udziału w badaniu, i nie przeprowadzono obliczeń wielkości próby w celu oszacowania reprezentatywności grup populacyjnych. Dlatego też, pomimo znacznej liczebności próby, należy zachować ostrożność przy uogólnianiu wyników tego badania na różne grupy populacyjne, ponieważ są one w różnym stopniu gotowe do udziału w badaniu. Ponadto na wiarygodność danych dotyczących oznak i objawów niedokrwistości lub niedokrwistości wewnątrzpochodnej oraz historii choroby ma wpływ pamięć i zdolności intelektualne uczestników. Wreszcie, nie analizowano innych czynników wpływających na częstość występowania niedokrwistości i ID, takich jak dieta, obserwacja kliniczna, choroby współistniejące i przestrzeganie suplementacji żelaza, głównie u kobiet w ciąży.

5. Conclusions

We previously estimated prevalence levels of anemia or ID above 20% in the adult Portuguese general population. W tym badaniu, nasze wyniki dostarczyły dodatkowych dowodów na istnienie umiarkowanego do poważnego problemu zdrowia publicznego, zwłaszcza wśród dorosłych kobiet w wieku płodnym i kobiet w ciąży w 3 trymestrze, domagając się interwencji zapobiegawczej dotyczącej wyjaśnienia w czasie, czas trwania, i trigger cutoff.

To badanie przesiewowe dostarczył rzeczywisty obraz życia pozwalający na zwiększenie świadomości wśród społeczeństwa, pracowników służby zdrowia i decydentów o potrzebie wczesnego i proaktywnego diagnozowania niedokrwistości i ID. Wdrożenie przyszłej polityki powinno promować dalszą świadomość i zapobieganie niedokrwistości i ID wśród grup wysokiego ryzyka, aktywny popyt na opiekę zdrowotną i lepsze strategie leczenia, aby zminimalizować problem niedokrwistości i ID w Portugalii.

Dostępność danych

Dane statystyk opisowych użyte do poparcia wyników tego badania są zawarte w artykule. The filled forms used to support the findings of this study are available from the corresponding author upon request.

Conflicts of Interest

The authors declare that there are no conflicts of interest regarding the publication of this article.

Podziękowania

Ta praca była wspierana przez Viphor Pharma (Amadora, Portugalia) poprzez finansowanie usług operacyjnych badań przesiewowych i analiz statystycznych dostarczonych przez MDM Pulse II (Alcochete, Portugalia) oraz pomoc w pisaniu tekstów medycznych dostarczonych przez Scientific ToolBox Consulting (Lizbona, Portugalia). Viphor Pharma nie odgrywała żadnej roli w projektowaniu badania, ani w zbieraniu, analizie i interpretacji danych, ani w pisaniu manuskryptu, ani w decyzji o złożeniu manuskryptu do publikacji.

Materiały uzupełniające

Supplementary Figure S1: przykładowy formularz ankiety dotyczącej niedokrwistości i niedoboru żelaza zastosowany podczas badań przesiewowych przeprowadzonych w kontynentalnej Portugalii w latach 2013-2017 (angielskie tłumaczenie oryginalnego portugalskiego formularza). (Materiały uzupełniające)

.