Jeśli nie zaznaczono inaczej, wszystkie informacje przedstawione w tym artykule pochodzą od Dennis DT, Inglesby TV, Henderson DA, et al., for the Working Group on Civilian Biodefense. Tularemia jako broń biologiczna: zarządzanie zdrowiem medycznym i publicznym. JAMA. 2001;285:2763-2773.
Tło
Naturalnie występująca tularemia jest chorobą odzwierzęcą wywoływaną przez bakterię Francisella tularensis, która jest odpornym organizmem zdolnym do przetrwania przez tygodnie w niskich temperaturach w wodzie, wilgotnej glebie, sianie, słomie lub rozkładających się zwłokach zwierzęcych.
Istnieją 4 podgatunki F. tularensis: F. tularensis subsp. tularensis (typ A), który jest najczęściej występującym typem w Ameryce Północnej i jest wysoce zjadliwy u ludzi i zwierząt. F. tularensis subsp. Holarctica (typ B), mniej zjadliwy typ, odpowiedzialny za zakażenia tularemią u ludzi w Europie i Azji, jak również w Ameryce Północnej; F. tularensis subsp. novocida, inny mniej zjadliwy typ; i F. tularensis subsp. mediaasiatica, który jest również o niskiej zjadliwości.
Małe ssaki, takie jak norniki, myszy, wiewiórki i króliki są naturalnym rezerwuarem F. tularensis. Zwierzęta te zarażają się tularemią poprzez ukąszenia kleszczy, pcheł i komarów, a także poprzez kontakt ze skażonym środowiskiem. Do naturalnie nabytego zakażenia u ludzi może dojść poprzez ukąszenie przez zakażone stawonogi (zazwyczaj kleszcze); kontakt z zakażonymi tkankami lub płynami zwierzęcymi; bezpośredni kontakt lub spożycie skażonej wody, żywności lub gleby; lub wdychanie bakterii w postaci aerozolu. Naturalnie nabyte zakażenia u ludzi występują głównie na obszarach wiejskich. F. tularensis jest tak zakaźny, że samo otwarcie laboratoryjnej płytki hodowlanej bez odpowiedniego wyposażenia ochronnego może prowadzić do zakażenia.
Mikroskopowy obraz F. tularensis. Źródło: National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID) Laboratory of Intracellular Parasites, Tularemia Pathogenesis Section.
Tularemia jako broń biologiczna
F. tularensis jest uważana za poważne potencjalne zagrożenie bioterrorystyczne, ponieważ jest jedną z najbardziej zakaźnych znanych bakterii chorobotwórczych – wdychanie zaledwie 10 organizmów może wywołać chorobę – i ma znaczną zdolność wywoływania poważnych chorób i śmierci. Bakteria ta została w przeszłości opracowana przez kilka krajów jako aerozolowa broń biologiczna.
Oczekuje się, że rozprzestrzenienie się F. tularensis w postaci aerozolu na zaludnionym obszarze spowoduje nagłe wystąpienie dużej liczby przypadków ostrej, niespecyficznej choroby gorączkowej układu oddechowego rozpoczynającej się 3 do 5 dni później. (Zobacz „The History of Bioterrorism: Tularemia”, krótki film wideo z CDC.)
Komisja ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) podała w 1970 roku, że gdyby 50 kg (110 funtów) zjadliwego F. tularensis zostało rozproszone w postaci aerozolu nad obszarem metropolitalnym o populacji 5 milionów ludzi, szacuje się, że wystąpiłoby 250 000 obezwładniających ofiar, w tym 19 000 zgonów.
Przenoszenie
Przenoszenie z człowieka na człowieka nie jest znane.
Środki kontroli zakażeń
Ponieważ tularemia nie przenosi się z osoby na osobę, nie jest konieczne umieszczanie pacjentów, u których zdiagnozowano tularemię w izolacji.
Choroba
Objawy tularemii zależą od zjadliwości szczepu bakteryjnego i drogi zakażenia. Objawy wszystkich postaci tularemii zazwyczaj obejmują gorączkę, ból głowy, bóle ciała i złe samopoczucie. Objawy zwykle rozwijają się w ciągu 3 do 5 dni od zakażenia; jednakże okres inkubacji może wynosić od 1 do 14 dni. Naturalnie występujące zakażenie tularemią może przybrać kilka form, które przedstawiono w poniższej tabeli. Tularemia pneumoniczna (forma spodziewana po uwolnieniu aerozolu) może powodować typowe objawy zapalenia płuc (np. gorączka, kaszel i duszność). Ostateczne rozpoznanie wymaga potwierdzenia w badaniach laboratoryjnych.
| Tularemia: Postacie, Drogi zakażenia, and Symptoms | ||
| Postać | Typowa droga zakażenia | Objawy |
| Obrzęk gruczołowy | Postępowanie ze skażonymi tuszami lub ukąszenie przez zakażonego stawonoga |
Powstanie wrzodu w miejscu zakażenia, po którym następuje obrzęk i bolesność regionalne gruczoły limfatyczne |
| Gruczołowe | Handlowanie skażonych tusz lub ukąszenie przez zakażonego stawonoga |
Obrzęk i ból gruczołów limfatycznych bez rozwoju wrzodów |
| Okulogruczołowe | Bezpośrednie zakażenie oka F. tularensis |
Ból, zaczerwienienie, obrzęk i wydzielina z oczu; w niektórych przypadkach rozwój owrzodzenia na wewnętrznej stronie powieki |
| Oropharyngeal | Spożywanie lub picie skażonej żywności lub wody; wdychanie aerozolu F. tularensis |
Ból gardła lub zapalenie migdałków; wymioty i biegunka; możliwy obrzęk gruczołów na szyi |
| Pneumoniczne | Wdychanie aerozolu F. tularensis; lub wtórne rozprzestrzenienie się do płuc z innego miejsca zakażenia |
Ból gardła i obrzęk węzłów chłonnych w płucach; nagła gorączka, dreszcze, ból głowy, bóle mięśni, bóle stawów, suchy kaszel i postępujące osłabienie |
| Tyfus brzuszny | Nieokreślony |
Systemowa choroba (gorączka, dreszcze, ból głowy, itp.) bez wskazania miejsca zakażenia lub objawów zlokalizowanych |
| Septyczny | Nieokreślony |
Potencjalnie ciężka i śmiertelna; choroba układowa (gorączka, dreszcze, ból głowy, itp.) Pacjent zazwyczaj wydaje się toksyczny; może wystąpić dezorientacja i śpiączka Bez szybkiego leczenia, może prowadzić do wstrząsu septycznego, zespołu ostrej niewydolności oddechowej i niewydolności narządów |
Wrzód spowodowany zakażeniem tularemią. Źródło: CDC Public Health Image Library (ID #2037).
Wrzód na nodze spowodowany zakażeniem tularemią. Źródło: Office of Medical History, Office of the Surgeon General.
Klinicyści, którzy podejrzewają tularemię powinni niezwłocznie uzyskać posiewy krwi i innych substancji, jeśli jest to właściwe, oraz powiadomić laboratorium o potrzebie zastosowania specjalnych procedur diagnostycznych i bezpieczeństwa. F. tularensis może być zidentyfikowany poprzez bezpośrednie badanie wydzielin, wysięków lub próbek biopsyjnych przy użyciu barwienia metodą Grama, przeciwciał fluorescencyjnych lub barwień immunohistochemicznych. Może być wyhodowany z popłuczyn gardła, plwociny, a nawet z aspiratów żołądkowych na czczo u dużej liczby pacjentów z tularemią wziewną. Tylko sporadycznie jest izolowana z krwi. Szybkie testy diagnostyczne nie są powszechnie dostępne; pomocnicze badanie potwierdzające poprzez mikroskopowe wykazanie przeciwciał F. tularensis wykorzystujących znakowanie fluorescencyjne jest szybką procedurą diagnostyczną wykonywaną w wyznaczonych laboratoriach referencyjnych w Krajowej Sieci Laboratoriów Zdrowia Publicznego. Wyniki testów mogą być dostępne w ciągu kilku godzin, jeżeli laboratorium jest zaalarmowane i przygotowane. Wzrost F. tularensis w hodowli jest ostatecznym sposobem potwierdzenia diagnozy i zazwyczaj trwa 24 do 48 godzin w idealnych warunkach. Jednakże, w niektórych przypadkach, wzrost bakterii może być opóźniony do 10 dni.
Ogólny wskaźnik śmiertelności w przypadku nieleczonych zakażeń szczepami typu A wynosi od 5% do 15%, ale w przypadkach pneumonicznych lub septycznych, bez leczenia antybiotykami, wskaźnik śmiertelności wynosi od 30% do 60%. Przy zastosowaniu leczenia, najnowsze wskaźniki śmiertelności w USA wynosiły 2%.
Profilaktyka i leczenie
Wczesna antybiotykoterapia jest zalecana dla osób narażonych lub zakażonych tularemią. Tetracykliny (np. doksycyklina), fluorochinolony (np. ciprofloksacyna) i aminoglikozydy (np. streptomycyna i gentamycyna) są skutecznymi metodami leczenia, a doksycyklina lub flurochinolon mogą być stosowane w profilaktyce po narażeniu na wysokie ryzyko. Po ataku biologicznym zalecenia dotyczące leczenia zależałyby od wrażliwości na antybiotyki szczepu bakterii użytego w ataku.
Ponieważ nie wiadomo, czy dochodzi do przeniesienia zakażenia z osoby na osobę, profilaktyka poekspozycyjna bliskich kontaktów z osobami zakażonymi tularemią nie jest konieczna.
Środki zaradcze
W USA do ochrony personelu laboratoryjnego rutynowo pracującego z F. tularensis i wojskowego personelu wysokiego ryzyka stosowano żywą atenuowaną szczepionkę pochodzącą z awirulentnego żywego szczepu szczepionkowego (LVS) opracowanego przez Departament Obrony (DoD). Szczepionka nie zapewnia wysokiego stopnia ochrony przed zakażeniem inhalacyjnym i nie jest obecnie stosowana.
Zobacz także
- Tularemia key facts Strona internetowa. Centers for Disease Control and Prevention, Emergency Preparedness and Response. October 7, 2003. https://emergency.cdc.gov/agent/tularemia/facts.asp. Dostęp 26 lutego 2014.
- Dennis DT, Inglesby TV, Henderson DA, et al., for the Working Group on Civilian Biodefense. Tularemia jako broń biologiczna: zarządzanie zdrowiem medycznym i publicznym. JAMA. 2001;285:2763-2773. http://jama.ama-assn.org/content/285/21/2763.full. Dostęp 26 lutego 2014.
- Zdrowotne aspekty broni chemicznej i biologicznej, wydanie 1. Światowa Organizacja Zdrowia, Organizacja Narodów Zjednoczonych; 1970. http://www.who.int/csr/delibepidemics/biochem1stenglish/en/index.html. Accessed February 26, 2014.
- Tularemia fact sheet Web page. National Institute of Allergy and Infectious Disease, National Institutes of Health. Wrzesień 2006. http://www.niaid.nih.gov/topics/tularemia/Pages/default.aspx. Dostęp 26 lutego 2014 r.
- Visual Dx: Wizualne oprogramowanie wspomagające podejmowanie decyzji klinicznych. http://www.logicalimages.com/resourcesBTAgents.htm. Dostęp 26 lutego 2014.
- Penn RL. Francisella tularensis (tularemia). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases.7th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2010.
(Last reviewed December 1, 2013)
.