Przy całej pompie i widowiskowości obchodów Diamentowego Jubileuszu, być może nie zauważyliście, że kamień węgielny współczesnej dermatologii, hydrokortyzon, również obchodzi w tym roku pamiętną rocznicę. Mija 60 lat od pierwszego opublikowanego doniesienia o jego skuteczności miejscowej w wyprysku atopowym.1

Przed opracowaniem kremów i maści z hydrokortyzonem leczenie egzemy było niezadowalające, pacjenci drapali się aż do momentu, gdy ich skóra krwawiła lub stosowali niechlujne produkty na bazie smoły, które brzydko pachniały, plamiły ubrania i przynosiły nieadekwatną ulgę objawową.

„Hydrokortyzon naprawdę był rewolucyjnym leczeniem, które zrobiło ogromną różnicę dla pacjentów z egzemą i pozostaje bardzo użyteczne, zwłaszcza na skórze twarzy i narządów płciowych. Ale mimo tylu lat doświadczeń z miejscowymi sterydami, niektórzy pacjenci nadal są leczeni zbyt rzadko z powodu obaw o skutki uboczne, zazwyczaj opartych na uprzedzeniach, a nie na zrozumieniu dowodów” – wyjaśnia Anthony Bewley, konsultant dermatolog w Barts and The London NHS Trust.

Zamienianie kryształów w kremy

Kryształy czynnika F, jak nazywano hydrokortyzon w 1952 roku, zostały pierwotnie dostarczone przez firmę Merck wiodącemu nowojorskiemu dermatologowi Marionowi Sulzbergerowi i koledze Victorowi Wittenowi do badań, które miały zmienić sposób leczenia egzemy.1 Sulzberger i Witten przygotowali maść z hydrokortyzonu 25mg, z lanoliną 15 procent i ciekłą parafiną 10 procent i białym petrolatum qs jako bazą. Spośród 19 pacjentów z opornymi dermatozami, którzy wzięli udział w pierwszym badaniu miejscowego hydrokortyzonu, sześciu miało udowodnione lub domniemane atopowe zapalenie skóry, a dwóch miało możliwą chorobę. Pacjentów wybierano ze względu na symetryczne miejsca zmian, tak aby można było porównać działanie czynnika F z działaniem podłoża maściowego.

Nieznacznie większą poprawę zaobserwowano w pięciu z sześciu potwierdzonych przypadków atopowego zapalenia skóry, a w jednym z możliwych przypadków nastąpiła znaczna poprawa. Poprawa była widoczna po tygodniu, i kontynuowana przez cztery tygodnie leczenia. U jednego respondenta, poprawa była widoczna w zmianach chorobowych z dala od miejsca leczenia.

Ta obiecująca skuteczność miejscowego hydrokortyzonu musiała być wielką ulgą dla dermatologów. Sulzberger i Witten wcześniej wykazali korzystne działanie doustnego octanu kortyzonu w atopowym zapaleniu skóry, ale działania niepożądane, w tym księżycowata twarz, przyrost masy ciała, hipertrichoza i hiperpigmentacja, doprowadziły badaczy do zalecenia, że leczenie powinno być ograniczone do najciężej dotkniętych pacjentów, a odpowiedni monitoring powinien być przeprowadzony.2

Do 1955 roku, seria badań wykazała, że około dwie trzecie pacjentów z wypryskiem atopowym zareagowało na miejscowy hydrokortyzon bez efektów ogólnoustrojowych.3 We wczesnych brytyjskich badaniach nad egzemą i zapaleniem skóry, poprawę lub całkowite wyleczenie odnotowano u 76% ze 105 pacjentów leczonych maścią z hydrokortyzonem o stężeniu 1% (2,5% w kilku opornych przypadkach), w porównaniu z 17% z 23 kontrolnych.3 Badacze stwierdzili, że odpowiedź zależała od łatwości wchłaniania hydrokortyzonu oraz że wyprysk zrogowaciały i wysiękowy oraz zapalenie skóry goiły się szybko, podczas gdy wyprysk liszajowaty wykazywał niewielką poprawę.

Maść hydrokortyzonowa użyta w tym badaniu została dostarczona przez firmę Upjohn (obecnie część firmy Pfizer), a w latach następujących po pionierskiej pracy Sulzbergera i Wittena opracowano i wprowadzono na rynek w USA i Europie liczne preparaty hydrokortyzonu o różnej mocy. Pokrewne miejscowe kortykosteroidy, zwłaszcza triamcynolon i betametazon, zostały wprowadzone na rynek we wczesnych latach 60-tych, a klobetazon w 1975 roku. Wkrótce rozszerzająca się gama dostępnych miejscowo sterydów została sklasyfikowana według siły działania, która, jak wyjaśnia dr Bewley, opiera się na efektach obkurczania naczyń krwionośnych przez steryd na skórze, a nie na nieodłącznej „sile” cząsteczki.

„Obkurczanie naczyń krwionośnych jest stosowane jako miara siły działania, ponieważ jest to najbardziej natychmiastowy i powtarzalny efekt, ale nadal nie jesteśmy pewni związku między siłą działania różnych miejscowych sterydów a ich efektami immunomodulacyjnymi. Wyraźnie widać, że silniejsze sterydy są bardziej skuteczne, a także częściej powodują skutki uboczne” – mówi.
National Institute for Health and Clinical Excellence wymienia 30 preparatów do leczenia wyprysku atopowego, w tym produkty o łagodnej sile działania, takie jak hydrokortyzon (0.5 procent do 2,5 procent) i acetonid fluocinolonu (0,0025 procent), produkty o umiarkowanie silnym działaniu, takie jak walerian betametazonu (0,025 procent) i maślan klobetazonu (0.05 procent), środki o silnym działaniu, takie jak walerian betametazonu (0,1 procent), propionian flutikazonu (0,05 procent) i furoinian mometazonu (0,1 procent) oraz produkty o bardzo silnym działaniu, w tym propionian klobetazolu (0,05 procent) i halcytonian (0.1 procent).4

Przejście do OTC

Hydrokortyzon miejscowy (0,5 procent) został dopuszczony do stosowania bez recepty w Stanach Zjednoczonych w 1979 roku, po znacznej dyskusji na temat potencjalnych szkodliwości takiej decyzji,5 a podobna debata toczyła się w Wielkiej Brytanii. Krytycy argumentowali, że sporadyczne ogólnoustrojowe wchłanianie hydrokortyzonu może prowadzić do zespołu Cushinga, zwłaszcza u osób młodych, a powtarzające się stosowanie może prowadzić do ścieńczenia skóry, rozstępów, teleangektazji (zwłaszcza na twarzy), okołoustnego zapalenia skóry, trądziku różowatego oraz zmniejszenia odporności na zakażenia bakteryjne i grzybicze.6 Ponadto ostrzegali, że długotrwałe stosowanie może prowadzić do przyzwyczajenia, z nawrotem stanu zapalnego i łuszczeniem się skóry w przypadku przerwania leczenia.

Chociaż uznając dowody na atrofię skóry po stosowaniu przez kilka miesięcy lub lat i prawdopodobnie trądzik różowaty, zwolennicy zmiany klasyfikacji miejscowego hydrokortyzonu argumentowali, że brakuje danych potwierdzających zwiększone ryzyko działań ogólnoustrojowych.7 Wskazywali oni na fakt, że w ciągu pierwszych kilku lat po udostępnieniu hydrokortyzonu jako produktu OTC w Stanach Zjednoczonych zgłoszono niewiele więcej niż garść zdarzeń niepożądanych – żadnego poważnego. Miejscowy hydrokortyzon stał się w końcu lekiem aptecznym na atopowe zapalenie skóry w Wielkiej Brytanii w 1987 r.

Fobia sterydowa

Zaniepokojenie bezpieczeństwem miejscowych sterydów – zwłaszcza silniejszych środków przepisywanych w klinikach dermatologicznych – rozlało się z czasopism medycznych do publikacji konsumenckich, a termin „fobia sterydowa” wszedł do powszechnego użycia.

Trzy czwarte pacjentów poradni dermatologicznych z wypryskiem atopowym, którzy wzięli udział w badaniu opublikowanym w 2000 roku, stwierdziło, że obawia się stosowania miejscowych steroidów na skórze swojej lub swojego dziecka, a prawie jedna czwarta przyznała się do nieprzestrzegania zasad leczenia z powodu tych obaw.8 Jedna trzecia obaw dotyczyła ścieńczenia skóry, a prawie jeden na dziesięciu pacjentów obawiał się, że ogólnoustrojowe wchłanianie sterydów może mieć wpływ na wzrost i rozwój. Badanie wykazało, że błędne przekonania na temat siły działania sterydów były powszechne, a jedna trzecia pacjentów, którzy używali hydrokortyzonu myślała, że jest on klasyfikowany jako silny lub bardzo silny lub nie znała siły działania.

„Zrozumiałe jest, że ludzie są zaniepokojeni potencjalnymi skutkami ubocznymi sterydów miejscowych, ponieważ, jeśli używasz zbyt dużo przez zbyt długi czas, możesz dostać trądzik lub rozstępy lub stłumić oś podwzgórze przysadka-nadnercza. Ale kiedy miejscowe sterydy są stosowane prawidłowo, naprawdę nie widzimy tych efektów. Z mojego doświadczenia wynika, że problemy pojawiają się tylko wtedy, gdy pacjenci powtarzają recepty bez nadzoru lub pożyczają kremy, nie zdając sobie sprawy, że są one silniejsze niż te, które im przepisano” – wyjaśnia dr Bewley.

Ostrzeganie pacjentów

Ostrzeganie pacjentów, aby stosowali steroidy miejscowo „oszczędnie” lub „cienko” może przyczynić się do fobii steroidowej i niedostatecznego leczenia wyprysku. Zaleca się również lepsze zrozumienie przez pacjentów pojęcia „jednostek na opuszkach palców” i ich związku z powierzchnią skóry, która ma być leczona.9

„Ochrona pacjentów przed ryzykiem jest słuszna, ale ważne jest, aby steroidy miejscowe były stosowane właściwie. Nie mówimy „nakładaj” i chcemy uniknąć sytuacji, w której pacjenci stosują je na nieuszkodzoną skórę. Ale doradzanie pacjentom, aby pokrywali dotknięte obszary, zachęca ich do stosowania wystarczającej ilości, aby osiągnąć efekt kliniczny” – mówi dr Bewley.

Wnioskuje on, że miejscowy hydrokortyzon nadal będzie utrzymywał swoje miejsce jako cenna metoda leczenia zapalnych chorób skóry, chociaż pacjenci mogą stać się na niego uczuleni i wymagać zmiany na inny steroid:
„Niektórzy ludzie nie lubią stosować miejscowych steroidów, ponieważ uważają, że nie są one naturalne. Ale w rzeczywistości są one bardziej naturalne niż wiele alternatywnych środków, ponieważ sterydy występują naturalnie w organizmie. To słuszne, że ludzie mogą wybrać, co używać na swojej skórze, tak długo, jak decyzje są oparte na dobrej wiedzy na temat ryzyka i korzyści wszystkich opcji.”

1 Sulzberger MB, Witten VH. The effect of topically applied compound F in selected dermatoses. Journal of Investigative Dermatology 1952;19:101-2.
2 Sulzberger MB, Witten VH, Yaffe SN. Cortisone acetate administered orally in dermatologic therapy. AMA Archives of Dermatology and Syphilology 1951;64:573-9.
3 Church R. Hydrocortisone treatment in the eczemas. BMJ 1955;1:517-9.
4 National Institute for Health and Clinical Excellence. Atopowe zapalenie skóry. TA 81, sierpień 2004.
5 Ravis SM, Eaglstein WH. Topical hydrocortisone from prescription to over-the-counter sale. Archives of Dermatology 2007;143:413-5.
6 Shuster S. Over the counter sale of topical corticosteroids: the need for debate. BMJ 1985;291:38-9.
7 Greaves M. Over the counter sale of topical corticosteroids: evidence versus anecdote. BMJ (Clinical Research edition) 1985;291:276-7.
8 Charman CR, Morris AD, Williams HC. Topical corticosteroid phobia in patients with atopic eczema. British Journal of Dermatology 2000;142:931-6.
9 Bewley A; Dermatology Working Group. Expert consensus: time for a change in the way we advise our patients to use topical corticosteroids. British Journal of Dermatology 2008;158:917-20.

.