Wprowadzenie

Adalimumab należy do klasy leków biologicznych zwanych blokerami czynnika martwicy nowotworów (TNF). Jest on zatwierdzony u dorosłych i dzieci w wieku powyżej 4 lat w leczeniu łuszczycy, łuszczycowego zapalenia stawów, wielostawowego młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów, zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, reumatoidalnego zapalenia stawów, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Leśniowskiego-Crohna oraz zapalenia błony naczyniowej oka. We wrześniu 2015 roku FDA zatwierdziła również adalimumab do leczenia hidradenitis suppurativa. W Nowej Zelandii (październik 2019), PHARMAC zatwierdził finansowanie na wniosek Special Authority w pewnych okolicznościach dla ciężkiej łuszczycy opornej na leczenie, umiarkowanego do ciężkiego hidradenitis suppurativa, zespołu Behceta i pyoderma gangrenosum.

Oryginalna marka adalimumabu ma nazwę handlową Humira®. Generyczny biopodobny adalimumab jest również sprzedawany w kilku krajach.

Jak skuteczny jest adalimumab w łuszczycy?

Adalimumab badano u kilku tysięcy dorosłych pacjentów z łuszczycą o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego. Skuteczność leku oceniano na podstawie punktacji PASI (Psoriasis Area and Severity Index) przed leczeniem i po zastosowaniu adalimumabu w dawce 40 mg co 2 tygodnie. U ponad 70% pacjentów uzyskano 75% zmniejszenie wyniku PASI w 16 tygodniu, a u 15-20% łuszczyca ustąpiła całkowicie.

Adalimumab nie jest lekiem na łuszczycę i musi być stosowany długotrwale. Chociaż nadal jest skuteczny u większości pacjentów, czasami łuszczyca nawraca pomimo ciągłych zastrzyków adalimumabu. Nazywa się to wtórnym niepowodzeniem.

Adalimumab w dawce 40 mg co 2 tygodnie był również badany u kilkuset pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów. Większość pacjentów uzyskuje pewną poprawę w zakresie bólu i obrzęku stawów w co najmniej kilku dotkniętych stawach, a niektórzy pacjenci zgłaszają znaczne korzyści z leczenia.

Łuszczyca przed rozpoczęciem leczenia adalimumabem i 6 miesięcy po jego rozpoczęciu

Zobacz więcej zdjęć łuszczycy leczonej adalimumabem.

Jak działa adalimumab?

Adalimumab jest rekombinowanym przeciwciałem monoklonalnym, które zawiera wyłącznie ludzkie peptydy. Działa on poprzez bezpośrednie wiązanie się z cząsteczkami TNF we krwi i w chorej tkance. TNF związany z adalimumabem jest powstrzymywany od wywoływania stanu zapalnego, który powoduje powstawanie blaszek łuszczycowych.

Adalimumab jest również skuteczny w innych zapalnych chorobach skóry; jest zarejestrowany w leczeniu hidradenitis suppurativa. W Nowej Zelandii jest on finansowany w leczeniu niektórych przypadków choroby Behçeta i piodermii zgorzelinowej.

Jak podaje się adalimumab?

Adalimumab podaje się we wstrzyknięciu podskórnym raz na dwa tygodnie. Jest on dostępny w postaci przygotowanych strzykawek lub długopisów. Po wstępnym doradztwie i przeszkoleniu pacjenci mogą zazwyczaj samodzielnie wykonywać wstrzyknięcia w udo lub brzuch. Przy każdym wstrzyknięciu należy stosować inne miejsce, aby zmniejszyć bolesność i zapobiec wrażliwości skóry, jej zaczerwienieniu, zasinieniu lub stwardnieniu.

Leczenie aldalimumabem

Zalecana dawka w leczeniu łuszczycy wynosi 80 mg, a następnie 40 mg tydzień później, po czym 40 mg co dwa tygodnie jako dawka pojedyncza.

Inne leki, w tym metotreksat i acitretyna, mogą być zazwyczaj kontynuowane podczas leczenia adalimumabem.

Badania przed rozpoczęciem stosowania adalimumabu

Dermatolodzy przed rozpoczęciem stosowania adalimumabu prawdopodobnie poproszą o wykonanie rutynowych badań morfologii krwi, czynności wątroby i nerek, lipidów na czczo i przeciwciał przeciwjądrowych (ANA). U kobiet może być wskazane wykonanie testu ciążowego.

Pacjenci powinni być przebadani w kierunku gruźlicy (TB), czynnego lub utajonego wirusowego zapalenia wątroby (HAV, HBV, HCV) i ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV). W przypadku obecności tych zakażeń, należy je leczyć przed rozpoczęciem stosowania adalimumabu.

Szczepienia i adalimumab

Stan szczepień należy zweryfikować przed rozpoczęciem stosowania adalimumabu. W razie konieczności szczepionki należy uaktualnić przed rozpoczęciem leczenia. Zalecane jest coroczne szczepienie przeciwko grypie.

Ponieważ mogą one wywoływać chorobę u osób ze zmniejszoną odpornością, nie należy stosować żywych szczepionek podczas leczenia adalimumabem. Obecnie dostępne żywe atenuowane szczepionki wirusowe obejmują odrę, świnkę, różyczkę, ospę wietrzną, żółtą febrę, grypę (szczepionka donosowa) i doustną szczepionkę przeciwko polio. Żywe atenuowane szczepionki bakteryjne obejmują BCG i doustną szczepionkę przeciwko durowi brzusznemu.

Czytaj więcej o szczepieniach u pacjentów dermatologicznych z immunosupresją.

Środki ostrożności podczas stosowania adalimumabu

Zakażenia

Ponieważ adalimumab działa poprzez selektywne zwalczanie TNF, teoretycznie nie powinien mieć dużego wpływu na resztę układu odpornościowego organizmu. Należy jednak zachować ostrożność podczas rozważania jego stosowania u pacjentów ze skłonnością do zakażeń lub u pacjentów z czynnymi przewlekłymi lub nawracającymi zakażeniami. Jednoczesne leczenie kortykosteroidami, azatiopryną lub cyklosporyną zwiększa ryzyko wystąpienia zakażenia. Zakażenie może być spowodowane zakażeniem bakteryjnym, prątkowym, inwazyjnym grzybiczym (rozsiana lub pozapłucna histoplazmoza, aspergiloza, kokcydioidomikoza) wirusowym, pasożytniczym lub innymi oportunistycznymi czynnikami zakaźnymi.

Istnieją szczególne obawy, że etanercept może powodować reaktywację gruźlicy (TB) (w tym ryzyko zakażenia Bacillus Calmette-Guérin ), wirusowego zapalenia wątroby typu B, C oraz zwiększać ryzyko zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV), zakażenia bakteriami listerii i legionelli.

Należy unikać immunizacji żywymi szczepionkami (takimi jak żółta gorączka, ospa wietrzna, półpasiec, świnka/śródpasiec/rubella , BCG).

Inne zagrożenia

Adalimumab należy również stosować z zachowaniem ostrożności w następujących sytuacjach:

• Zastoinowa niewydolność serca: nie powinien być stosowany przez pacjentów z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością serca
• Występujące wcześniej lub niedawno rozpoznane zaburzenia demielinizacyjne OUN (np. stwardnienie rozsiane)
• Pacjenci z rakiem skóry lub z wysokim ryzykiem wystąpienia raka skóry
• Pacjenci z rakiem w wywiadzie

Pacjentom przyjmującym anakinrę, lek stosowany w reumatoidalnym zapaleniu stawów, nie należy przepisywać adalimumabu.

Nieznane jest bezpieczeństwo stosowania adalimumabu w okresie ciąży i karmienia piersią. Dlatego nie zaleca się jego stosowania. Jeśli to możliwe, lek należy odstawić kilka miesięcy przed zapłodnieniem.

Pacjentom, którzy wymagają poważnego zabiegu chirurgicznego, można zalecić czasowe odstawienie adalimumabu na 2-3 miesiące przed planowaną operacją. Można go ponownie rozpocząć 2 tygodnie po zabiegu, pod warunkiem, że nie występuje zakażenie.

Działania niepożądane adalimumabu

Adalimumab wydaje się być dobrze tolerowany. Łagodne do umiarkowanych reakcje w miejscu wstrzyknięcia (zaczerwienienie, obrzęk, świąd, ból) wydają się być najczęstszym działaniem niepożądanym, występującym u 20% pacjentów. Łagodne do poważnych zakażenia stanowią główne ryzyko związane z leczeniem i powinny być niezwłocznie leczone.

Rzadko zgłaszano występowanie ciężkich reakcji skórnych, w tym pogorszenie łuszczycy, zapalenie naczyń, anafilaksję, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczną nekrolizę naskórka.

Jak wszystkie leki działające na układ odpornościowy, lek ten może zwiększać ryzyko wystąpienia niektórych rodzajów chłoniaka (raka białych krwinek). Zgłaszano je rzadko u pacjentów przyjmujących adalimumab, zwykle u osób przyjmujących również inne leki hamujące układ odpornościowy, takie jak azatiopryna lub merkaptopuryna.

Raki skóry, w szczególności rak kolczystokomórkowy, były również zgłaszane u pacjentów przyjmujących adalimumab, zazwyczaj u pacjentów z innymi czynnikami ryzyka, takimi jak skóra uszkodzona przez słońce lub wcześniejsze leczenie fotochemioterapią (PUVA).

Monitorowanie podczas stosowania adalimumabu

Niezbędne są regularne wizyty kontrolne w celu monitorowania bezpieczeństwa i skuteczności leczenia. Zaleca się, aby pacjenci przyjmujący leki biologiczne mieli wykonywane rutynowe badania krwi co około 6 miesięcy, w tym pełną morfologię krwi i badania czynności wątroby. Od czasu do czasu należy również powtarzać badania w kierunku gruźlicy.

Stężenia adalimumabu we krwi mogą być wykorzystywane do monitorowania przestrzegania zasad terapii i określania optymalnej dawki u danej osoby.

Przerwanie stosowania adalimumabu

Adalimumab należy przerwać w następujących okolicznościach:

• Nowe ciężkie zakażenie (można wznowić jego stosowanie po ustąpieniu zakażenia)
• Niewyjaśnione ciężkie objawy ogólnoustrojowe, które mogą być spowodowane zakażeniem
• Duszność lub inne objawy spowodowane niewydolnością serca lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc
• Niektóre elektywne zabiegi chirurgiczne: wytyczne wahają się od braku przerwania leczenia do jednego miesiąca przed elektywnym zabiegiem chirurgicznym. Leczenie można wznowić po operacji, jeśli nie występuje zakażenie, a gojenie się ran jest zadowalające
• Rozwój nowotworu, w tym chłoniaka, raka litego, raka z komórek Merkla (agresywna postać raka skóry związana z osłabieniem układu odpornościowego) lub wielu raków płaskonabłonkowych. Rak podstawnokomórkowy zazwyczaj nie prowadzi do przerwania stosowania adalimumabu.