Chapter Information

Definicja, etiologia, patogenezaTop

Definicja, kryteria i klasyfikacja biegunki: patrz Biegunka.

1. Czynniki etiologiczne: Wirusy (norowirusy i inne kaliciwirusy; rotawirusy, astrowirusy, adenowirusy); bakterie (najczęściej Salmonella spp i Campylobacter spp; Escherichia coli, Clostridium difficile, Yersinia spp, rzadko Shigella spp; Listeria monocytogenes); rzadko pasożyty (Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Cystoisospora belli ; microsporidia).

2. przenoszenie: Droga doustna (zanieczyszczone ręce, żywność lub woda). Zazwyczaj źródłem zakażenia jest chory osobnik lub nosiciel.

3. Czynniki ryzyka: Kontakt z osobą chorą lub nosicielem; niedostateczna higiena rąk; spożywanie żywności i wody pitnej wątpliwego pochodzenia (potencjalnie skażonej); spożywanie surowych jaj, majonezu, surowego lub niedogotowanego mięsa (Salmonella spp), drobiu lub produktów mlecznych (Campylobacter spp, Salmonella spp), owoców morza (norowirusy), wędlin i dojrzałych serów (L monocytogenes); leczenie antybiotykami (C difficile); podróże do obszarów endemicznych (cholera) i krajów rozwijających się (biegunka podróżnych); achlorhydria lub uszkodzenie błony śluzowej żołądka (np. wywołane lekami); niedobór odporności.

4. Okres inkubacji i zaraźliwości: Okres inkubacji trwa kilka godzin lub dni. Wydalanie patogenu z kałem może trwać od kilku dni do kilku miesięcy (np. w przypadku nosicieli Salmonella spp.).

Cechy kliniczne i historia naturalnaTop

1. Klasyfikacja biegunek zakaźnych na podstawie patogenezy:

1) Typ I: Związane z enterotoksynami (np. enterotoksyczne E coli).

2) Typ II: Zapalna (np. C difficile).

3) Typ III: Inwazyjna (np. Salmonella spp, Shigella spp, L monocytogenes).

2) Objawy kliniczne: Różne zespoły mogą czasami nakładać się na siebie:

1) Ostre zapalenie żołądka i jelit (najczęstsza manifestacja): Zaczyna się od wymiotów, po których następuje rozwój niekrwawej biegunki bez ropnej wydzieliny i śluzu. Pacjenci są narażeni na ryzyko znacznego odwodnienia.

2) Krwawa biegunka (dyzenteria): Dominującymi cechami klinicznymi są biegunka ze świeżą krwią w stolcu i skurczami brzucha. Może być spowodowana przez Shigella spp lub Salmonella spp, enteroinwazyjną E coli (EIEC) lub amebiozę.

3) Zespół dyzenterii: Częste wypróżnienia o małej objętości, zawierające świeżą krew lub ropę i duże ilości śluzu, bolesne i bezproduktywne parcie na wypróżnienie oraz silne skurcze brzucha.

4) Zespół duru brzusznego (gorączka jelitowa): Dominuje gorączka wysokiego stopnia (39-40 stopni Celsjusza), ból głowy, ból brzucha i względna bradykardia (puls <100 uderzeń/min przy gorączce >39 stopni Celsjusza), której może towarzyszyć biegunka lub zaparcie.

3) Inne oznaki i objawy: Ból brzucha, nudności i wymioty, gorączka, oznaki i objawy odwodnienia (najważniejsze i najczęstsze powikłanie ostrej biegunki), tkliwość brzucha, zmieniony stan psychiczny (spowodowany zakażeniem lub odwodnieniem).

4. Historia naturalna: U większości chorych choroba ma łagodny przebieg i ustępuje samoistnie po kilku dniach. Przewlekły (>1 rok) stan nosicielstwa rozwija się u <1% pacjentów z zakażeniem Salmonella spp (wskaźniki są wyższe u pacjentów leczonych antybiotykami).

DiagnostykaTop

Diagnostyka i leczenie biegunki zakaźnej: Ryc. 6.1-11. Badania diagnostyczne nie są konieczne w większości przypadków, zwłaszcza u osób leczonych ambulatoryjnie. Ocenić ciężkość odwodnienia u każdego pacjenta (patrz Biegunka).

Badania diagnostyczne

1. Badania laboratoryjne:

1) Badania biochemiczne (wykonywane u ciężko chorych lub znacznie odwodnionych pacjentów leczonych płynami dożylnymi) mogą ujawnić hipernatremię lub hiponatremię (najczęściej występuje odwodnienie izotoniczne), hipokaliemię, hipokalcemię, hipomagnezemię, kwasicę metaboliczną oraz zwiększone stężenie mocznika/azotu mocznikowego we krwi (przednerkowe ostre uszkodzenie nerek).

2) Badanie leukocytów w kale (rozmaz świeżo pobranej próbki kału barwiony 0,5% błękitem metylenowym): Obecność ≥5 leukocytów w polu wysokiej mocy wskazuje na biegunkę zapalną lub inwazyjną (w przypadku amebiazy pomimo czerwonki w stolcu nie stwierdza się neutrofilów, ale obecne są erytrocyty). Badanie powinno być wykonane na świeżej próbce kału.

3) Laktoferyna w kale: wynik dodatni sugeruje zapalną lub inwazyjną biegunkę o etiologii bakteryjnej (nie ma potrzeby pilnego wysyłania próbek stolca do laboratorium, ponieważ laktoferyna jest uwalniana przez rozpadające się neutrofile).

2) Mikrobiologia stolca: Posiewy bakteryjne (mogą być kilkakrotnie powtarzane, ponieważ wydalanie patogenów nie jest ciągłe), w uzasadnionych przypadkach następnie badania parazytologiczne i wirusologiczne. Wskazania do mikrobiologicznego badania stolca obejmują czerwonkę, dużą liczbę neutrofili w stolcu lub dodatni wynik badania na obecność laktoferyny w kale, ciężką biegunkę z silnym odwodnieniem i gorączką, podejrzenie biegunki szpitalnej, biegunka utrzymująca się przez >2 tygodnie, oznaki i objawy pozajelitowe (np. zapalenie stawów w zakażeniach Salmonella spp, Campylobacter spp, Shigella spp lub Yersinia spp), przyczyny epidemiologiczne (np. dochodzenie epidemiologiczne; podejrzenie cholery, duru brzusznego lub gorączki paratyfusowej typu A, B lub C; badanie ewentualnego statusu nosiciela u nosicieli i rekonwalescentów z historią cholery, duru brzusznego, gorączki paratyfusowej, salmonellozy lub shigelozy, jak również u osób, które mogą być narażone na ryzyko zakażenia innych z powodu wykonywanego zawodu).

Diagnostyka różnicowa

Inne przyczyny ostrej biegunki (patrz: Biegunka).

LeczenieTop

Większość pacjentów może być leczona w warunkach ambulatoryjnych. Wskazania do hospitalizacji mogą obejmować potrzebę dożylnego podawania płynów, podejrzenie bakteriemii, powikłania biegunki zakaźnej, zespół gorączki jelitowej (dur brzuszny; paratyfus A, B lub C), pacjentów z obniżoną odpornością oraz pobyty na obszarach endemicznych dla cholery.

Leczenie objawowe

1. Leczenie zastępcze płynami jest podstawą leczenia objawowego (patrz Biegunka).

2. Postępowanie żywieniowe: Po skutecznej płynoterapii (3-4 godziny) wznowić żywienie doustne zgodnie z tolerancją. Potencjalna dieta może być oparta na pokarmach bogatych w gotowaną skrobię (ryż, makaron, ziemniaki) i na kaszach, z dodatkiem krakersów, bananów, jogurtu naturalnego, zup oraz gotowanych mięs i warzyw. Należy unikać ostrych przypraw, jeśli nie są tolerowane. Pacjenci powinni spożywać posiłki zgodnie ze swoimi upodobaniami, ale unikać potraw ciężkich, smażonych i słodzonego mleka. Korzystne jest spożywanie częstych, mniejszych posiłków. Regularna dieta może być ponownie wprowadzona, jak tylko stolce staną się dobrze uformowane.

3. Leki przeciwbiegunkowe: Loperamid (patrz: Biegunka). Leki przeciwbiegunkowe powinny być zarezerwowane dla terapii drugiego rzutu i należy ich unikać u pacjentów z biegunką infekcyjną.

4. Probiotyki: Niektóre probiotyki (Lactobacillus casei GG, Saccharomyces boulardii) mogą być korzystnym uzupełnieniem leczenia wodnistej biegunki o potwierdzonej lub podejrzewanej etiologii wirusowej. Podanie doustne jednej saszetki lub kapsułki bid skraca czas trwania biegunki o 1 do 2 dni.Dowody 1Słabe zalecenie (korzyści prawdopodobnie przeważają nad minusami, ale bilans jest zbliżony lub niepewny; alternatywne postępowanie może być lepsze dla niektórych pacjentów). Umiarkowana jakość dowodów (umiarkowana pewność, że znamy prawdziwe efekty interwencji). Jakość dowodów obniżona z powodu braków metodologicznych (ryzyko błędu systematycznego), zmienności definicji biegunki i wyboru probiotyków oraz większości danych pochodzących z populacji pediatrycznej. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Nov 10;(11):CD003048. doi: 10.1002/14651858.CD003048.pub3. Review. PubMed PMID: 21069673. Probiotyki nie są skuteczne w biegunce zapalnej i inwazyjnej (typu II i III).

5. Postępowanie w przypadku innych zaburzeń (kwasica metaboliczna, zaburzenia elektrolitowe): patrz Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej.

Leczenie przeciwbakteryjne

Wskazania do leczenia przeciwbakteryjnego są ograniczone, ponieważ w większości przypadków biegunka infekcyjna ustępuje samoistnie.

1. Empiryczne leczenie przeciwdrobnoustrojowe należy rozważyć u pacjentów z biegunką podróżnych i podczas oczekiwania na wyniki posiewu stolca u pacjentów z ciężką biegunką zapalną (związaną z gorączką, bolesnym parciem na stolec, obecnością krwi lub leukocytów w stolcu, dodatnim wynikiem testu na obecność laktoferyny w kale, tj. cechami typowymi dla zakażenia Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Yersinia spp lub Shigella spp). Przez 3 do 5 dni należy stosować doustne chinolony (cyprofloksacynę w dawce 750 mg raz na dobę lub 500 mg/dobę, norfloksacynę w dawce 800 mg raz na dobę lub 400 mg/dobę, ofloksacynę w dawce 400 mg raz na dobę lub 200 mg/dobę) lub azytromycynę (1 g w pojedynczej dawce lub 500 mg/dobę przez 3 dni). Nie należy stosować tych leków u pacjentów z czerwonką, ponieważ mogła ona być wywołana przez enterokrwotoczną E. coli (EHEC) (patrz poniżej).

2. Ukierunkowane leczenie przeciwbakteryjne:

1) Salmonella spp (inne niż Salmonella typhi): Leczenie nie jest wskazane u pacjentów z bezobjawowym lub łagodnym zakażeniem; należy je jednak rozpocząć u pacjentów z ciężką chorobą, sepsą lub czynnikami ryzyka zakażenia pozajelitowego (patrz Powikłania, poniżej). Należy stosować doustną cyprofloksacynę (dawkowanie jak wyżej) przez 5 do 7 dni; alternatywnie azytromycynę w dawce 1 g, a następnie 500 mg raz na dobę przez 6 dni lub cefalosporynę trzeciej generacji (np. ceftriakson w dawce 1-2 g/d).

2) S typhi: Stosować fluorochinolon przez 10 do 14 dni (cyprofloksacyna jak wyżej, norfloksacyna 400 mg bid); alternatywnie azytromycyna 1 g, a następnie 500 mg raz na dobę przez 6 dni lub cefalosporyna trzeciej generacji (np. ceftriakson 1-2 g/d). Należy wziąć pod uwagę wzrost oporności na chinolony i wielooporne izolaty z Azji Południowo-Wschodniej i Afryki na podstawie historii podróży pacjenta.

3) C jejuni: Stosować azytromycynę (1 g w pojedynczej dawce lub 500 mg raz na dobę przez 3 dni) lub fluorochinolon przez 5 dni (np. ciprofloksacyna, norfloksacyna jak wyżej).

4) Shigella spp: Stosować fluorochinolon przez 3 dni (ciprofloksacyna 500 mg, ofloksacyna 300 mg lub norfloksacyna 400 mg); alternatywnie azytromycynę 500 mg w pojedynczej dawce, a następnie 250 mg raz na dobę przez 4 dni lub cefalosporynę III generacji (np. ceftriakson 1-2 g/d).

5) E coli:

a) ETEC, enteropatogenne E coli (EPEC) i EIEC, jak również Aeromonas spp i Plesiomonas spp: Stosować sulfametoksazol/trimetoprim w dawce 960 mg lub fluorochinolon przez 3 dni (np. ofloksacyna 300 mg, cyprofloksacyna 500 mg, norfloksacyna 400 mg).

b) Enteroagregacyjne szczepy E coli (EAggEC): Ogólnie nie zaleca się leczenia przeciwbakteryjnego, ponieważ jego skutki są nieznane.

c) EHEC: Unikać leków, które mogą hamować perystaltykę oraz antybiotyków ze względu na ich nieustaloną rolę w leczeniu i ryzyko wystąpienia zespołu hemolityczno-mocznicowego.

6) Yersinia spp: Antybiotyki zwykle nie są konieczne. U pacjentów z ciężkim zakażeniem lub bakteriemią należy stosować doksycyklinę w połączeniu z aminoglikozydem, sulfametoksazolem/trimetoprimem lub cefalosporyną III generacji.

7) Vibrio cholerae szczepy O1 lub O139: Ciprofloksacyna 1 g raz na dobę, alternatywnie doksycyklina 300 mg raz na dobę lub sulfametoksazol/trimetoprim (160 mg trimetoprimu) bid przez 3 dni.

8) L monocytogenes: Zazwyczaj nie jest wymagane leczenie, ponieważ zakażenie ma charakter samoograniczający się. Jeśli zakażenie utrzymuje się lub w przypadku gospodarza z obniżoną odpornością, należy zastosować doustną amoksycylinę w dawce 500 mg dziennie lub sulfametoksazol/trimetoprim (160 mg trimetoprimu) przez 7 dni.

9) Giardia lamblia: Dopuszczalne opcje obejmują doustny metronidazol 250 mg tid przez 5 do 7 dni, doustny tinidazol w pojedynczej dawce 2 g lub nitazoksanid 500 mg bid przez 3 dni. U pacjentek w ciąży należy stosować paromomycynę doustnie w dawce 10 mg/kg m.c. przez 5 do 10 dni.

10) Cryptosporidium spp: U pacjentów z ciężkim zakażeniem stosować paromomycynę w dawce 500 mg tid przez 7 dni.

11) Cystoisospora (Isospora) spp, Cyclospora spp: Stosować sulfametoksazol/trimetoprim (160 mg trimetoprimu) bid przez 7 do 10 dni; nie jest to zalecane u pacjentów z zakażeniami mikrosporydiami.

PowikłaniaTop

Powikłania zależą od etiologii i obejmują:

1) Krwotoczne zapalenie jelita grubego (EHEC, Shigella spp, Vibrio parahaemolyticus, Campylobacter spp, Salmonella spp).

2) Toksyczne megacolon, perforacja jelita (EHEC, Shigella spp, C difficile, Campylobacter spp, Salmonella spp, Yersinia spp).

3) Zespół hemolityczno-mocznicowy (EHEC serotyp O157:H7 i Shigella spp, rzadko Campylobacter spp).

4) Reaktywne zapalenie stawów (Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter spp, Yersinia spp).

5) Poinfekcyjny zespół jelita nadwrażliwego (Campylobacter spp, Shigella spp, Salmonella spp).

6) Odległe zlokalizowane zakażenia pozajelitowe (zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu, zapalenie kości, zapalenie stawów, zakażenie ran, zapalenie pęcherzyka żółciowego, ropnie w różnych narządach) lub sepsa (Salmonella spp, Yersinia spp, rzadko Campylobacter spp lub Shigella spp). Czynniki ryzyka to wiek <6 miesięcy lub >50 lat, implanty protetyczne, wrodzona lub nabyta choroba serca, ciężka miażdżyca, nowotwory złośliwe, mocznica, niedobór odporności, cukrzyca i przeciążenie żelazem (zwiększone ryzyko ciężkiego zakażenia niektórymi patogenami, w tym Yersinia spp, Listeria monocytogenes, Vibrio cholera, E coli).

7) Niedożywienie i wyniszczenie (różne patogeny).

8) Zespół Guillaina-Barrégo (C jejuni).

PrognozaTop

Większość pacjentów ma dobre rokowanie. Jednak pacjenci w podeszłym wieku są narażeni na ryzyko ciężkiego przebiegu choroby i zgonu.

PrewencjaTop

Kluczowe środki zapobiegawcze obejmują:

1) Właściwą higienę rąk: Dokładne mycie rąk wodą z mydłem po defekacji, po zmianie zabrudzonych pieluch, po każdym kontakcie z toaletami/umywalniami, przed przygotowaniem i spożyciem posiłków, po kontakcie z surowym mięsem i jajami.

2) Regularne kontrole sanitarne, przestrzeganie wytycznych dotyczących bezpieczeństwa żywności i wody (dotyczących zarówno produkcji, jak i dystrybucji).

3) Obowiązkowe powiadamianie lokalnych władz ds. zdrowia publicznego o patogenach podlegających zgłoszeniu (może się różnić w zależności od jurysdykcji), czujność epidemiologiczna, identyfikacja źródeł zakażenia (dochodzenia epidemiologiczne).

4) Badanie statusu nosiciela u nosicieli, jeśli dotyczy, w oparciu o przepisy dotyczące zdrowia publicznego.

RysunkiGórne

Rysunek 6.1-11. Algorytm postępowania u pacjentów z biegunką zakaźną.