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Artículo de investigación

N. Mahboobi,1 S. Esmaeili,1 S. Safari,2 P. Habibollahi,3 A. Dabbagh 4 y S-M. Alavian 5

الهالوثان: كيف ينبغي استخدامه في بلدٍ نامٍ

نسترن محبوبي، سارا إسماعيلي، سعيد صفری، بيمان حبيب اللهی، علي دباغ، سيد مؤيد علويان

ABSTRACT El agente anestésico halotano se sigue utilizando ampliamente en los países en desarrollo, incluida la República Islámica de Irán, debido a su bajo precio. Debido a la hepatitis inducida por el halotano, una complicación poco frecuente, se ha sustituido por otros anestésicos inhalatorios en los países occidentales; algunos profesionales iraníes han sugerido que la República Islámica de Irán haga lo mismo. Evaluamos varias dimensiones de esta sustitución mediante una revisión bibliográfica para valorar la incidencia de la hepatitis inducida por halotano y los costes de los anestésicos en el país. También realizamos una encuesta por cuestionario a 30 expertos en anestesiología/gastroenterología para conocer su opinión sobre el tema. Los resultados indican que la incidencia de la hepatitis por halotano en la República Islámica de Irán es muy baja y podría evitarse en su mayor parte mediante el cumplimiento estricto de las directrices. La retirada total del halotano en la República Islámica de Irán podría no ser apropiada en la actualidad. Se necesitan estudios exhaustivos de rentabilidad antes de tomar una decisión sobre la sustitución completa del halotano por otros anestésicos.

Modo de utilización del halotano en un país en desarrollo

RÉSUMEN La utilización del halotano como agente anestésico está muy extendida en los países en desarrollo, especialmente en la República Islámica de Irán, debido a su bajo coste. El halotano puede provocar la aparición de una hepatitis, y aunque es una complicación poco frecuente, ha sido sustituido por otros agentes anestésicos por inhalación en los países occidentales. Algunos profesionales iraníes han sugerido que la República Islámica de Irán haga lo mismo. Se evaluaron los diversos aspectos de esta sustitución mediante la revisión de la literatura científica sobre la incidencia de la hepatitis inducida por halotano y el coste de los anestésicos en el país. También enviamos un cuestionario de opinión a 30 expertos en anestesiología y gastroenterología. Los resultados indican que la incidencia de la hepatitis inducida por el halotano en la República Islámica de Irán es muy baja, y que la hepatitis inducida por el halotano podría prevenirse, en general, mediante el cumplimiento estricto de las directrices. La retirada total del halotano del país parece inapropiada en este momento. Se necesitan estudios exhaustivos de rentabilidad antes de tomar cualquier decisión sobre su sustitución completa por otros anestésicos.

1Centro de Investigación Científica de Estudiantes (SSRC), Universidad de Ciencias Médicas de Teherán, Teherán, República Islámica de Irán.

2Departamento de Anestesiología y Medicina del Dolor, Universidad de Ciencias Médicas de Teherán, Teherán, República Islámica de Irán.

3Departamento de Gastroenterología, Universidad de Ciencias Médicas de Teherán, Teherán, República Islámica de Irán.

4Centro de Investigación en Anestesiología, Universidad de Ciencias Médicas Shahid Beheshti, Teherán, República Islámica de Irán

5Departamento de Gastroenterología, Universidad de Ciencias Médicas Baqiyatallah, Teherán, República Islámica de Irán (Correspondencia a S-M. Alavian: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita activar el JavaScript para verlo )

Recibido: 14/03/10; aceptado: 23/06/10

EMHJ, 2012, 18 (2): 159-164

Introducción

La anestesia ha sido influyente en diferentes campos de la práctica médica, especialmente en los procedimientos quirúrgicos y se han realizado esfuerzos a lo largo de los años para encontrar el agente anestésico más adecuado. El halotano, considerado un gran avance en el campo de la anestesiología, se introdujo por primera vez en 1956 . El metoxiflurano se introdujo en 1960 y, posteriormente, el enflurano, el isoflurano, el desflurano y el sevoflurano.

Algunas propiedades del halotano, como tener el efecto de depresión respiratoria más bajo entre los anestésicos por inhalación y su baja irritación de las vías respiratorias, son muy deseables y lo hacen adecuado para la inducción de la anestesia, mientras que el isoflurano y el desflurano son tan irritantes para las vías respiratorias que no deberían utilizarse para inducir la anestesia . Sin embargo, se han notificado complicaciones tras la anestesia con halotano, especialmente hepatitis inducida por el halotano, y en general se ha eliminado en los países occidentales. No obstante, el halotano sigue utilizándose de forma considerable en los países en vías de desarrollo, ya que es el anestésico inhalado menos caro y su concentración alveolar mínima (MAC) es menor que la de otros anestésicos inhalados. Dado que la mayoría de la población mundial vive en países en vías de desarrollo, el halotano sigue siendo el agente anestésico inhalatorio más utilizado en todo el mundo. El halotano se fabrica en muchos países y uno de los mayores productores es la India.

Como se ha mencionado anteriormente, la hepatitis es la complicación más importante de la anestesia con halotano y tiene 2 tipos. El tipo 1 es una hepatitis leve con un aumento asintomático de las enzimas hepáticas, pero el tipo 2 se manifiesta en forma de hepatotoxicidad grave y es más probable que se asocie a un fallo hepático agudo y a la muerte. Sin embargo, esta complicación grave es relativamente rara y se produce en 1 de cada 6.000 a 1 de cada 35.000 pacientes.

Las discusiones sobre la hepatitis por halotano comenzaron en la República Islámica de Irán en 2006, cuando varios expertos afirmaron que el halotano debía considerarse una amenaza importante para la salud. En consecuencia, bajo la supervisión del Ministerio de Sanidad y Educación Médica, se celebraron varias reuniones en las que expertos en gastroenterología y anestesiología evaluaron los riesgos y beneficios del uso del halotano en comparación con otros anestésicos por inhalación disponibles. Intentaron llegar a una decisión sobre si el halotano debía seguir utilizándose en la República Islámica de Irán y recomendaron nuevas investigaciones (The National Healthcare Disparities Report).

Debido al considerable desacuerdo entre los médicos sobre la incidencia de la hepatitis por halotano en la República Islámica de Irán, los responsables políticos tardaron 3 años en aclarar cómo debían utilizarse los agentes anestésicos por inhalación y recomendaron nuevas investigaciones y análisis de costes y beneficios (The National Healthcare Disparities Report) . En consecuencia, teniendo en cuenta la probabilidad de hepatitis tras la exposición, se indicó que el halotano no debía utilizarse en pacientes con antecedentes de exposición múltiple al halotano, especialmente cuando hubiera pruebas de reacción leve previa, antecedentes familiares de sensibilización, obesidad y edad superior a 50 años . Se ha demostrado que las exposiciones múltiples, especialmente a intervalos de < 6 semanas, los antecedentes positivos de ictericia o fiebre tras la anestesia, la obesidad, la edad media, el sexo femenino, la predisposición genética y la inducción enzimática como resultado del consumo de alcohol o barbitúricos son factores de riesgo de hepatitis inducida por halotano . Para confirmar algunos de estos factores de riesgo, como el sexo femenino, la edad adulta y la predisposición genética, se desarrolló recientemente un modelo murino de hepatitis por halotano que dio lugar a la producción de una hepatitis grave reproducible, con características similares a la hepatitis humana por halotano .

Aunque prestar atención a los factores de riesgo podría disminuir el riesgo de hepatitis inducida por halotano, algunos profesionales han insistido en la necesidad de sustituir completamente el halotano por otros agentes inhalatorios como el isoflurano, el sevoflurano y el desflurano. Debido a la falta de discusión de los diferentes aspectos de este problema, nos propusimos evaluar las diversas dimensiones del proceso de eliminación del halotano en la República Islámica de Irán mediante una revisión de la literatura y una encuesta nacional de expertos.

Métodos

Revisión de la literatura

Se realizó una revisión de la literatura hasta el año 2009 en las principales bases de datos electrónicas, incluyendo Medline (PubMed), Embase, Scopus, Institute for Scientific Information (ISI) y la biblioteca Cochrane. Las búsquedas se realizaron utilizando varias combinaciones predefinidas de las siguientes palabras clave y términos MeSH o sus equivalentes: halotano, hepatitis, anestesia, anestesia por inhalación, sevoflurano, desflurano, isoflurano, enflurano y coste. Aunque no se utilizó «Irán» como término de búsqueda, se incluyeron 3 bases de datos nacionales de literatura médica y de ciencias de la vida, como Scientific Information Database (SID), Iranmedex y Magiran. Se obtuvo la lista final de títulos y los resúmenes fueron revisados por 2 de los autores (N.M y S.E). A continuación, se identificaron los estudios elegibles con el uso de herramientas de evaluación crítica y se obtuvieron sus textos completos. Además, se examinaron las bibliografías de los estudios elegibles en busca de otros estudios pertinentes. Los manuscritos que se incluyeron fueron estudios relevantes que se publicaron en su totalidad en inglés o farsi. La decisión final sobre su elegibilidad se tomó por consenso.

Encuesta por cuestionario

También se realizó una encuesta por cuestionario entre los 30 expertos reconocidos en anestesiología y gastroenterología en 2009 para determinar su punto de vista sobre las propiedades necesarias del agente anestésico inhalatorio más apropiado para nuestro país. Todos los expertos reclutados eran profesores de universidades médicas de Teherán (Universidad de Ciencias Médicas de Teherán, Universidad de Ciencias Médicas Shahid Beheshti, Universidad de Ciencias Médicas de Irán) y eran miembros de la Asociación de Anestesiólogos de Irán, que aceptaron completar nuestro cuestionario.

Nuestro cuestionario incluía 10 preguntas abiertas centradas en los costes y las complicaciones del halotano, el isoflurano, el sevoflurano y el desflurano en relación con cada uno de ellos.

Además, se celebraron varias reuniones con algunos de los expertos (10 reuniones con 17 expertos en total) que participaron en la encuesta del cuestionario (seleccionados en función de sus años de experiencia) con el objetivo de aclarar las diferentes dimensiones del uso de los anestésicos inhalatorios, como sus características, costes y complicaciones, y aportar soluciones pragmáticas.

Resultados

Revisión de la literatura

Aunque se realizó una búsqueda exhaustiva para encontrar estudios relevantes, no se encontró ningún ensayo clínico aleatorizado (ECA) relativo a las diferentes cuestiones económicas y clínicas entre el uso de diversos anestésicos inhalatorios en la República Islámica de Irán; de hecho, tampoco se encontró ningún ECA de este tipo en ningún otro lugar. Sin embargo, la realización de ECA con el objetivo de comparar diferentes agentes anestésicos entre sí podría no ser posible por razones éticas. Por lo tanto, se consideraron las pruebas de los estudios observacionales y se incluyeron 21 artículos para su revisión. El estudio nacional más relevante fue una revisión retrospectiva de casos de 59 casos de hepatitis por halotano que se notificaron durante un período de 12 años, entre 1994 y 2006, en 7 centros iraníes de hepatitis.

Varios factores podrían influir en el coste notificado de los anestésicos por inhalación, como el cambio en el coste de los fármacos a lo largo del tiempo como resultado de la competencia entre las compañías farmacéuticas. Por lo tanto, el cálculo preciso de los costes directos e indirectos de los anestésicos inhalatorios puede ser difícil. Además, los resultados obtenidos a partir de los estudios realizados en un centro no pueden generalizarse ni siquiera a otros institutos del mismo país debido a los diferentes costes que tienen que soportar, como los diferentes precios de los fármacos o los costes de personal . Al mismo tiempo, se ha demostrado que factores como el método de inducción, las características del paciente, el periodo de hospitalización, la necesidad de reingreso en los 3 meses siguientes al alta y la necesidad de ingreso en la unidad de cuidados intensivos influyen en la estimación de los costes.

También se ha informado de casos de hepatitis tras la anestesia inducida por otros anestésicos inhalatorios, aunque son poco frecuentes.

La tabla 1 muestra los costes de los agentes inhalatorios, comunicados por el adjunto de alimentos y medicamentos del Ministerio de Sanidad y Educación Médica en 2008 y 2009. Los precios están en riales iraníes y en dólares estadounidenses y muestran que el sevoflurano es mucho más caro que el halotano y el isoflurano.

Encuesta por cuestionario

Las opiniones de los profesores sobre las propiedades necesarias para el agente anestésico inhalatorio más adecuado para la República Islámica de Irán se resumen en la Tabla 2.

Todos los expertos participantes consideraron que el halotano era el agente anestésico más barato debido a su precio, su baja concentración alveolar mínima y los vaporizadores menos costosos.

Ocho expertos consideraron que la rápida recuperación de la anestesia inducida por el desflurano y el sevoflurano puede dar lugar a períodos más cortos de hospitalización y eso podría disminuir los costes finales. Por otro lado, las complicaciones como la hipertermia y la hepatitis, que se producen con mayor frecuencia tras la anestesia con halotano, pueden imponer mayores costes al sistema sanitario.

Diez expertos afirmaron que el hecho de sustituir el halotano por otros anestésicos inhalatorios no puede eliminar por completo el riesgo de hepatitis y sus consiguientes costes.

Cuando se pidió a los profesores que eligieran la alternativa más adecuada en la República Islámica de Irán, la mayoría de ellos (23) propusieron que lo ideal sería dotar a todos los quirófanos de una amplia variedad de anestésicos inhalatorios y dar a los anestesistas la oportunidad de elegir entre ellos según las circunstancias.

Discusión

Este estudio se realizó para evaluar una decisión tomada en la República Islámica de Irán de eliminar el halotano y sustituirlo por otros anestésicos inhalatorios como el isoflurano, el sevoflurano y el desflurano. Nuestros resultados mostraron que en la República Islámica de Irán no se ha realizado ningún ensayo clínico o estudio prospectivo sobre los anestésicos inhalatorios, en particular sobre sus costes. Además, los estudios realizados en otros países no pueden generalizarse a nuestro país debido a sus evidentes diferencias, por ejemplo la gran diversidad de desarrollo económico.

La incidencia anual de la hepatitis por halotano en la República Islámica de Irán se estimó muy baja, tal y como se observó en una revisión retrospectiva de casos en la que se identificaron 59 casos a lo largo de 12 años con una tasa de mortalidad del 12,2% y sin trasplante de hígado . Por otra parte, la mayoría de estos 59 casos notificados podrían haberse evitado si se hubieran seguido estrictamente las directrices establecidas. Por ejemplo, 10 pacientes recibieron halotano, a pesar de que tenían una historia previa de reacción postexposición al halotano, que es una contraindicación para su uso.

Aunque el pequeño número de casos de hepatitis por halotano notificados en la República Islámica de Irán puede atribuirse a defectos en el sistema de registro por los que no se registran todos los casos de hepatitis por halotano, también puede explicarse por la incidencia relativamente baja de la hepatitis por halotano en este país. Esta afirmación se ve reforzada si se tiene en cuenta el gran número de cirugías que se realizan anualmente en la República Islámica de Irán. Aunque no existe una estimación exacta, alrededor de un millón de pacientes se someten a una intervención quirúrgica cada año y entre el 90% y el 95% de ellas se realizan con anestesia general, según las estadísticas del Ministerio de Sanidad y el Departamento de Anestesia de la Universidad de Ciencias Médicas Shahid Beheshti (The National Healthcare Disparities Report). Además, se ha demostrado que más del 80% de los hospitales utilizan halotano en la República Islámica de Irán. Por lo tanto, basándose en una incidencia anual de 4 casos, se esperaría que se produjeran al menos 44 casos de hepatitis por halotano de tipo 2 al año en la República Islámica de Irán, mientras que lo que se ha informado en artículos anteriores es mucho menos (The Iranian National Healthcare Report, 2001). Este pequeño número, además del considerable coste que supondría para el sistema sanitario sustituir el halotano por otros agentes , debería ser tenido en cuenta por los responsables políticos.

También hay que tener en cuenta que la hepatitis puede producirse tras la administración de otros anestésicos por inhalación. Por lo tanto, es poco probable que los costes de tratamiento de la probable hepatitis tras la anestesia puedan eliminarse completamente sustituyendo el halotano por otros agentes inhalatorios.

Caja 1 Contraindicaciones y precauciones de uso de halotano

Contraindicaciones

Historia de reacción postexposición al halotano

Historia de exposición recurrente

Historia familiar positiva de reacción postexposición o hepatitis por halotano

Pacientes de alto riesgo: el halotano no se recomienda en pacientes con ≥ 2 de estos factores de riesgo

Género femenino

≥ 40 años de edad

Obesidad (índice de masa corporal ≥ 28 kg/m2)

Historia de uso de fármacos inductores de enzimas hepáticas (e.p. ej. fenobarbital)

El análisis de las opiniones de los expertos en la encuesta mostró que todavía existe controversia entre los especialistas sobre la eliminación completa del halotano. La mayoría de los especialistas coincidieron en que la omisión completa del halotano impondría enormes costes al sistema sanitario.

En realidad, la eliminación completa del halotano en la República Islámica de Irán no es practicable debido a la amplia distribución de este fármaco en casi todos los quirófanos de nuestro país, al elevado número de operaciones realizadas anualmente, a la inadecuada cobertura del seguro para los nuevos anestésicos, así como a la baja incidencia de la hepatitis por halotano en el país. Sostenemos que en la República Islámica de Irán deberían proporcionarse todos los agentes inhalatorios disponibles y que deberían utilizarse de forma adecuada de acuerdo con las directrices. En conclusión, recomendamos a nuestros colegas que no se utilice el halotano en casos contraindicados (Cuadro 1). Estas contraindicaciones han sido definidas por la Asociación Iraní de Gastroenterología y Hepatología, y apoyamos firmemente la introducción de una base de datos de registro nacional de todos los nuevos casos de hepatitis inducida por halotano para la toma de decisiones posteriores.

Para arrojar más luz sobre esta cuestión, debería llevarse a cabo un análisis exhaustivo de rentabilidad de la omisión del halotano en la farmacopea de la República Islámica de Irán, teniendo en cuenta las dimensiones éticas del asunto. Se podría considerar la posibilidad de explicar a los pacientes las características y los costes de los anestésicos inhalatorios y dejarles elegir entre las opciones disponibles.

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