Niet anders vermeld, is alle informatie in dit artikel afkomstig van Dennis DT, Inglesby TV, Henderson DA, et al., voor de Working Group on Civilian Biodefense. Tularemie als biologisch wapen: medisch en volksgezondheidsmanagement. JAMA. 2001;285:2763-2773.
Achtergrond
Natuurlijk voorkomende tularemie is een zoönotische ziekte die wordt veroorzaakt door de bacterie Francisella tularensis, een winterhard organisme dat wekenlang bij lage temperaturen kan overleven in water, vochtige grond, hooi, stro of rottende kadavers.
Er zijn 4 ondersoorten van F. tularensis: F. tularensis subsp. tularensis (Type A), die het meest voorkomt in Noord-Amerika, en zeer virulent is bij mens en dier. F. tularensis subsp. Holarctica (Type B), een minder virulent type, dat verantwoordelijk is voor menselijke tularemie-infectie in Europa en Azië, alsook in Noord-Amerika; F. tularensis subsp. novocida, een ander minder virulent type; en F. tularensis subsp. mediaasiatica, die ook weinig virulent is.
Kleine zoogdieren zoals woelmuizen, muizen, eekhoorns en konijnen zijn natuurlijke reservoirs voor F. tularensis. Deze dieren lopen tularemie op door beten van teken, vlooien en muggen en ook door contact met besmette omgevingen. Natuurlijk opgelopen infectie bij de mens kan optreden door beten van besmette geleedpotigen (meestal teken); contact met besmet dierlijk weefsel of besmette dierlijke vloeistoffen; direct contact met of ingestie van besmet water, voedsel of grond; of inademing van vernevelde bacteriën. Natuurlijk opgelopen infectie bij de mens komt vooral voor in landelijke gebieden. F. tularensis is zo besmettelijk dat het openen van een laboratoriumcultuurplaat zonder adequate beschermingsmiddelen al tot besmetting kan leiden.
Microscopische afbeelding van F. tularensis. Bron: National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID) Laboratory of Intracellular Parasites, Tularemia Pathogenesis Section.
Tularemie als biologisch wapen
F. tularensis wordt beschouwd als een ernstige potentiële bioterroristische bedreiging omdat het een van de meest besmettelijke pathogene bacteriën is die bekend zijn – inademing van slechts 10 organismen kan al ziekte veroorzaken – en omdat het een aanzienlijk vermogen heeft om ernstige ziekte en dood te veroorzaken. De bacterie werd in het verleden door verschillende landen ontwikkeld tot een biologisch aerosolwapen.
Verspreiding van F. tularensis in een dichtbevolkt gebied zou naar verwachting resulteren in het abrupt optreden van grote aantallen gevallen van acute, aspecifieke febriele ademhalingsziekte die 3 tot 5 dagen later beginnen. (Zie “The History of Bioterrorism: Tularemia,” een korte video van de CDC.)
Een comité van deskundigen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) rapporteerde in 1970 dat als 50 kg (110 pond) virulente F. tularensis als aërosol over een grootstedelijk gebied met 5 miljoen inwoners zou worden verspreid, er naar schatting 250.000 arbeidsongeschikte slachtoffers zouden vallen, waaronder 19.000 doden.
Overdracht
Het is niet bekend dat overdracht van mens op mens plaatsvindt.
Infectiebestrijdingsmaatregelen
Omdat tularemie niet van mens op mens wordt verspreid, is het niet nodig om patiënten bij wie tularemie is vastgesteld in isolatie te plaatsen.
Lijkheid
Symptomen van tularemie hangen af van de virulentie van de bacteriestam en de besmettingsweg. Symptomen van alle vormen van tularemie zijn koorts, hoofdpijn, lichaamspijn en malaise. De symptomen ontwikkelen zich meestal binnen 3 tot 5 dagen na besmetting; de incubatietijd kan echter 1 tot 14 dagen bedragen. Natuurlijk voorkomende tularemie-infectie kan verschillende vormen aannemen, zoals aangegeven in de onderstaande tabel. Pneumonische tularemie (de vorm die te verwachten is als gevolg van het vrijkomen van aerosolen) veroorzaakt waarschijnlijk typische symptomen van longontsteking (bv. koorts, hoest en kortademigheid). Voor een definitieve diagnose is bevestiging door laboratoriumonderzoek nodig.
| Tularemie: Vormen, besmettingswegen, and Symptoms | ||
| Vorm | Typische besmettingsweg | Symptomen |
| Ulceroglandular | Hantering van besmette karkassen of een beet van een besmet geleedpotige |
Vorming van een zweer op de plaats van besmetting gevolgd door gezwollen en pijnlijke regionale lymfeklieren |
| Glandular | Hantering van besmette karkassen of een beet van een besmet geleedpotige |
Gezwollen en pijnlijke lymfeklieren zonder de ontwikkeling van zweren |
| Oculoglandular | Directe besmetting van het oog met F. tularensis |
Pijn, roodheid, zwelling en afscheiding van de ogen; ontwikkeling van een zweer aan de binnenkant van het ooglid in sommige gevallen |
| Oropharyngeale | Het eten of drinken van besmet voedsel of water; inademen van aërosolvormige F. tularensis |
Keelpijn of tonsillitis; braken en diarree; mogelijke zwelling van de klieren in de hals |
| Pneumonic | Inademen van aërosolvormige F. tularensis; of secundaire verspreiding naar de longen vanuit een andere infectieplaats |
Keelpijn en zwelling van de lymfeklieren in de longen; plotselinge koorts, koude rillingen, hoofdpijn, spierpijn, gewrichtspijn, droge hoest en toenemende zwakte |
| Typhoidal | Niet gespecificeerd |
Systemische ziekte (koorts, koude rillingen, hoofdpijn, enz.) zonder vermelding van de plaats van besmetting of van plaatselijke symptomen |
| Septisch | Ongespecificeerd |
Mogelijk ernstig en fataal; systemische ziekte (koorts, rillingen, hoofdpijn, enz.) |
Ulcer veroorzaakt door tularemie-infectie. Bron: CDC Public Health Image Library (ID #2037).
beenzweer veroorzaakt door tularemie-infectie. Bron: Bureau Medische Geschiedenis, Bureau van de Algemeen Chirurg.
De clinicus die tularemie vermoedt, moet zo nodig onmiddellijk bloedkweken en andere kweken afnemen en het laboratorium waarschuwen dat speciale diagnostische en veiligheidsprocedures nodig zijn. F. tularensis kan worden geïdentificeerd door direct onderzoek van secreties, exsudaten of biopsiestalen met behulp van Gram-kleuring, directe fluorescerende antilichamen of immunohistochemische kleuring. Het kan worden gekweekt uit farynxspoelingen, sputummonsters en zelfs nuchtere maagaspiraten bij een groot deel van de patiënten met inhalatoire tularemie. Het wordt slechts sporadisch uit bloed geïsoleerd. Snelle diagnostische tests zijn niet op grote schaal beschikbaar; aanvullende bevestigingstests via microscopische demonstratie van F. tularensis met fluorescent gelabelde antilichamen is een snelle diagnostische procedure die wordt uitgevoerd in aangewezen referentielaboratoria in het National Public Health Laboratory Network. De testresultaten kunnen binnen enkele uren beschikbaar zijn als het laboratorium is gewaarschuwd en voorbereid. Groei van F. tularensis in een kweek is het definitieve middel om de diagnose te bevestigen en duurt onder ideale omstandigheden gewoonlijk 24 tot 48 uur. In sommige gevallen kan de groei van de bacterie echter tot 10 dagen worden vertraagd.
Het totale sterftecijfer voor onbehandelde infecties met type A-stammen bedraagt 5 tot 15%, maar in pneumonische of septische gevallen, zonder behandeling met antibiotica, is het sterftecijfer opgelopen tot 30% à 60%. Met behandeling zijn de meest recente sterftecijfers in de VS 2%.
Profylaxe en behandeling
Er wordt een vroege antibioticatherapie aanbevolen voor personen die zijn blootgesteld aan of besmet met tularemie. Tetracyclines (bv. doxycycline), fluoroquinolonen (bv. ciprofloxacine), en aminoglycosiden (bv. streptomycine en gentamicine) zijn allemaal effectieve behandelingen en doxycycline of een fluroquinoloon kan worden gebruikt voor profylaxe na blootstelling met een hoog risico. Na een biologische aanval zouden behandelingsaanbevelingen afhangen van de gevoeligheid voor antibiotica van de bacteriestam die bij de aanval is gebruikt.
Omdat niet bekend is dat overdracht van persoon op persoon plaatsvindt, is profylaxe na blootstelling van naaste contacten met personen die besmet zijn met tularemie niet nodig.
Countermeasures
In de VS werd een levend verzwakt vaccin, afgeleid van de avirulente levende vaccinstam (LVS), ontwikkeld door het Department of Defense (DoD), gebruikt om laboratoriumpersoneel dat routinematig met F. tularensis werkt en militair hoog-risicopersoneel te beschermen. Het vaccin biedt geen hoge mate van bescherming tegen infectie door inademing en wordt momenteel niet gebruikt.
Zie ook
- Tularemia key facts Web page. Centers for Disease Control and Prevention, Emergency Preparedness and Response. 7 oktober 2003. https://emergency.cdc.gov/agent/tularemia/facts.asp. Accessed February 26, 2014.
- Dennis DT, Inglesby TV, Henderson DA, et al., for the Working Group on Civilian Biodefense. Tularemie als biologisch wapen: medisch en volksgezondheidsmanagement. JAMA. 2001;285:2763-2773. http://jama.ama-assn.org/content/285/21/2763.full. Accessed February 26, 2014.
- Gezondheidsaspecten van chemische en biologische wapens, 1e editie. Wereldgezondheidsorganisatie, Verenigde Naties; 1970. http://www.who.int/csr/delibepidemics/biochem1stenglish/en/index.html. Accessed February 26, 2014.
- Tularemia factsheet Web page. National Institute of Allergy and Infectious Disease, National Institutes of Health. September 2006. http://www.niaid.nih.gov/topics/tularemia/Pages/default.aspx. Accessed February 26, 2014.
- Visual Dx: Visuele klinische beslissingsondersteunende software. http://www.logicalimages.com/resourcesBTAgents.htm. Accessed February 26, 2014.
- Penn RL. Francisella tularensis (tularemie). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases.7th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2010.
(Laatst herzien op 1 december 2013)