Inleiding

Adalimumab behoort tot de klasse van biologische geneesmiddelen die tumornecrosefactor (TNF)-blokkers worden genoemd. Het is goedgekeurd bij volwassenen en kinderen ouder dan 4 jaar voor de behandeling van psoriasis, psoriatische artritis, polyarticulaire juveniele idiopathische artritis, ankyloserende spondylitis, reumatoïde artritis, ulceratieve colitis en de ziekte van Crohn, en uveïtis. In september 2015 heeft de FDA adalimumab ook goedgekeurd voor de behandeling van hidradenitis suppurativa. In Nieuw-Zeeland (oktober 2019) heeft PHARMAC in bepaalde omstandigheden financiering op aanvraag van de speciale autoriteit goedgekeurd voor ernstige behandelingsresistente psoriasis, matige tot ernstige hidradenitis suppurativa, Behcet-syndroom en pyoderma gangrenosum.

Het oorspronkelijke merk van adalimumab heeft de handelsnaam Humira®. Generieke biosimilar adalimumab wordt ook in verschillende landen op de markt gebracht.

Hoe effectief is adalimumab bij psoriasis?

Adalimumab is onderzocht bij enkele duizenden volwassen patiënten met matige tot ernstige psoriasis. De werkzaamheid van het geneesmiddel werd beoordeeld aan de hand van PASI-scores (Psoriasis Area and Severity Index) vóór de behandeling en na gebruik van adalimumab 40 mg om de 2 weken. Meer dan 70% van de patiënten bereikte een vermindering van 75% in de PASI-score na 16 weken, en bij 15-20% verdween de psoriasis volledig.

Adalimumab is geen genezing voor psoriasis en moet op lange termijn worden voortgezet. Hoewel het bij de meerderheid van de patiënten effectief blijft, komt psoriasis soms terug ondanks voortdurende adalimumab-injecties. Dit wordt secundair falen genoemd.

Adalimumab 40 mg om de 2 weken is ook onderzocht bij enkele honderden patiënten met psoriatische artritis. De meeste patiënten krijgen enige verbetering van gewrichtspijn en zwelling in ten minste enkele aangetaste gewrichten en sommige patiënten melden opmerkelijk voordeel van de behandeling.

Psoriasis voor en 6 maanden na het starten met adalimumab

Zie meer beelden van psoriasis behandeld met adalimumab.

Hoe werkt adalimumab?

Adalimumab is een recombinant monoklonaal antilichaam dat uitsluitend menselijke peptiden bevat. Het werkt door zich direct te binden aan TNF-moleculen in het bloed en het zieke weefsel. TNF gebonden aan adalimumab wordt verhinderd de ontsteking te veroorzaken die resulteert in psoriasisplaques.

Adalimumab is ook effectief voor andere inflammatoire huidziekten; het is geregistreerd voor de behandeling van hidradenitis suppurativa. In Nieuw-Zeeland wordt het gefinancierd voor de behandeling van sommige gevallen van de ziekte van Behçet en pyoderma gangrenosum.

Hoe wordt adalimumab gegeven?

Adalimumab wordt eenmaal per twee weken toegediend door middel van een subcutane injectie. Het is beschikbaar als een vooraf bereide injectiespuit of pen. Na aanvankelijke counseling en training kunnen patiënten meestal zelf injecteren in de dij of de buik. Bij elke injectie moet een andere plaats worden gebruikt om pijnlijkheid te verminderen en te voorkomen dat de huid gevoelig, rood, gekneusd of hard wordt.

Adalimumab behandeling

De aanbevolen dosis voor de behandeling van psoriasis is 80 mg en vervolgens 40 mg een week later, gevolgd door 40 mg elke twee weken als eenmalige dosis.

Andere geneesmiddelen, waaronder methotrexaat en acitretine, kunnen gewoonlijk worden voortgezet tijdens de behandeling met adalimumab.

Onderzoeken voorafgaand aan adalimumab

Dermatologen zullen waarschijnlijk om een routine bloedbeeld, lever- en nierfunctie, nuchtere lipiden en antinucleaire antilichamen (ANA) vragen voordat zij adalimumab starten. Bij vrouwen kan een zwangerschapstest aangewezen zijn.

Patiënten moeten worden gescreend op tuberculose (TB), actieve of latente virale hepatitis (HAV, HBV, HCV) en humaan immunodeficiëntievirus (HIV). Indien aanwezig, moeten deze infecties worden behandeld voordat met adalimumab wordt gestart.

Vaccinaties en adalimumab

Immunisatiestatus moet voorafgaand aan het starten van adalimumab worden beoordeeld. Indien nodig moeten vaccins worden bijgewerkt voorafgaand aan de behandeling. Jaarlijkse influenzavaccinatie wordt aanbevolen.

Omdat zij ziekte kunnen induceren bij immunodeficiënte personen, dienen levende vaccins niet te worden gebruikt tijdens behandeling met adalimumab. Momenteel omvatten de beschikbare verzwakte levende virale vaccins mazelen, bof, rodehond, varicella, gele koorts, influenza (intranasaal vaccin) en het orale poliovaccin. Levende verzwakte bacteriële vaccins omvatten BCG en oraal tyfusvaccin.

Lees meer over immunisatie bij immuungecompromitteerde dermatologiepatiënten.

Voorzorgsmaatregelen tijdens gebruik van adalimumab

Infecties

Omdat adalimumab werkt door selectief TNF aan te pakken, zou het theoretisch niet veel effect moeten hebben op de rest van het immuunsysteem van het lichaam. Voorzichtigheid is echter geboden wanneer het gebruik wordt overwogen bij patiënten die vatbaar zijn voor infecties of bij patiënten met actieve chronische of terugkerende infecties. Gelijktijdige behandeling met corticosteroïden, azathioprine of ciclosporine verhoogt het risico op infectie. Infectie kan het gevolg zijn van bacteriële, mycobacteriële, invasieve schimmel (gedissemineerde of extrapulmonale histoplasmose, aspergillose, coccidioidomycose) virale, parasitaire, of andere opportunistische infectieuze agentia.

Er bestaat bijzondere bezorgdheid dat etanercept tuberculose (TB) kan reactiveren (met inbegrip van het risico van Bacillus Calmette-Guérin ), virale hepatitis B, C, en het risico van het humaan immunodeficiëntievirus (HIV), listeria en legionella-infecties kan verhogen.

Immunisatie met levende vaccins (zoals gele koorts, varicella, zoster, bof/mazelen/rubella , BCG) moet worden vermeden.

Overige risico’s

Adalimumab moet ook met voorzichtigheid worden gebruikt in de volgende situaties:

• Congestief hartfalen: het mag niet worden gebruikt door patiënten met matig of ernstig hartfalen
• Pre-existente of recent ontstane CNS demyeliniserende aandoeningen (bijv. multiple sclerose)
• Patiënten met huidkanker of met een hoog risico op huidkanker
• Patiënten met een voorgeschiedenis van kanker

Patiënten die anakinra gebruiken, een geneesmiddel dat wordt gebruikt bij reumatoïde artritis, mogen geen adalimumab voorgeschreven krijgen.

De veiligheid van adalimumab tijdens zwangerschap en borstvoeding is onbekend. Het wordt daarom niet aanbevolen. Waar mogelijk moet het geneesmiddel enkele maanden voor de conceptie worden gestaakt.

Patiënten die een grote operatie moeten ondergaan, kan worden geadviseerd om 2-3 maanden voor een geplande operatie tijdelijk te stoppen met adalimumab. Het kan 2 weken na de operatie weer worden gestart, mits er geen infectie aanwezig is.

Bijwerkingen van adalimumab

Adalimumab lijkt goed te worden verdragen. Milde tot matige injectieplaatsreacties (roodheid, zwelling, jeuk, pijn) lijken de meest voorkomende bijwerking te zijn en komen voor bij 20% van de patiënten. Milde tot ernstige infecties vormen het belangrijkste risico van de behandeling en moeten onmiddellijk worden behandeld.

Ernstige cutane reacties zijn zelden gemeld, waaronder verergering van psoriasis, vasculitis, anafylaxie, Stevens-Johnson-syndroom en toxische epidermale necrolyse.

Zoals alle geneesmiddelen die op het immuunsysteem werken, kan dit middel het risico op bepaalde typen lymfoom (kanker van de witte bloedcellen) verhogen. Deze zijn zelden gemeld bij patiënten die adalimumab gebruiken, meestal bij degenen die ook andere geneesmiddelen gebruiken die het immuunsysteem onderdrukken, zoals azathioprine of mercaptopurine.

Huidkankers, in het bijzonder plaveiselcelcarcinoom, zijn ook gemeld bij patiënten op adalimumab, meestal bij patiënten met andere risicofactoren zoals door de zon beschadigde huid of eerdere behandeling met fotochemotherapie (PUVA).

Monitoring tijdens gebruik van adalimumab

Regelmatige follow-upbezoeken om de veiligheid en werkzaamheid van de behandeling te controleren zijn noodzakelijk. Het wordt aanbevolen dat patiënten die biologische geneesmiddelen gebruiken, ongeveer om de 6 maanden routinematig bloedonderzoek ondergaan, waaronder een volledig bloedbeeld en leverfunctietests. TBC-tests moeten ook van tijd tot tijd worden herhaald.

Bloedspiegels van adalimumab kunnen worden gebruikt om de therapietrouw te controleren en de optimale dosis bij een individu te bepalen.

Onderbreken van adalimumab

Adalimumab moet worden gestaakt in de volgende omstandigheden:

• Nieuwe ernstige infectie (het kan worden hervat wanneer de infectie is opgelost)
• Onverklaarde ernstige systemische symptomen die mogelijk het gevolg zijn van een infectie
• Ademniteit of andere symptomen als gevolg van hartfalen of chronisch obstructieve longziekte
• Sommige electieve chirurgische ingrepen: richtlijnen variëren van geen onderbreking van de behandeling tot één maand voorafgaand aan een electieve operatie. De behandeling kan postoperatief worden hervat als er geen infectie optreedt en de wondgenezing bevredigend is
• Ontstaan van kanker, waaronder lymfomen, solide kanker, Merkelcelcarcinoom (een agressieve vorm van huidkanker die samenhangt met immuunsuppressie), of multipele plaveiselcelcarcinomen. Basaalcelcarcinoom leidt gewoonlijk niet tot staken van adalimumab.