Abstracto
Informamos de dos casos de mutismo acinético transitorio tras una hemorragia subaracnoidea masiva debida a la rotura de un aneurisma intracraneal de la arteria cerebral anterior (ACA). En los dos casos no se pudo demostrar el vasoespasmo mediante estudios de imagen a lo largo del curso clínico. Ambos pacientes compartían características radiológicas comunes: una hidrocefalia por contaminación hemorrágica del sistema ventricular y un efecto de masa de un hematoma subpial en los bordes del cuerpo calloso. Los pacientes también fueron investigados mediante potenciales evocados auditivos relacionados con eventos en la fase aguda. A diferencia de las observaciones anteriores sobre el mutismo acinético, no se pudo registrar la onda P300. Ambos pacientes tuvieron una buena recuperación y la hipótesis de que este resultado inesperadamente favorable se debió a la ausencia de daño estructural permanente en el territorio del ACA, con sólo una disfunción transitoria debida a un efecto de masa reversible en los giros cingulados.
1. Introducción
En contraste con la alta incidencia de la hemorragia subaracnoidea (HSA) debida a la rotura de un aneurisma intracraneal (RIA) de la arteria cerebral anterior (ACA), el mutismo acinético que complica el accidente cerebrovascular bilateral relacionado con el vasoespasmo dentro de los giros cingulados anteriores y el área motora suplementaria (AMS) sigue siendo poco común . Describimos dos casos de mutismo acinético ocurridos en el curso de una HSA masiva por RIA en el territorio de la ACA, en los que las imágenes de RM ponderadas por difusión (RMD) no revelaron daño isquémico en los giros cingulados. Ambos pacientes experimentaron una rápida recuperación. Especulamos que el efecto de masa sinérgico debido a los cambios edematosos, la hidrocefalia y el hematoma subpial que incide en el cuerpo calloso puede haber provocado una disfunción reversible de los giros cingulados en ausencia de daño isquémico permanente. Ambos pacientes también fueron investigados en la fase aguda utilizando potenciales evocados auditivos relacionados con eventos.
2. Presentación del caso 1
Una mujer de 61 años de edad, con un amplio historial médico de hipertensión arterial, sarcoidosis, hipotiroidismo y atrofia bilateral del nervio óptico, fue remitida al servicio de urgencias por una fuerte cefalea, vómitos y alteración de la conciencia. Su puntuación de coma de Glasgow en el momento del ingreso era de 15/15, pero la paciente tenía un discurso confuso y mostraba movimientos coreicos de las extremidades superiores. La tomografía computarizada (TC) cerebral de ingreso reveló una HSA de grado 4 de Fisher con una hemorragia intraventricular inicialmente leve sin complicaciones de hidrocefalia. El examen angiográfico confirmó la presencia de un aneurisma sacular en la unión de las arterias pericallosa y callosomarginal izquierdas, que fue tratado con éxito mediante coiling. El estado neurológico empeoró a las pocas horas de la intervención y se realizó un TAC cerebral de seguimiento precoz con aumento de la hidrocefalia y la constitución de novo de un hematoma subpial recogido en el borde superior del cuerpo calloso (Figura 1). La extubación fue posible poco después de la cirugía para el drenaje intraventricular. La exploración neurológica mostró una apertura espontánea de los ojos y algunos movimientos espontáneos de los miembros superiores e inferiores con una leve hemiparesia izquierda. Al ser estimulada, la paciente permaneció completamente muda pero demostró algunas reacciones de orientación hacia la fuente de estimulación verbal y/o auditiva intensa. Una resonancia magnética (RM) cerebral realizada el día 6 no reveló vasoespasmo o lesión isquémica en ambos territorios del ACA (Figuras 2(a)-2(b)). Por el contrario, había un importante pinzamiento por el efecto de masa del hematoma subpial en el borde superior del cuerpo calloso. Como era de esperar, seguía existiendo una importante contaminación hemorrágica de todo el sistema ventricular.
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Se registraron potenciales evocados relacionados con los eventos en los días 13 y 28, utilizando un paradigma auditivo oddball (al menos dos adquisiciones independientes de 100 estímulos, consistentes en una ráfaga de tonos binaurales de 85 dBHL a 500 Hz para el estímulo frecuente y 750 Hz para el estímulo raro, con una relación estándar/desviada de 85/15 y un intervalo entre estímulos de 0,8 Hz). Las actividades exógenas fueron normales (N100: 85 ms; P200: 120 ms). En cambio, no se obtuvieron actividades endógenas.
El paciente fue dado de alta de la Unidad de Cuidados Intensivos el día 11 con mutismo persistente y algunos movimientos incontrolados en el hemicuerpo derecho y hemiparesia izquierda. Se había iniciado la administración de levodopa (125 mg por vía oral t.i.d) desde el día 7, pero se suspendió en el momento de su traslado a la clínica de rehabilitación el día 27. En ese momento, la paciente seguía siendo mútica e incapaz de producir movimientos espontáneos. El mutismo casi se resolvió al cabo de 6 semanas. A los 6 meses de seguimiento, la paciente tenía un discurso fluido con pequeños episodios de disartria. La recuperación de las funciones neurocognitivas fue muy satisfactoria, con una leve fatiga que impedía las tareas que exigían atención. La memoria estaba bien conservada. Se observó una mejora más lenta en cuanto a la recuperación motora. Al cabo de 6 meses, la paciente era capaz de caminar con algo de ayuda y podía volver a casa para seguir un programa de rehabilitación ambulatoria. A los 7 meses de seguimiento, se repitió la resonancia magnética cerebral y se documentó la integridad de los giros cingulados (Figura 2(c)). A los 12 meses de seguimiento, persistía cierta inestabilidad postural, pero el lenguaje se había recuperado por completo.
3. Presentación del caso 2
Una mujer de 56 años fue encontrada inconsciente en su casa y trasladada al servicio de urgencias con una puntuación de coma de Glasgow de 5/15 (E2V1 M2). El TAC cerebral de ingreso reveló la presencia de una hemorragia subaracnoidea de grado 4 de Fisher. La hidrocefalia hipertensiva secundaria estaba presente junto con un hematoma disecante subpial en la parte posterior del cuerpo calloso (Figura 3). El examen angiográfico confirmó la presencia de un microaneurisma sacular que surgía en la unión de las arterias pericallosas y callosomarginales derechas. Se colocó inmediatamente un drenaje ventricular externo y su estado neurológico mejoró posteriormente. El aneurisma fue tratado con éxito mediante coiling. El día 10, la paciente tenía apertura ocular espontánea y respuestas motoras débiles a los estímulos nociceptivos. La respuesta verbal no pudo ser evaluada ya que la paciente seguía con ventilación mecánica. La resonancia magnética cerebral (día 7) mostraba una necrosis hemorrágica completa del cuerpo calloso con un hematoma que transfiguraba la parte posterior del cuerpo del cuerpo y un edema bilateral de los giros cingulados (Figuras 4(a)-4(b)). El sistema ventricular estaba completamente lleno de sangre a pesar del drenaje ventricular. No se pudo demostrar ningún vasoespasmo ni lesiones isquémicas secundarias. Tras el destete completo de la ventilación mecánica y la retirada de la traqueotomía (día 22), la paciente parecía entender las órdenes verbales. Estaba totalmente muda y tetraparética, pero inició algunos movimientos de la cabeza y el cuello para decir «sí» o «no».»
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El tratamiento con levodopa (125 mg por vía oral t.i.d) se inició el día 29 y se interrumpió el día 48.
La tomografía computarizada cerebral de seguimiento después de 4 meses también demostró la integridad de los giros cingulados (Figuras 4(c)-4(d)).
Se habían realizado potenciales evocados relacionados con los eventos en la fase aguda (día 9) utilizando un paradigma auditivo impar. Sólo se obtuvieron actividades exógenas pero retrasadas (N100: 170 ms; P200: 250 ms). No hubo actividades endógenas. El paciente fue trasladado a la sala de rehabilitación después de un mes con mutismo acinético persistente. A los 6 meses de seguimiento, la paciente había recuperado totalmente la fluidez del habla. Sin embargo, sufría de ansiedad y apraxia, probablemente relacionadas con la lesión callosa. No pudo volver a trabajar y fue trasladada a una residencia de ancianos. Había recuperado la autonomía para las actividades de la vida diaria, pero seguía necesitando cierta ayuda para los cambios posturales.
Se planificó un control de la resonancia magnética cerebral a los 6 meses, pero el examen tuvo que ser interrumpido debido a una ansiedad y claustrofobia incontrolables. No se repitió el registro de potenciales evocados por las mismas razones. A los 12 meses de seguimiento, su estado se mantiene relativamente inalterado y está previsto realizar una nueva prueba neurocognitiva.
4. Discusión
El término «mutismo acinético» (MA) fue introducido por primera vez por Cairns y colaboradores en 1941 para describir un síndrome caracterizado por la falta de capacidad de respuesta a pesar de una vigilancia aparentemente conservada . El examen clínico suele revelar una inmovilidad completa o casi completa y una falta de contacto verbal . Desde el punto de vista anatómico, pueden estar implicadas diferentes estructuras cerebrales, con una posible distinción entre una forma telencefálica (que afecta a los lóbulos frontales mediales, a los giros cingulados), una forma diencefálica (ganglios talámicos/basales) y una forma mesencefálica (sistema activador reticular del tronco cerebral superior). El AM suele observarse en el marco de un traumatismo craneoencefálico, una neoplasia cerebral o un accidente cerebrovascular isquémico, pero rara vez después de una hemorragia subaracnoidea por aneurisma, y en particular como característica de presentación. Una exhaustiva revisión de la literatura realizada por Choudhari en 2004 recuperó sólo un total de 21 casos publicados de esta rara afección . La mayoría de los pacientes solían presentar un infarto bilateral secundario en el territorio de la ACA y tenían un mal pronóstico. El daño bilateral en el giro cingulado anterior y en el área motora suplementaria, que resulta en la mayoría de los casos de una lesión isquémica en los territorios de ambos ACA, se asocia a menudo con el síndrome. En cuanto a la hidrocefalia, también se ha implicado en una forma retardada de AM tras la HSA. Sólo se ha descrito un caso previo de AM sin lesiones estructurales, pero con disfunción bilateral del lóbulo frontal demostrada por tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT).
Entre las herramientas neurofisiológicas que pueden realizarse a pie de cama, los potenciales cognitivos auditivos relacionados con eventos (ERPs) fueron raramente explorados en pacientes que presentan AM. En una mujer de 38 años con AM grave debido a un gran infarto bilateral de la ACA por vasoespasmo relacionado con la RIA, Naccache et al. registraron una «Mismatch Negativity» (MMN) y una onda P300 mayor en los ensayos poco frecuentes que en los frecuentes utilizando el paradigma auditivo pasivo oddball . Estos hallazgos pueden reflejar la persistencia de un alto nivel de integración cognitiva de los estímulos ambientales actuales en caso de AM grave y confirmaron una observación previa similar . El MMN refleja una etapa de procesamiento automático preatento que parece generarse en el lóbulo temporal; la onda P300 es un procesamiento integrador más complejo que implica tanto a las redes corticales como a las subcorticales . Las redes neuronales implicadas en la generación del componente P300a se localizan no sólo en el córtex frontal y los giros cingulados anteriores, sino también en regiones parietales, temporales y occipitales. Los generadores del componente P300b se originan en la parte posterior de los giros cingulados y también en los lóbulos parietales y temporales.
La relevancia de los registros de MMN y P300 en el AM aún no se ha evaluado. Se puede sugerir que podría reflejar la preservación de un alto nivel de integración cognitiva en la etapa aguda de la AM a pesar de las pobres pruebas neurológicas comunes.
En ambos casos reportados aquí, no se pudo elicitar ningún ERP auditivo, en contraste con los informes anteriores y a pesar de la ausencia de daño isquémico de los giros cingulados anteriores y las áreas motoras suplementarias. Esto no se explica totalmente por una lesión o disfunción callosa, ya que algunos autores han documentado la preservación de los ERPs en pacientes con desconexión callosa. Podría deberse al momento precoz del registro del ERP, pero una hipótesis alternativa podría ser que la disfunción córtico-subcortical afectara a zonas más amplias que los lóbulos frontales, impidiendo así la generación de los componentes P300 . La discrepancia entre la documentación de algunas reacciones de orientación ante el ruido o los estímulos verbales en ambos casos y la ausencia de P300 puede explicarse por el hecho de que el estímulo de la ERP es un pitido puro en contraste con un estímulo auditivo más rico y complejo procedente del entorno.
El pronóstico de la AM tras la HSA suele ser malo, como es de esperar en caso de daño permanente en los giros cingulados. En cambio, el pronóstico parece mejor cuando el AM se debe a una hidrocefalia o a una compresión reversible de los giros cingulados, de forma similar a nuestros dos pacientes. No existen datos de que la extirpación quirúrgica del hematoma pueda repercutir en la evolución clínica. Los datos relativos al uso sistemático de agonistas de la dopamina en pacientes con mutismo acinético no son concluyentes. Se ha informado de que el tratamiento con fármacos dopaminérgicos es útil en el mutismo acinético debido a lesiones en el diencéfalo. Los agentes dopaminérgicos deberían ser menos eficaces si la lesión afecta a la corteza cingulada anterior porque los receptores dopaminérgicos habrían sido destruidos . En nuestros dos pacientes, la retirada de la levodopa no dio lugar a un deterioro clínico.
Intereses concurrentes
Los autores declaran que no hay intereses concurrentes en relación con la publicación de este artículo.