Abstract
Angiostrongylus cantonensis ha causado casos esporádicos de meningoencefalitis eosinofílica en Sydney, Australia. Describimos a un hombre de 36 años que se presentó de forma subaguda con fiebre, reducción del nivel de conciencia, confusión, oftalmoplejía e incontinencia urinaria. Se le diagnosticó una meningoencefalitis eosinofílica grave secundaria a la sospecha de Angiostrongylus cantonensis basándose en los hallazgos clínicos, serológicos y radiológicos. El paciente fue tratado con albendazol y prednisolona con una recuperación neurológica completa. El tratamiento de la neuroangiostrongiliasis con antihelmínticos es controvertido, ya que se cree que provoca un empeoramiento de los resultados al incitar una respuesta inflamatoria como resultado de la eliminación del parásito. Nosotros conseguimos tratar con éxito a nuestra paciente utilizando albendazol y prednisolona y logramos un buen resultado.
1. Introducción
Describimos un caso inusual de sospecha de meningoencefalitis grave por Angiostrongylus con una presentación subaguda de síntomas neurológicos durante meses. La resonancia magnética cerebral fue impresionante mostrando huellas hemorrágicas punteadas y lineales que eran indicativas de la invasión del helminto. El paciente respondió bien al tratamiento y sobrevivió sin ningún deterioro neurológico con un diagnóstico que normalmente se asocia con una tasa de mortalidad y morbilidad muy alta.
2. Presentación del caso
Un vagabundo de 36 años fue llevado al hospital por ciudadanos preocupados debido a la somnolencia. No se pudo obtener una historia clínica de él, ya que se había quedado mudo. En la exploración, tenía una escala de coma de Glasgow (GCS) de 9: movimiento ocular 3, respuesta verbal 1 y respuesta motora 5. Estaba febril (38,5°C), taquicárdico (FC 115 lpm) con presión arterial normal, y saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria normales. Se le encontraron marcas de inyecciones en los brazos y antebrazos, lo que sugiere que era un consumidor de drogas por vía intravenosa. Presentaba incontinencia urinaria y reducción de la mirada lateral del ojo derecho con movimientos oculares disconjugados. Los reflejos primitivos, incluyendo la punción glabelar y el reflejo de enraizamiento, estaban presentes. Otros hallazgos del examen neurológico fueron limitados debido a la escasa cooperación del paciente, pero no se obtuvieron otros signos neurológicos claros.
Se realizaron investigaciones urgentes que revelaron una leucocitosis en sangre periférica con una eosinofilia (3,34 × 109/L, intervalo de referencia (IR) 0,04-0,44 × 109/L). La función renal era normal y las pruebas de función hepática estaban ligeramente alteradas con un cuadro mixto obstructivo y hepático. Se le hicieron pruebas y se descubrió que tenía una infección crónica por el virus de la hepatitis C, pero fue negativo para las infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana y el virus de la hepatitis B. Una punción lumbar reveló hipertensión intracraneal con una presión de apertura de 25 cm H2O (RI 5-15 cm H2O). Había una pleocitosis del líquido cefalorraquídeo (465 × 106/L de glóbulos blancos), con predominio de células polimorfonucleares (85%) y 516 × 106/L de glóbulos rojos. Las proteínas del LCR estaban ligeramente elevadas (1,12 g/L 0,15-0,45 g/L), y la glucosa era baja (2,3 mmol/L 2,5-5,5 mmol/L). Fue tratado con terapia empírica antibacteriana y antiviral para la meningoencefalitis. El cultivo bacteriano del LCR, la tinción con tinta china, el antígeno criptocócico, la citometría de flujo y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el virus del herpes simple, el virus de la varicela zoster y los enterovirus fueron todos negativos. La tomografía computarizada (TC) inicial del cerebro no presentaba ninguna anomalía, y la resonancia magnética del cerebro (RMC) no reveló ninguna anomalía; sin embargo, la calidad de las imágenes estaba degradada debido al artefacto de movimiento. Su estado de conciencia se deterioró aún más, hasta el punto de estar en coma con sacudidas involuntarias de las extremidades. Se le intubó y se le trasladó a la unidad de cuidados intensivos para que recibiera más cuidados. Un electroencefalograma no mostró ninguna actividad epileptiforme. Se solicitó una tinción de Giemsa en el LCR que reveló que un tercio de las células polimorfonucleares eran eosinófilos. La repetición de la resonancia magnética (mientras el paciente estaba en coma e intubado) reveló lesiones hemorrágicas lineales y puntiformes en todo el cerebro y el cerebelo en la secuencia de proyección de máxima intensidad de imágenes ponderadas por susceptibilidad (SWI mip) (Figuras 1(a) y 1(b)). Estos hallazgos eran consistentes con la migración de helmintos. También había realce leptomeníngeo en la folia cerebelosa derecha (Figura 1(a)) y evidencia de meningitis generalizada en la MRIB. Se realizó una biopsia cerebral que reveló una meningoencefalitis eosinofílica sin detección de helmintos, vasculitis o malignidad (Figura 2). También se realizó una TAC de tórax que reveló cambios bibasales en el vidrio esmerilado, potencialmente consistentes con una migración helmíntica. Los lavados broncoalveolares obtenidos mediante broncoscopia revelaron una acumulación de eosinófilos, pero no revelaron ninguna larva helmíntica.
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Se inició un tratamiento para la sospecha de meningoencefalitis por Angiostrongylus cantonensis con albendazol (15 mg/kg diarios) y prednisolona (50 mg diarios) por vía oral. Su GCS mejoró significativamente, pero se quejó de un empeoramiento del dolor de cabeza en las primeras 48 horas de tratamiento. Tras 3 días de tratamiento con albendazol y prednisolona, la cefalea mejoró notablemente y el paciente estaba totalmente alerta y se comunicaba con coherencia. Se buscaron más antecedentes y se reveló que había tenido cefalea, fiebre, agitación, marcha inestable e incontinencia urinaria ocasional durante unos meses antes de la presentación en el hospital. Negó haber ingerido babosas o haber viajado recientemente. No había déficits neurológicos residuales, y la eosinofilia periférica se resolvió rápidamente tras el inicio del tratamiento. En las pruebas serológicas, los anticuerpos IgG de Angiostrongylus cantonensis fueron positivos en el líquido cefalorraquídeo (2,52 UI, RI 1,0) y en el suero (3,99 UI, RI 1,0). Los anticuerpos IgG contra Cysticerca también fueron positivos en el suero y el LCR; sin embargo, la prueba de inmunoblot confirmatoria contra Cysticerca fue negativa, y los hallazgos clínicos y radiológicos fueron más consistentes con la angiostrongiliasis. El origen de esta infección por Angiostrongylus seguía sin estar claro. Tras 8 días de estancia en el hospital, se le dio el alta, en contra de la opinión de los médicos, y se le proporcionaron otras dos semanas de albendazol y un tratamiento de destete con prednisolona. Se le ofrecieron citas de seguimiento ambulatorio, pero no acudió. La siguiente vez que se le evaluó clínicamente fue siete meses después y declaró que había cumplido con la medicación prescrita tras el alta. No tuvo complicaciones aparentes por la presunta neuroangiostrongiliasis.
3. Discusión
El nematodo Angiostrongylus cantonensis, también conocido como gusano pulmonar de la rata, es una de las principales causas de meningitis y meningoencefalitis eosinofílicas. Se descubrió por primera vez en las arterias pulmonares de las ratas en Guangzhou (Cantón), China, en 1935. La primera vez que se informó de que causaba una infección humana fue en Taiwán en 1945. Actualmente se encuentra en muchas partes del mundo y es endémica en zonas templadas del sudeste asiático, Asia oriental, islas del Pacífico, América Central, América del Sur y el Caribe. Desde 1971 se han registrado casos esporádicos de infección por Angiostrongylus cantonensis en humanos en la costa oriental de Australia. Se informó por primera vez en Sydney en 2001. Los casos australianos de meningoencefalitis por Angiostrongylus que se habían notificado anteriormente murieron o sufrieron un importante deterioro neurológico a largo plazo. Este es el único caso notificado de meningoencefalitis grave por Angiostrongylus con importantes déficits neurológicos en el que se produjo una recuperación completa.
Las ratas son huéspedes definitivos del gusano Angiostrongylus cantonensis. La forma femenina del gusano pone huevos en las arterias pulmonares de las ratas, y éstos maduran hasta convertirse en larvas de primer estadio (L1). Las L1 migran a la faringe, se tragan y se excretan en las heces de las ratas. Los caracoles o las babosas, que actúan como huéspedes intermedios, se alimentan de las heces de las ratas y permiten que las larvas se conviertan en larvas de segundo (L2) y tercer estadio (L3). La angiostrongiliasis humana se produce cuando las larvas del tercer estadio (L3) del nematodo se ingieren de forma no intencionada (alimentos contaminados por la baba de los moluscos) o por el consumo de caracoles o babosas crudos. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDCP) de EE.UU. publicaron un informe en el que se identificaba que el cincuenta y cinco por ciento de los doce casos de angiostrongiliasis se debían probablemente al consumo de verduras crudas . Nuestra paciente no tenía antecedentes de ingestión de mariscos, moluscos o caracoles crudos, y el mecanismo de infección no está claro. Lo más probable es que la ingestión de L3 se produjera de forma inadvertida a partir de alimentos contaminados.
El gusano migra al sistema nervioso central en los humanos y luego muere incitando una respuesta inflamatoria. El daño tisular en el sistema nervioso central se debe tanto a la migración del helminto como a la respuesta inflamatoria, lo que da lugar a una serie de síntomas neurológicos -más comúnmente dolor de cabeza, rigidez de cuello, fiebre, vómitos, dolor de espalda y parestesia-. El periodo de incubación de Angiostrongylus cantonensis es muy variable, de días a meses, dependiendo del inóculo. El inóculo parece ser inversamente proporcional a la agudeza del inicio de la enfermedad. La presentación neurológica progresiva subaguda con cambios de comportamiento a lo largo de unos meses fue única en este caso y puede sugerir que el inóculo ingerido fue pequeño. El periodo de incubación medio de la infección por Angiostrongylus cantonensis en humanos es de 11 días tras la ingestión de larvas infecciosas.
Logramos establecer que nuestro paciente tenía meningoencefalitis eosinofílica rápidamente debido a la presencia de características clínicas de meningoencefalitis, eosinofilia periférica y demostración de pleocitosis eosinofílica en LCR. Sin embargo, determinar la etiología subyacente de la meningoencefalitis eosinofílica fue un reto. La biopsia cerebral y las imágenes iniciales nos ayudaron a excluir la vasculitis y las neoplasias, como el linfoma. Encontramos que la resonancia magnética cerebral con protocolo SWI fue útil al demostrar lesiones hemorrágicas lineales y punteadas en todo el cerebro y el cerebelo, sugestivas de tractos migratorios de helmintos que causan microcavidades. La CTB y la MRIB iniciales sin el protocolo SWI no lograron demostrar esos cambios para ayudar al diagnóstico. Los hallazgos de la RMN en este caso fueron similares a los casos confirmados patológicamente vistos en Sydney anteriormente . Los casos confirmados parasitológicamente de Angiostrongylus cantonensis en LCR o biopsia cerebral son raros . En ocasiones, la infección helmíntica se diagnostica postmortem . Por lo tanto, las pruebas indirectas para detectar la presencia de los parásitos son cruciales. Además de las imágenes, la detección de una respuesta inmunológica a los parásitos es útil para diagnosticar la angiostrongiliasis. La prueba de inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA) utilizada en este caso empleó un extracto crudo de antígenos de Angiostrongylus cantonensis preparado a partir de larvas. Esta técnica ELISA es muy sensible pero no específica para diagnosticar la angiostrongiliasis. Las pruebas serológicas realizadas en este paciente fueron positivas para las especies Angiostrongylus y Cysticerca. Esto indica que las pruebas serológicas pueden dar reacciones cruzadas entre diferentes especies de parásitos. Sin embargo, el ensayo de inmunoblot para Cysticerca fue negativo, y los hallazgos radiológicos no eran consistentes con la cisticercosis, lo que nos ayudó a concluir que el diagnóstico era meningoencefalitis por Angiostrongylus. No se disponía de suero residual para un análisis western blot confirmatorio de Angiostrongylus.
El tratamiento óptimo de la meningoencefalitis por Angiostrongylus es incierto, especialmente en pacientes con déficits neurológicos graves. Las directrices del CDCP recomiendan un tratamiento de apoyo con analgésicos, la extracción cuidadosa del LCR para aliviar el dolor de cabeza como resultado del aumento de la presión intracraneal, y corticosteroides para amortiguar la inflamación . Se cree que los antihelmínticos, como el albendazol, provocan una respuesta inflamatoria debido a los organismos que mueren, con un posible empeoramiento de los déficits neurológicos. En un estudio observacional también se consideró que el albendazol no era beneficioso junto con los corticosteroides. Por otro lado, el albendazol se ha utilizado ampliamente en Tailandia, China y Taiwán con efectos favorables en la reducción de la duración de la enfermedad, el alivio de los síntomas y la ayuda a la recuperación completa . Se demostró que el albendazol acorta la duración de la cefalea en la meningitis eosinofílica en un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado con una muestra de 71 personas realizado en Tailandia. En consonancia con estas pruebas, utilizamos albendazol y dosis altas de prednisolona en nuestra paciente con buenos resultados. El albendazol es una medicación relativamente segura cuyo principal efecto secundario es el dolor de cabeza (probablemente debido a la reacción inflamatoria a los parásitos moribundos), la hepatotoxicidad y los efectos secundarios gastrointestinales ocasionales de náuseas y vómitos.
La meningitis eosinofílica no complicada suele ser autolimitada y tiene un buen pronóstico. En cambio, el pronóstico de la meningoencefalitis eosinofílica grave suele ser reservado. Las tasas de mortalidad fueron superiores al 90% en los pacientes que entraron en coma con meningoencefalitis eosinofílica grave debida a la infección por Angiostrongylus cantonensis . La recuperación neurológica completa tras un deterioro neurológico grave por neuroangiostrongilitis parece ser poco frecuente. Nosotros teorizamos que nuestro paciente se recuperó completamente como resultado de la combinación de un pequeño inóculo de larvas infecciosas y un tratamiento combinado rápido con albendazol y prednisolona.
Este caso pone de manifiesto la necesidad de considerar el Angiostrongylus cantonensis como causa de meningoencefalitis eosinofílica y que se puede conseguir una buena respuesta clínica al tratamiento.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no hay conflictos de intereses en relación con la publicación de este artículo.