Parte – A Nivel I Modificadores 27
Descripción Multiple Outpatient Hospital Evaluation and Management Encounters on the Same Date
Requerido para Reclamaciones Hospital Outpatient Prospective Payment System (OPPS)
Tipo de factura: 13X
Guías de codificación El modificador 25 sólo debe aplicarse a los siguientes códigos HCPCS/CPT: 92002-92014, 99201-99499 y G0101 y G0175
– Múltiples encuentros de E/M en el mismo día natural
– Indicador de estado «V» del OPPS (visita a la clínica o al servicio de urgencias)
– El modificador se anexa a la segunda o subsiguiente E/M
– Se requiere un código de condición si la E/M está en el mismo centro de ingresos en el mismo día
– Escrutinio normativo
Directrices generales
A. Los hospitales pueden añadir el modificador -27 al segundo código de E/M y a cada uno de los subsiguientes cuando se preste más de un servicio de E/M para indicar que el servicio de E/M es un encuentro de E/M separado y distinto del servicio prestado previamente ese mismo día en el mismo o diferente centro hospitalario ambulatorio.
B. El modificador -27 NO sustituye al código de condición G0 (cero). El código de condición G0 (cero) debe seguir utilizándose además del modificador -27 cuando hay múltiples visitas médicas en el mismo día en el mismo centro de ingresos pero las visitas son visitas distintas e independientes.
C. El uso del modificador -27 debe estar respaldado por la documentación de la historia clínica del paciente.
Una paciente establecida es vista en la Clínica de Cuidado de Heridas por la mañana para la evaluación de una nueva herida. Es evaluada; no se realiza ningún tratamiento. Se le da una receta. Se le da una receta y a las pocas horas tiene una reacción alérgica. La llevan a urgencias (al mismo centro ambulatorio) esa misma tarde. Es evaluada, tratada y dada de alta. No se realizaron intervenciones quirúrgicas, ni exámenes radiológicos, ni pruebas de laboratorio.
– 99213 Paciente establecido, visita clínica moderada
– 99283-27 Visita a urgencias de complejidad moderada
SUJETO: Uso del modificador -25 y del modificador 27 en el Sistema de Pagos Prospectivos para Pacientes Ambulatorios (OPPS)
Este Memorándum del Programa (PM) proporciona una aclaración sobre la notificación del modificador -25 y del modificador -27 en el marco del OPPS hospitalario.
La Terminología Procesal Actual (CPT) define el modificador 25 como «servicio de evaluación y gestión significativo e identificable por separado por el mismo médico en el mismo día del procedimiento u otro servicio.» El modificador -25 fue aprobado para su uso en pacientes externos del hospital a partir del 5 de junio de 2000.
El CPT define el modificador -27 como «múltiples encuentros de evaluación y gestión en el hospital para pacientes externos en la misma fecha.» La HCFA reconocerá y aceptará el uso del modificador -27 en las reclamaciones del OPPS hospitalario a partir del 1 de octubre de 2001. Aunque la HCFA aceptará el modificador -27 para las reclamaciones del OPPS, este modificador no sustituirá al código de condición G0. Los requisitos de información para el código de condición G0 no han cambiado. Continúe reportando el código de condición G0 para múltiples visitas médicas que ocurran en el mismo día en los mismos centros de ingresos.
Para mayor aclaración sobre ambos modificadores, refiérase a la Edición CPT 2001. A continuación se presentan las directrices generales para informar de los modificadores -25 y -27 en el marco del OPPS hospitalario.
Modificadores E/M – Modificador 27
– Múltiples encuentros E/M en el mismo día natural
– Indicador de estado OPPS «V» (visita a la clínica o al servicio de urgencias)
– El modificador se añade a la segunda o subsiguiente E/M
– Se requiere un código de condición si la E/M está en el mismo centro de ingresos en el mismo día
– Escrutinio reglamentario
Ejemplo de uso
– 99213 Paciente establecido, visita clínica moderada
– 99283-27 Complejidad moderada
A partir del 1 de agosto de 2015, si hay múltiples reclamaciones de Evaluación y Gestión (E/M) en el mismo día y la segunda no tiene un modificador 27 «Múltiples encuentros de E/M en el hospital para pacientes externos en la misma fecha», el detalle negará con el código EOB 5500 «No puede tener múltiples reclamaciones de E/M en la misma fecha de servicio». El modificador 27 debe añadirse sólo a los siguientes códigos de E/M: Códigos de procedimiento 92002-92014 y 99201-99499, y códigos Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) G0463 y G0380- G0384, cuando se facturen en relación con los códigos de centro de ingresos (RCC) 45X, 51X o 981.
Si hay múltiples reclamaciones de Evaluación y Gestión (E/M) en el mismo día y la segunda no tiene un modificador 27 «Múltiples encuentros de E/M en el hospital para pacientes externos en la misma fecha», el detalle negará con el código EOB 5500 «No puede tener múltiples reclamaciones de E/M en la misma fecha de servicio».
Si en una reclamación de pacientes externos el hospital no factura el código de condición G0 cuando se utiliza el modificador 27 para identificar un encuentro de E/M distinto/separado realizado para el mismo departamento (i.e. RCC 450/456 departamento de urgencias), en la misma fecha de un encuentro separado, entonces la reclamación será denegada con los siguientes códigos EOB:
5501 – «Condition Code G0 Required when Modifier 27 Billed with an E/M Code» en una reclamación actual o
5502 – «Previous Claim Required Condition Code G0 when E/M Code is billed with Modifier 27» si la reclamación anterior tenía un modificador 27, pero no facturó con el código de condición G0.
Modificador 27 Combinación inválida Instrucciones especiales de codificación
El modificador 27 se utiliza para identificar múltiples encuentros hospitalarios E&M en la misma fecha. Este modificador no debe ser utilizado por los consultorios médicos. Se creó exclusivamente para los departamentos de pacientes externos del hospital.
Para la notificación de pacientes externos del hospital, la utilización de recursos hospitalarios relacionados con encuentros E&M separados y distintos realizados en múltiples entornos hospitalarios de pacientes externos en la misma fecha puede notificarse añadiendo el modificador 27 a cada uno de los códigos E&M de nivel apropiado de pacientes externos y/o del departamento de urgencias.
Este modificador no puede utilizarse para la notificación por parte del médico de múltiples servicios E&M realizados por el mismo médico en la misma fecha. Este modificador es válido para los siguientes rangos de códigos CPT®: 99201 – 99239, 99241 – 99255, 99281 – 99299.