Abstract

El manejo expectante conduce a un parto vaginal exitoso tras la muerte fetal intrauterina en una mujer con útero encarcelado. El manejo de la muerte fetal intrauterina en el segundo o tercer trimestre del embarazo en mujeres con útero incarcerado es un reto. Presentamos un caso de parto vaginal exitoso tras una muerte fetal intrauterina mediante tratamiento expectante en una mujer con útero encarcelado. En los casos de muerte fetal intrauterina en mujeres con útero encarcelado, el parto vaginal puede ser posible si se consigue reducir la encarcelación. Si la reducción es imposible, la conducta expectante puede reducir la retroversión uterina, lo que lleva a la reducción espontánea del útero encarcelado. A partir de entonces, el parto vaginal puede ser posible.

1. Introducción

La incarceración uterina es una complicación poco frecuente del embarazo, en la que el útero agrandado en retroflexión queda atrapado en la pelvis pequeña. Las causas reportadas incluyen adherencias pélvicas resultantes de una cirugía previa, peritonitis pélvica o endometriosis; fibromas uterinos y malformación uterina . La incarceración uterina es una afección poco frecuente, con una incidencia de 1 de cada 3.000 a 10.000 embarazos.

En general, el parto vaginal está contraindicado en mujeres con un útero incarcerado, ya que esta afección se asocia a un alto riesgo de rotura uterina intraparto . En los casos irreductibles que persisten cerca del parto, se recomienda el parto por cesárea. Sin embargo, en los casos de muerte fetal intrauterina (MUF), el parto por cesárea no ofrece ninguna ventaja; por lo tanto, es razonable intentar el parto vaginal, ya que el parto por cesárea conlleva el riesgo de complicaciones como la hemorragia y la carga física y psicológica para la embarazada. Por lo tanto, el manejo de la IUFD en mujeres con útero encarcelado plantea un dilema terapéutico para los obstetras.

Aquí, reportamos un caso de parto vaginal exitoso después de la IUFD por manejo expectante en una mujer con útero encarcelado. También describimos una estrategia terapéutica para el manejo de estos casos.

2. Presentación del caso

La paciente era una mujer primípara de 37 años. Tenía antecedentes de miomas uterinos y cistectomía por rotura de quiste endometrial ovárico. La ecografía transvaginal realizada a las 5 semanas de gestación reveló un mioma de 6 cm en el fondo del útero.

A las 16 semanas y 6 días de gestación, la paciente presentó dolor abdominal y hemorragia genital y fue ingresada en nuestro hospital. En el examen con espéculo, el cuello uterino era imposible de visualizar y se observaba una ligera hemorragia. En el tacto vaginal se palpó una masa sólida en el fondo de saco de Douglas, y el orificio uterino externo estaba desplazado por encima de la sínfisis del pubis. Basándose en estos hallazgos, se sospechó de una incarceración uterina. Para reducir la incarceración y aliviar sus síntomas, se le indicó que adoptara la posición de rodilla al pecho después de la micción. Sin embargo, a las 18 semanas y 4 días de gestación, el dolor abdominal y la hemorragia genital persistían y los hallazgos físicos no cambiaban. A las 18 semanas y 5 días de gestación, se realizó adicionalmente una resonancia magnética (RM) para obtener hallazgos más detallados. La resonancia magnética mostró un gran mioma engranado en el fondo de saco de Douglas y un cuello uterino estirado craneoventralmente. El útero estaba fuertemente retrovertido, por lo que el fondo y la pared posterior del útero estaban atrapados en la pelvis entre el promontorio sacro y la sínfisis del pubis (Figura 1). Basándose en los hallazgos de la resonancia magnética, se diagnosticó a la paciente una incarceración uterina y una amenaza de aborto.

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Después, permaneció en el hospital y continuó con el mismo manejo; sin embargo, la maniobra no tuvo éxito. Por lo tanto, se planificó la reducción manual de la incarceración. Sin embargo, a las 19 semanas y 5 días de gestación, se produjo la IUFD. Se intentó inmediatamente la reducción manual transvaginal y transrectal bajo anestesia general para lograr el parto vaginal; sin embargo, los intentos fueron infructuosos. Se planificó un enfoque expectante, esperando una disminución del flujo sanguíneo uterino que condujera a la reducción del tamaño de la cavidad uterina. Se planificó el seguimiento de la paciente una vez a la semana de forma ambulatoria mediante espéculo y examen pélvico durante menos de 4 semanas. Los análisis de sangre durante el tratamiento expectante no mostraron signos de infección o coagulopatía. El nivel mínimo de fibrinógeno en sangre antes del parto era de 335 mg/dl.

A las 22 semanas y 3 días de gestación (19 días después de la IUFD), se reconoció visualmente el cuello del útero en el examen con espéculo. En el examen pélvico, todavía se palpaba el mioma en la bolsa de Douglas, pero el orificio uterino externo se palpaba en posición normal. A las 23 semanas y 5 días de gestación (28 días después de la IUFD), el útero encarcelado de la paciente se resolvió espontáneamente con la reducción del útero; posteriormente, se indujo el parto con supositorio vaginal de gemeprost tras la dilatación mecánica del cuello uterino. El feto macerado nació con éxito. La paciente tuvo una evolución favorable tras el parto y fue dada de alta sin problemas. La resonancia magnética realizada 3 meses después del parto mostró un gran mioma en el fondo del útero (Figura 2). El mioma uterino puede provocar la reaparición de un útero encarcelado en el siguiente embarazo; por ello, realizamos una miomectomía laparoscópica y una adhesiolisis de la adherencia entre la pared posterior del útero y el recto.

Figura 2

La resonancia magnética sagital ponderada en T2 después del parto muestra un gran mioma (asterisco blanco) situado en el fondo de ojo.

3. Discusión

Reportamos un caso de parto vaginal exitoso luego de una IUFD por manejo expectante en una mujer con útero encarcelado. Sobre la base de los hallazgos de este caso y los de los casos comunicados anteriormente, proponemos una estrategia terapéutica para el manejo de la IUFD en el segundo o tercer trimestre en mujeres con útero encarcelado.

Hasta donde sabemos, hay tres informes de casos sobre IUFD en el segundo o tercer trimestre en mujeres con útero encarcelado. Nuestro caso es el cuarto (Tabla 1). En el primer caso, la paciente fue diagnosticada de DCIU a las 23 semanas de gestación. Un intento de reducción del útero fracasó. Posteriormente, se indujo el parto vaginal a pesar de la presencia de su útero encarcelado, pero este intento también fracasó. Finalmente, se logró el parto vaginal tras la rotura espontánea de las membranas. En el segundo caso, a la paciente se le diagnosticó una IUFD a las 28 semanas de gestación. Varios intentos de reducción manual fueron infructuosos. Finalmente, se realizó un parto por cesárea. En el tercer caso, a la paciente se le diagnosticó una IUFD a las 21 semanas de gestación. Se indujo el parto vaginal a pesar de la presencia de su útero en retroversión, pero no tuvo éxito. Posteriormente, se llevó a cabo una reducción manual del útero, con lo que se consiguió una reducción uterina, tras lo cual se intentó de nuevo la inducción del parto; esto dio lugar a un parto vaginal satisfactorio. También se ha informado de un caso de aborto inducido en el segundo trimestre en una mujer con el útero encarcelado. Se intentó la reducción manual, pero no tuvo éxito; finalmente, se realizó un parto por cesárea. Sin embargo, estos informes carecen de información sobre la edad gestacional en el momento del parto o el tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la IUFD y el parto. Estos informes no han mencionado la causa de la IUFD.

Las complicaciones de un útero encarcelado incluyen el aborto espontáneo y la MFIU . Aunque se desconoce la causa de la DIU, la disminución del flujo sanguíneo uterino por la mala posición del útero puede desempeñar un papel importante. La razón de la muerte del feto en el presente caso tampoco está clara. Sin embargo, la reducción del flujo sanguíneo puede ser uno de los factores asociados con la IUFD.

Los hallazgos de estos casos sugieren que el parto vaginal puede ser posible después de una reducción exitosa de la encarcelación. Si la reducción es imposible, el manejo expectante puede ser una opción para permitir la reducción espontánea del útero encarcelado, para así lograr el parto vaginal.

Hay dos ventajas del manejo expectante. En primer lugar, el flujo sanguíneo hacia el útero disminuye después de la IUFD, lo que provoca el ablandamiento y el desprendimiento de los tejidos fetales y la reducción del tamaño de la placenta. La reducción del volumen uterino disminuye la flexión uterina, lo que puede conducir a la resolución espontánea del útero encarcelado. Además, la amniocentesis, que no se realizó en este caso, puede ser eficaz para reducir el volumen uterino. En segundo lugar, la conducta expectante permite el inicio espontáneo del trabajo de parto y el posterior parto vaginal. Se sabe que el trabajo de parto espontáneo suele comenzar dentro de las 3 semanas posteriores a la muerte del feto en aproximadamente el 90% de los casos. Si las pacientes entran en trabajo de parto espontáneo durante el manejo expectante, se les permite probar el parto vaginal sin intervención médica. Sin embargo, se requiere una cuidadosa monitorización cuando el parto se inicia en mujeres con el útero encarcelado. Si el parto no progresa como se espera, debe considerarse un mayor riesgo de rotura uterina. En consecuencia, es necesario el parto por cesárea.

Las complicaciones del manejo expectante incluyen la infección intrauterina y el trastorno de la coagulación . Pritchard informó de que el trastorno de la coagulación (nivel de fibrinógeno en sangre < 150 mg/dl) no se produjo en las 5 semanas posteriores a la IUFD . Sin embargo, también informó de que el trastorno de la coagulación (nivel de fibrinógeno en sangre < 100 mg/dl) podía producirse después de 6 semanas de IUFD. Por lo tanto, se puede suponer que el tratamiento expectante durante menos de 4 semanas puede realizarse con seguridad con un análisis de sangre regular. En el presente caso, se realizó un seguimiento de la paciente con análisis de sangre una vez a la semana, y no hubo signos de infección o coagulopatía durante el resto del embarazo.

El hecho de que no haya habido cambios en la retroflexión del útero después de 4 semanas de tratamiento expectante indica que el riesgo de rotura uterina intraparto aún persiste; en tales casos, debe considerarse la posibilidad de un parto por cesárea. La posibilidad de reducción espontánea del útero disminuye a medida que el feto crece, lo que probablemente dificulta el parto vaginal. Por lo tanto, la eficacia del tratamiento expectante debe evaluarse por separado para los casos de IUFD en mujeres en la última etapa del segundo trimestre y los del tercer trimestre.

4. Conclusión

En resumen, en los casos de IUFD en mujeres con un útero encarcelado, el parto vaginal puede ser posible después de una reducción exitosa del útero. Si la reducción es imposible, el manejo expectante puede ser una opción para la reducción del útero encarcelado, con el fin de lograr el parto vaginal. Sin embargo, se requiere un manejo cuidadoso e individualizado de la IUFD en las mujeres con útero encarcelado.

Conflictos de intereses

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses en relación con la publicación de este trabajo.