Como un repentino incendio forestal sin origen rastreable, la depresión suele estallar sin razón aparente. A veces, sin embargo, se puede identificar un catalizador: el rayo que lanzó la chispa. Por sí sola, ninguna desgracia puede explicar por completo por qué y cómo alguien desarrolla una depresión, y ésta a veces surge y persiste en gran medida sin tener en cuenta los acontecimientos o las circunstancias ajenas a la mente. Pero algunas experiencias dolorosas -como la muerte de un ser querido, el divorcio y el desempleo abrupto- pueden desencadenar episodios individuales de depresión, especialmente la primera incidencia.
Durante mucho tiempo, los psiquiatras y psicólogos han agrupado estos desencadenantes bajo términos generales bastante vagos, como «estresores psicosociales graves» y «acontecimientos vitales estresantes». Sin embargo, en los últimos años, algunos investigadores han estudiado con más detenimiento los distintos tipos de acontecimientos que provocan un episodio depresivo. Las pruebas que han recogido hasta ahora abogan por una comprensión más matizada de cómo el estrés interactúa con la susceptibilidad individual a la depresión, la rapidez con la que la depresión sigue a los diferentes tipos de estrés y la mejor manera de tratar la depresión en estas diversas situaciones.
La guía actual para psiquiatras, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales IV (DSM-IV), define un episodio depresivo mayor como al menos cinco síntomas característicos de depresión que persisten durante dos semanas o más. Los síntomas incluyen bajo estado de ánimo y energía, insomnio, sentimientos de inutilidad, disminución del placer en las actividades cotidianas y cambio de peso; para cumplir los criterios para el diagnóstico, los síntomas deben interferir en la vida laboral o social.
La taxonomía de los acontecimientos que precipitan un episodio depresivo mayor es amplia y diversa. Algunas personas se deprimen tras enterarse de que padecen una enfermedad grave, después de que una catástrofe natural destruya sus hogares o cuando no logran alcanzar objetivos importantes. La depresión también es frecuente entre quienes han sobrevivido a violaciones y guerras. El desencadenante más común de la depresión es la pérdida, que adopta muchas formas diferentes, como la desgracia económica, el desempleo inesperado y la pérdida de posesiones apreciadas. Según grandes encuestas, alrededor del 44% de los episodios depresivos vienen precedidos de «pérdidas interpersonales», como la muerte de un ser querido, el divorcio, el fin de una relación romántica o el hecho de que un amigo cercano se haya trasladado a otra parte del país. En otras palabras, la ruptura de un vínculo con otra persona probablemente desencadena más depresiones que cualquier otro tipo de experiencia dolorosa.
Un acontecimiento que cataliza un episodio depresivo no tiene por qué ser catastrófico; a veces, lo que a la mayoría de la gente le parece un estrés leve o una pérdida menor es suficiente para sumir a alguien en una turbia miseria que se niega a desaparecer. Todo depende de la vulnerabilidad de un individuo a la depresión, que viene determinada por una compleja interacción de muchos factores diferentes, entre los que se incluyen: las fuentes de estrés en la propia vida; los antecedentes familiares de enfermedad mental; el estilo cognitivo, es decir, los patrones de pensamiento propios de un individuo; y los factores psicosociales, como la adversidad en la primera infancia y la presencia o ausencia de familiares y amigos que se preocupen por él. Alguien con baja vulnerabilidad y sin episodios depresivos previos puede sobrevivir a un huracán devastador o salir de un periodo de duelo tras la muerte de un hermano sin haber experimentado nunca una verdadera depresión. Por el contrario, una persona con alto riesgo de depresión y poco apoyo social puede caer en las profundidades de la desesperación durante meses después de que un romance incipiente se marchite y pierda fuerza.
Kenneth Kendler, de la Virginia Commonwealth University, y otros investigadores han argumentado que las personas con alto riesgo de depresión están «preencendidas»: puede que no haga falta mucho para desencadenar su primer episodio depresivo y, a partir de entonces, son cada vez más susceptibles de sufrir brotes espontáneos de depresión no provocados por ningún acontecimiento específico. Se necesita una chispa más grande -o un mayor número de pequeñas chispas- para encender la depresión en las personas cuyo riesgo es menor, y es más probable que las recaídas estén vinculadas a una pérdida o experiencia estresante concreta, en lugar de brotar por sí solas.
Un ejemplo de cómo el estrés interactúa con la susceptibilidad individual a la depresión proviene de una investigación reciente realizada por George Slavich, de la Universidad de California en Los Ángeles, y sus colegas. Entre 100 personas a las que se les había diagnosticado un trastorno depresivo mayor, aquellas que habían experimentado mayores adversidades en su infancia y que tenían un historial más largo de depresión eran más propensas a haber tenido episodios de depresión desencadenados por formas de pérdida relativamente menores. Las experiencias pasadas habían reducido su umbral de depresión o, como diría Kendler, habían precalentado sus mentes: las brasas de la depresión estaban aún calientes. Slavich y sus colegas especulan que las personas que pierden relaciones importantes a una edad temprana -por la muerte de un padre, por ejemplo- pueden volverse especialmente sensibles a pérdidas incluso pequeñas en el futuro, sobre todo a las pérdidas interpersonales.
Slavich también ha descubierto que el rechazo deliberado de una persona por parte de otra -una forma de pérdida interpersonal conocida como «rechazo selectivo»- es un catalizador especialmente potente de la depresión. En un estudio, él y sus colegas entrevistaron a 27 personas a las que se les había diagnosticado un trastorno depresivo mayor. Doce de los 16 participantes (el 75 por ciento) que habían sufrido un rechazo selectivo desarrollaron depresión en un plazo de 30 días; sólo tres de los 11 entrevistados (el 27 por ciento) que no habían sido rechazados activamente se deprimieron tan rápidamente. En general, la aparición de la depresión fue tres veces más rápida tras el rechazo selectivo que tras otras formas de pérdida. Los investigadores señalan que el rechazo de una persona suele implicar una exclusión más sutil de muchas otras, un fenómeno que denominan reverberación del rechazo: si su jefe le despide, probablemente perderá el contacto con muchos de sus compañeros de trabajo; si su pareja pone fin unilateralmente a una relación romántica, es posible que pierda a algunos amigos comunes.
La nueva comprensión de la rapidez con que la pérdida interpersonal puede desencadenar la depresión en ciertas personas vulnerables se refleja en un cambio reciente del DSM. La versión actual, el DSM-IV, estipula que alguien que ha perdido recientemente a un ser querido no debe ser diagnosticado con un episodio depresivo mayor a menos que sus síntomas depresivos persistan más de dos meses. Si los síntomas no han durado tanto, el razonamiento es que lo más probable es que la persona esté de duelo -una respuesta típica y a menudo transitoria- en lugar de sufrir una depresión. El DSM-5, que se publicará el próximo mes de mayo, elimina esta advertencia y permite que se diagnostique depresión a alguien dos semanas después de la muerte de un ser querido. Sin embargo, incluye algunas notas a pie de página que distinguen la depresión del duelo. Mientras que la depresión suele ser constante, el duelo es más probable que fluya en oleadas y no suele invocar los sentimientos de inutilidad y baja autoestima tan característicos de la depresión. Los dolientes anhelan reunirse con alguien a quien amaban; los deprimidos suelen creer que no son dignos de ser amados.
La revisión del DSM surgió de nuevos estudios que confirman que el duelo es una de las formas más devastadoras de pérdida interpersonal y que a veces desencadena un auténtico episodio depresivo junto con el duelo. Los estudios también han demostrado que las personas que están en duelo y deprimidas se benefician de la terapia y los antidepresivos.
En un experimento realizado en California, por ejemplo, 22 adultos que habían perdido a sus cónyuges en las seis u ocho semanas anteriores y que posteriormente cumplían los criterios del DSM-IV para un episodio depresivo mayor se ofrecieron a tomar una dosis diaria de bupropión, un antidepresivo comúnmente recetado también conocido por su nombre comercial, Wellbutrin. La pena y la depresión respondieron de forma diferente al tratamiento, lo que sugiere que los voluntarios estaban experimentando ambas cosas simultáneamente: la mayoría de las personas mostraron una disminución de los síntomas de la depresión, pero no de la pena. De hecho, algunas personas se dieron cuenta de que, al desaparecer la niebla de la depresión, eran capaces de hacer el duelo adecuadamente y afrontar el hecho de que su cónyuge se había ido. Sidney Zisook, de la Universidad de San Diego, que realizó el estudio con sus colegas, advierte que se trata de un ensayo pequeño y no controlado, lo que significa que los voluntarios tratados no se compararon directamente con un grupo similar de personas que no recibieron medicación. El estudio también fue patrocinado por una empresa farmacéutica, GlaxoSmithKline, para la que Zisook ha sido consultor.
Cuando un paciente muestra síntomas de depresión poco después de una pérdida -ya sea la muerte de un cónyuge o un romance fallido- los médicos se enfrentan a un dilema: deben determinar si el paciente se dirige hacia una verdadera depresión o ya la ha desarrollado o, por el contrario, si está pasando por una fase de duelo típica. Sopesar factores como los cambios en la autoestima y los antecedentes familiares de enfermedades mentales puede ayudar a los médicos a realizar una evaluación informada en muchos casos, pero algunas situaciones son más ambiguas. La psiquiatría no tiene una prueba de fuego universal para la depresión. Richard Friedman, del Weill Cornell Medical College, y otros psiquiatras han argumentado que los cambios en el DSM-5 disuadirán a los clínicos de considerar cuidadosamente la diferencia entre el dolor y la depresión, fomentando así la sobremedicación. En consonancia con el DSM-IV, abogan por un período de espera vigilante de al menos dos meses después de que un paciente haya perdido a un ser querido antes de diagnosticar la depresión. «No se pierde nada por esperar», dice Friedman. «Probablemente hay una pequeña fracción de personas con alto riesgo de desarrollar rápidamente una depresión después del duelo y tendrán un historial conocido de depresión».
Zisook reconoce que eliminar la exclusión del duelo en el DSM-5 sólo ayudará a un pequeño segmento de la población. Sin embargo, al tratar a un paciente vulnerable con antecedentes de depresión, el médico puede necesitar actuar rápidamente para evitar que el duelo desencadene otro episodio depresivo mayor. Eso es lo que permite el DSM-5. Zisook también cree que el DSM-IV confundió a muchos clínicos al dar a entender que el duelo no dura más de dos meses. Por el contrario, dice Zisook, el duelo puede durar toda la vida. Además, señala que los antidepresivos no son la única ni necesariamente la mejor opción para las personas que están deprimidas y en duelo. La terapia de conversación y la terapia cognitivo-conductual -que implica reconocer y cambiar los patrones de pensamiento inadaptados- también funcionan.
Para que los tratamientos sean más eficaces, es probable que se necesite una comprensión mucho más clara de lo que ocurre exactamente en el cerebro y el cuerpo durante la depresión. Al igual que ocurre con la mayoría de los trastornos mentales, la biología subyacente de la depresión sigue siendo confusa, pero proyectos como el Research Domain Criteria del Instituto Nacional de Salud Mental están haciendo progresos impresionantes. Por ahora, aunque no podamos controlar todos los factores genéticos y sociales que encienden nuestras mentes, podemos aprender a contener las chispas que nos lanza la vida. «A fin de cuentas, no son sólo los acontecimientos estresantes los que provocan la depresión», afirma Slavich. «Se trata de las diferencias en la forma en que nuestros cerebros interpretan ese tipo de acontecimientos. Todo el estrés que experimentamos se traduce en los tipos de procesos biológicos y cognitivos que precipitan la depresión. Algunas personas los rumian y otras no. Algunas personas pueden no desarrollar nunca una depresión, por mucho que sean rechazadas. Ese es el lado positivo: aunque no siempre podemos controlar si alguien muere o si nuestra novia rompe con nosotros, podemos intentar controlar cómo pensamos en ello y cómo lo afrontamos».