Descripción
Una mujer de 78 años acudió al servicio de urgencias de su localidad en ambulancia, tras sufrir varios episodios de hematemesis fresca voluminosa con melena. La paciente tenía muchas comorbilidades médicas, ya que padecía diabetes mellitus tipo 2, cardiopatía isquémica, bronquiectasias e hipertensión pulmonar grave. Tres semanas antes había sido sometida a una artroplastia total de cadera sin complicaciones por artrosis y había estado utilizando antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para la analgesia. No tenía antecedentes de enfermedad gastroenterológica.
La paciente respondió a las medidas iniciales de reanimación lo suficiente como para someterse a una esofagogastroduodenoscopia. El gastroenterólogo tuvo dificultades para conseguir una visión útil del estómago o del duodeno debido al volumen de la hemorragia, y abortó el procedimiento. La paciente mostró rápidamente signos de inestabilidad hemodinámica y se deterioró hasta alcanzar un estado de shock hipovolémico refractario. Fue intubada y ventilada.
La paciente fue sometida a laparotomía y antrotomía con duodenotomía, que no mostró ninguna anomalía gástrica o duodenal focal. El intento de preservar el fondo gástrico no detuvo la hemorragia arterial y sólo se logró el control mediante gastrectomía total y esofagoyeyunostomía. Se muestra la muestra gástrica, con la fuente de la hemorragia resaltada por la flecha y el recuadro (figura 1).
La muestra gástrica resecada que demuestra la lesión de Dieulafoy.
La lista de diagnósticos diferenciales en esta situación clínica es extensa (tabla 1). La causa más frecuente de hemorragias digestivas altas (SDA) en esta población es la ulceración péptica, en particular las úlceras duodenales de pared posterior, que pueden generar una hemorragia enérgica de la arteria gastroduodenal (una rama de la arteria hepática). Este diagnóstico puede haber sido corroborado por los antecedentes de uso de AINE; sin embargo, el fracaso de la endoscopia y la angiografía para identificar una fuente de sangrado es típico de una fuente más oculta.
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Diagnósticos diferenciales de hemorragia digestiva alta
El diagnóstico es el de una lesión de Dieulafoy o «arteria de calibre persistente» del estómago. En la figura 2 se muestra una histomicrografía de la lesión, que muestra las características clásicas de la mucosa gástrica superficial normal, aparte de una úlcera hemorrágica (flecha) que penetra en una estructura arterial de pared gruesa situada dentro de la submucosa superficial, que representa la fuente de la hemorragia.
Una histomicrografía de la misma lesión de Dieulafoy.
La lesión de Dieulafoy es una causa rara pero bien reconocida de UGIB. Las lesiones se localizan con mayor frecuencia en el estómago proximal, pero se han descrito en todo el tracto gastrointestinal.1
La hemorragia puede ser autolimitada e intermitente, o grave, requiriendo esta última una intervención urgente. La detección endoscópica es la modalidad diagnóstica de elección, aunque la identificación endoscópica de la fuente de la hemorragia puede ser extremadamente difícil, ya que la hemorragia suele ser intermitente y la mucosa circundante suele ser normal o mostrar sólo una pequeña úlcera.2
En el contexto agudo, la hemorragia profusa puede ocultar la visión endoscópica. La angiografía por TC puede ser una estrategia diagnóstica en el contexto de una hemorragia aguda, que puede facilitar la radiología intervencionista y la embolización arterial. El tratamiento definitivo de la hemorragia catastrófica puede requerir una gastrectomía subtotal o total, y se reconocen casos mortales.3
El paciente se recuperó bien en el postoperatorio inicial, pero sucumbió unos meses más tarde por hipertensión pulmonar refractaria.
Puntos de aprendizaje
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Las lesiones de Dieulafoy son una causa extremadamente rara pero potencialmente mortal de hemorragia gastrointestinal superior e inferior, y deben incluirse en la lista de diagnósticos diferenciales de hemorragia gastrointestinal.
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El diagnóstico y el tratamiento pueden ser traicioneros, dada la naturaleza oculta e intermitente de la presentación de la lesión de Dieulafoy.
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El manejo debe comprender medidas de apoyo, seguidas del control de la hemorragia mediante endoscopia, radiología intervencionista o, a falta de estas medidas, cirugía.