5 DISCUSIÓN
El propósito de este estudio fue evaluar la identificación precisa de la MC por parte de los estudiantes de odontología de quinto grado, antes de someterse a las prácticas de anestesiología correspondientes. Además, se pretendía determinar la eficacia educativa del practicum de cricotirotomía en anestesiología. La tasa de identificación precisa de la MC entre los estudiantes de odontología era baja antes de que se sometieran a la práctica correspondiente, pero la mayoría de los estudiantes fueron capaces de identificar la MC con precisión después de la conferencia y la práctica en una clase pequeña.
La oxigenación mediante cricotirotomía en pacientes en la condición de «no se puede intubar, no se puede ventilar (CICV)» mejora drásticamente los síntomas, mientras que la penetración incorrecta puede dar lugar a complicaciones graves que pueden resultar en la mortalidad del paciente (McGill et al., 1982). Existen varios kits de penetración para la cricotirotomía, pero el procedimiento básico para la cricotirotomía implica una técnica de cuatro pasos (Brofeldt, Panacek, & Richards, 1996). El primer paso es el procedimiento básico de «identificación del CTM», que es la habilidad más importante requerida para esta técnica.
Utilizamos una fotografía del cuello de un sujeto masculino para la identificación del MC, ya que la identificación visual de los cartílagos tiroides y cricoides en las fotografías de sujetos femeninos es difícil, y estudios anteriores han informado de que la identificación del MC por palpación en pacientes femeninos es difícil (Aslani et al., 2012; Hiller et al., 2016; Lamb et al., 2015). Lamb et al. (2015) informaron de que el 72% de los residentes de anestesiología identificaron correctamente el MC en varones no obesos; sin embargo, la tasa de respuestas correctas entre los estudiantes de odontología de nuestro estudio fue tan baja como el 41,2% y el 36,1% para la fotografía del cuello y el trazador de traqueotomía, respectivamente (Tabla 1), lo que sugiere que la cricotirotomía puede ser difícil para los odontólogos. Sin embargo, cuando se volvió a evaluar la identificación de la MC después de la conferencia sobre la cricotirotomía en una pequeña clase de ocho a nueve estudiantes, la tasa de identificación correcta a los 2 y 16 días aumentó al 80,7% y al 77,3%, respectivamente, para las fotografías del cuello y al 97,5% y al 94,1%, respectivamente, para el entrenador de traqueotomía (Tabla 1). Además, después de la conferencia, la distancia desde el centro del lugar de la MC hasta el centro de las pegatinas se redujo tanto para la fotografía del cuello como para el entrenador de traqueotomía (Figura 3), y el área de la pegatina también se redujo (Figura 4).
Sorprendentemente, los lugares de penetración de la cricotirotomía, seleccionados por muchos estudiantes antes de la conferencia, se desviaron en dirección mediolateral (fotografía del cuello: 21%; entrenador de traqueotomía: 16,8%; Tabla 1). Además, numerosos alumnos seleccionaron lugares de penetración por encima o por debajo del MC antes de la clase (fotografía del cuello: 31,1%; entrenador de traqueotomía: 49,6%; Tabla 1). Se ha informado de que la prevalencia de las complicaciones asociadas a la cricotirotomía es del 9-40% (McGill et al., 1982). En particular, la desviación de los puntos de penetración en dirección mediolateral puede aumentar el riesgo de complicaciones graves, ya que importantes vasos sanguíneos y nervios rodean la CTM. Por lo tanto, durante la clase y las prácticas, después de la primera colocación de pegatinas, hicimos hincapié en que el lugar de penetración no debía desviarse de la línea media. En consecuencia, ninguno de los alumnos colocó los adhesivos fuera de la línea media a los 2 y 16 días de la conferencia. El número de alumnos que colocó el adhesivo por encima o por debajo del lugar de penetración en el entrenador de traqueotomía fue de alrededor del 50% antes de la conferencia. Este porcentaje es mayor que el valor correspondiente a la fotografía del cuello, probablemente debido a que los alumnos no pueden distinguir la textura del cartílago tiroides, el cartílago cricoides y el anillo traqueal con la palpación. Es posible que la irregularidad de la textura debida a la palpación complicara la comprensión de las estructuras anatómicas. Este hallazgo indica la importancia de enseñar la relación posicional de las estructuras anatómicas en la línea media, como el cartílago tiroides, el cartílago cricoides y el anillo traqueal, así como la técnica de palpación y las instrucciones para evitar la desviación de la línea media. Por lo tanto, estos resultados demuestran que los estudiantes de odontología pueden adquirir destreza en la identificación del MC, en una clase pequeña, en la que cada procedimiento se enseña cuidadosamente paso a paso en la conferencia y la práctica. Este método es preferible a las conferencias en clases grandes (de 130 estudiantes) hasta el cuarto grado.
Se ha informado de que el uso de dispositivos de ultrasonido mejora la identificación del MC (Siddiqui, Arzola, Friedman, Guerina, & You-Ten, 2015), aunque solo unas pocas instituciones dentales, incluidos los hospitales universitarios, están equipados con dispositivos de ultrasonido, lo que hace que estos procedimientos de identificación no sean realistas. Por lo tanto, la palpación es el principal método de identificación entre los dentistas. Las técnicas de palpación utilizadas para la identificación de la MC incluyen las siguientes: la técnica de palpación general (es decir, de arriba a abajo o de abajo a arriba), la técnica de los cuatro dedos y la técnica del pliegue del cuello (Bair & Chima, 2015). Por lo tanto, será necesario determinar la técnica más adecuada para los dentistas. Un estudio informó de que las tasas de identificación de CTM con la técnica de cuatro dedos, la técnica del pliegue del cuello y la técnica de palpación general fueron del 46%, el 50% y el 60%, respectivamente (Bair & Chima, 2015), lo que sugiere que se puede recomendar la técnica de palpación general. Sin embargo, las directrices británicas para el manejo de la intubación difícil no anticipada en adultos, recomendaron el método de apretón de manos laríngeo durante la palpación, para identificar el CTM (Frerk et al., 2015). El método del apretón de manos laríngeo se detalla a continuación (Sato et al., 2013). Se utiliza el dedo índice y el pulgar para agarrar la parte superior de la laringe (el cornete mayor del hueso hioides) y hacerla rodar de un lado a otro. La jaula ósea y cartilaginosa de la laringe es un cono que se conecta a la tráquea (Sato et al., 2014). Los dedos y el pulgar se deslizan hacia abajo sobre las láminas tiroideas (Sociedad Japonesa de Anestesiólogos, 2014). El dedo medio y el pulgar se hacen descansar sobre el cartílago cricoides, y el dedo índice se utiliza para palpar el CTM (Frerk et al., 2015). Además, se ha demostrado que el método de apretón de manos laríngeo da lugar a una tasa de identificación de MC más alta (62%) que el método convencional (33%; Drew & AcCaul, 2018). Por esta razón, parece mejor enseñar a los estudiantes este método en el futuro.
En los distintos hospitales y departamentos, la incidencia de la intubación percutánea emergente se ha reportado entre el 0,3% (Stephens, Kahntroff, & Dutton, 2009) y el 0,8% (Walls, Brown, Bair, & Pallin, 2011). Por el contrario, se prevé que su incidencia en las clínicas dentales sea del 0%, ya que son pocos los dentistas que practican la cricotirotomía de forma habitual. Sin embargo, dado que se han notificado previamente accidentes mortales debidos a la obstrucción de las vías respiratorias durante el tratamiento odontológico (Sato et al., 2013; Sato et al., 2014), se requiere en futuros estudios la determinación de los métodos educativos y las medidas adoptadas en momentos concretos, para garantizar un aprendizaje adecuado de la técnica.
Este estudio tiene algunas limitaciones. Por ejemplo, debido a que el presente estudio se llevó a cabo en un escenario simulado, diferente de los entornos clínicos, los participantes no estaban sujetos a presiones de tiempo ni a factores psicológicos; como el nerviosismo y la ansiedad que pueden experimentarse en situaciones de emergencia graves. Como estudios anteriores han informado de que estos factores reducen el rendimiento, los resultados de este estudio pueden haber sobrestimado el rendimiento de los operadores (Borges et al., 2010; Takamura, Kikuchi, & Inaba, 1999).
Además, dado que evaluamos el rendimiento en una situación simulada utilizando una fotografía y un maniquí, los resultados pueden diferir con sujetos humanos. La anatomía de la fotografía permite una fácil visualización de las estructuras laríngeas, mientras que los maniquíes de entrenamiento suelen tener una anatomía CTM fácil de discriminar al tacto. Esto se confirma por las altas tasas de identificación de MC en este estudio, que superan (por un amplio margen) las tasas en series clínicas (Bair & Chima, 2015; Hiller et al., 2016). Esto demuestra que la identificación de la MC en el maniquí no es un sustituto de la evaluación anatómica de los seres humanos. Por lo tanto, las investigaciones del método de palpación deben realizarse con el cuello humano, a fin de obtener resultados que puedan trasladarse a los entornos clínicos. Existen varios modelos utilizados para el entrenamiento en el manejo de la vía aérea de emergencia. El entrenador de traqueotomía ha demostrado ser eficaz para el entrenamiento en técnicas básicas (Friedman, You-Ten, Bould, & Naik, 2008), y es un modelo de entrenamiento factible y relativamente barato en comparación con el entrenamiento con tráquea de cerdo (Cho et al., 2008). En los procedimientos de formación con cadáveres, se ha informado de que el tratamiento con formol de los cadáveres distorsiona la piel y otros tejidos, interfiriendo con las técnicas de palpación utilizadas para identificar los puntos de referencia anatómicos (Eisma, Mahendran, Majumdar, Smith, & Soames, 2011). A pesar de las limitaciones comentadas, la formación mediante la fotografía del cuello y el entrenador de traqueotomía de este estudio sigue siendo importante para proporcionar conocimientos anatómicos básicos a los estudiantes, como la relación posicional del CTM. Un conocimiento preciso de la anatomía, una clara comprensión de los procedimientos realizados en los métodos de gestión de la vía aérea, como la intubación y la ventilación, y unas buenas habilidades prácticas son necesarios para aplicar la gestión de la vía aérea de emergencia con prontitud y eficacia (Hamaekers & Henderson, 2011). Sugerimos que los estudiantes sean entrenados primero usando fotografías del cuello, luego maniquíes como el entrenador de traqueotomía, y finalmente tráqueas de cerdo y cadáveres. Se ha demostrado que la educación por simulación, con alta fidelidad, influye en la toma de decisiones en el escenario de la VCI, mejorando en gran medida el tiempo para iniciar el manejo de la vía aérea de emergencia y el tiempo para lograr la oxigenación (Borges et al., 2010). Estudios anteriores han sugerido que el número mínimo de ensayos de cricotirotomía necesarios para lograr una competencia básica es de 5 (Greif, Egger, Basciani, Lockey, & Vogt, 2010; Wong, Prabhu, Coloma, Imasogie, & Chung, 2003). Además, un informe recomendó que la formación se repitiera una vez cada 6 meses para garantizar un nivel de destreza suficiente (Kuduvalli, Jervis, Tighe, & Robin, 2008). Por lo tanto, un entrenamiento regular que cubra cada característica podría ser una contramedida para la obstrucción de las vías respiratorias.
Por último, se desconoce el alcance y el período de tiempo de mantenimiento de la tasa de identificación correcta de la MC (después de la conferencia y la práctica), ya que sólo pudimos realizar un seguimiento 16 días después de la conferencia. Sugerimos que en futuros estudios se investigue este aspecto.