要旨

貧血と鉄欠乏（ID）はQOLと社会経済的発展を損なう可能性がある。 我々は，ポルトガル成人人口における貧血と鉄欠乏の有病率を，性別，年齢，妊娠の有無別に実生活の文脈で評価した。 2013年から2017年にかけて、ポルトガル本土の成人個人を対象に横断的なスクリーニングを実施しました。 参加者はデモグラフィックと貧血に適合する徴候や症状に関するアンケートに回答し、IDおよびヘモグロビンとフェリチン濃度はポイントオブケア検査で測定した。 ロバスト分散を用いたポアソン回帰とWaldカイ二乗検定を用い、貧血とIDの有病率比（PR）を推定し、比較した。 11,030人（男性26％、非妊娠女性64％、妊娠女性10％）からデータを収集した。 妊娠可能な年齢の非妊娠女性の51.8％（95％CI 50.1-53.4％）、非妊娠女性＜1333＞51歳の46.6％（95％CI 44.7-48.6％）、妊娠女性の38.2％（95％CI 35.4-41.1％）、男性の33.3％（95％CI 31.6-35.1％）で貧血がみられた。 IDの有病率は，妊娠可能年齢の非妊娠女性で72.9％（95％CI 71.4-74.4％），非妊娠女性＜1333＞51歳で50.5％（95％CI 48.5-52.4％），妊娠女性で94.8％（95％CI 93.3-96.0％），および男性で28.9％（95％CI 27.3-30.6％）であった． 貧血またはIDの有病率と非妊娠女性（PR：1.50、95％CI 1.42-1.59またはPR：2.21、95％CI 2.09-2.35、それぞれ）、兆候または症状の発現（PR：1.19、95％CI 1.)、非妊娠女性（95％CI 1.5、95％CI 2.)との間に有意な関連性が見出された。53-1.23またはPR: 1.22, 95% CI 1.18-1.26）、妊婦（PR: 0.74, 95% CI 0.68-0.80 または PR: 1.30, 95% CI 1.27-1.33 ）、非妊婦 ≤51 歳（PR: 1.11, 95% CI 1.06-1.17 または PR: 1.42, 95% CI 1.36-1.48 ）であった。 結論として、貧血とIDは、特に妊娠可能な年齢と妊娠第3期の女性における中程度から重度の公衆衛生問題であり、これらの問題およびその予防、診断、治療に対する国民と医療従事者の意識を高める必要性を強調している。 はじめに

貧血は、ヘモグロビン濃度の低下として定義され、世界人口の約4分の1に影響を与える世界的な主要な公衆衛生問題である。 ヨーロッパでは、世界保健機関（WHO）は、2011年の貧血の有病率を5歳以下の子どもで約23％、妊娠可能な年齢の非妊娠女性で23％、妊娠女性で26％と推定しています。 ポルトガルでは、最近の研究により、ポルトガルの一般人口における貧血の有病率は20％と推定され、特に女性（21％）、妊婦（54％）、65歳以上の成人（21％）に影響があるとされている。

貧血は、微量栄養素の欠乏（鉄、葉酸、ビタミンB12）、遺伝子疾患、または鉄の損失や鉄吸収の低下を誘発するその他の状態（急性または慢性感染、炎症性腸疾患、慢性心不全、慢性腎臓病、新生物、自己免疫疾患）などいくつかの原因から生じることがあります . 鉄欠乏症は、先進国における貧血の主要な要因であり、一般に、食事からの鉄摂取量の不足、または出血や鉄吸収の低下を引き起こす状態によって引き起こされる。 貧血の約50％は鉄欠乏症であると言われています。 しかし、この割合は地域や人口集団によって異なる。 IDは、鉄の必要量が増加したときに起こりやすい。例えば、急成長して赤血球造血が増加する時期（子供や青年）、追加的な必要量（妊娠）、月経による出血と食事からの鉄摂取不足（妊娠可能年齢の女性）が原因となっている場合である。 一方、高齢者は特に慢性疾患性貧血に罹患しやすく、一般に基礎的な原因が不明である。 慢性疾患性貧血は、慢性感染症、炎症性疾患（心不全、慢性腎臓病、免疫疾患）、新生物など、高齢者に多くみられる疾患と関連していることが一般的です。 高齢者集団におけるIDの一般的な原因には、障害および/または消化管を介した急性または慢性の出血が含まれます。

貧血とIDは、生活の質と社会経済的な発展を損なう健康への悪影響を及ぼす可能性があります。 小児では、ID貧血は運動および認知の発達に悪影響を及ぼし、成人では、疲労、身体能力の低下、および生産性の低下に関連する。 妊娠中、ID貧血は低体重出生、早産、周産期死亡のリスク上昇と関連しています。 高齢者では、貧血は虚弱、認知機能の低下、世界的な疾病率および死亡率の上昇と関連する。

高リスク集団における貧血とIDの高い有病率と負の影響は、これらの条件を考慮しなければならない公衆衛生問題となります。 しかし、異なる集団におけるIDまたはID貧血のスクリーニングと治療の妥当性と最適な戦略はまだ不明である。 一方、ID は臨床の場で広く見られる問題であり、貧血または ID の診断と治療に関するいくつかのガイドラインが存在し、専門医や集団によって異なっています . 一方、貧血やIDの予防や治療を向上させるためには、地域の病因、有病率、最も影響を受ける人口集団の特徴を明らかにするための追加研究が必要である。 最後に、貧血とIDに関する疫学的データはまばらである。 そこで、ポルトガルの成人人口を年齢、性別、女性の場合は妊娠の有無で層別し、それぞれのグループにおける貧血とIDの有病率を評価することを目的としました。 この研究は、参加者に貧血とIDのスクリーニング検査とアンケートに答えてもらい、実際の生活の中で実施されました。 さらに、ポルトガルにおける貧血とIDの問題の程度と将来可能な介入について、一般市民、医療専門家、政策立案者の認識を高めることを目的とした。 材料と方法

2.1. 研究デザイン

この横断的スクリーニングは、ポルトガル成人人口の異なる人口統計グループにおける貧血とIDの有病率を評価することを目的として、貧血ワーキンググループポルトガル-Associação Portuguesa para o Estudo da Anemia-によって推進されたものであった。 スクリーニングは、一般市民が頻繁に訪れる公共の場所や民間施設など、実際の生活場面で便宜的なサンプリングを用いて実施されました。 スクリーニングは、2013年1月から2017年12月まで、ポルトガル本土のいくつかの地理的な場所で実施された。 調査は、調査だけでなく、貧血およびIDスクリーニング血液検査を参加者に適用して実施され、その中でヘモグロビンおよびフェリチン濃度はポイントオブケア検査で測定された

本研究は、ポルトガル国家データ保護委員会（CNPD、リスボン、ポルトガル）の承認を得た。 参加者は全員、自発的にこの研究に参加し、スクリーニングの範囲について説明した後、口頭で同意した。 参加者と手続き

この研究では、公共または民間の医療機関、薬局、ショッピングセンター、企業、医療・ヘルスケア会議など、いくつかの公共の場所でスクリーニングへの参加を呼びかけた後、参加可能と関心を示したすべての成人個人（≧18歳）を登録した。

参加者には貧血とIDに関するアンケートに回答してもらった。 調査には、人口統計学的特性、貧血やIDの存在に適合する徴候や症状の有無に関する質問が含まれていた。 最後に3つのカテゴリーを用いて収集された。 (1）日常生活での疲労、（2）出血しやすい、頭痛、めまい、（3）目に見える出血の3項目です。 これらのカテゴリの少なくとも1つの質問に肯定的に答えた場合、参加者は貧血またはIDの存在に適合する徴候または症状があるとみなされた（調査票の分析については補足資料の図S1参照）

ヘモグロビンおよびフェリチン濃度は、研究チームが行った毛細管穿刺によるポイントオブケア検査装置で測定された。 このチームは、調査方法と毛細管穿刺によるポイントオブケア検査の実施について訓練を受けた人物で構成され、その多くは医療専門家（看護師と検査技師）であった。 ヘモグロビン濃度とフェリチン濃度は、それぞれ Cera-Chek Hb Plus (Ceragem Medisys, Chungnam, South Korea) と Vedalab Easy Reader (Vedalab, Alençon, France) を使って測定した。

2.3. 貧血と鉄欠乏の定義

貧血はヘモグロビン濃度が非妊娠女性で<12.0 g/dL、男性で<13.0 g/dL、第1期または第3期の妊婦で<11.0 g/dL, <10.と定義された。

ID はフェリチン濃度によって分類され、フェリチンは炎症がない場合の全身の鉄貯蔵量の大きさと正の相関があるとされた。 一般集団におけるIDの診断には、いくつかのフェリチンのカットオフ値が文献で提案されており、合意された基準は存在しない。 フェリチン濃度 <15 ng/mL は、男女ともに鉄貯蔵量の枯渇を示している。 年齢、炎症、感染症、妊娠などフェリチン濃度に影響を与える要因がある場合、フェリチン濃度 <30 ng/mL は鉄貯蔵量の枯渇を示唆する。 DGSは、一般成人における正常な基準範囲として、血清フェリチン濃度30～340 ng/mLを示しており、妊婦は血清フェリチン濃度が<70 ng/mLの場合に経口鉄治療を開始するよう勧告している。 そこで、本研究では、妊娠期を問わず、男性および非妊娠女性ではフェリチン濃度が<30 ng/mL、妊娠女性では<70 ng/mLをIDとして定義した

2.4. 統計解析

ポルトガル本土のいくつかの公共および私有地において、一般成人人口の便宜的サンプリングを5年連続で実施した。 サンプルサイズの算出は行わなかった。 年齢、性別、ヘモグロビン濃度、フェリチン濃度、妊娠期間など、いずれかの変数に関するデータが不足している参加者は解析から除外した。

サンプル集団のデータを性別、年齢、貧血またはIDの兆候や症状の有無で層別し、グループ間の貧血またはIDの有病を推定・比較検討した。 女性参加者は、非妊娠女性（年齢18歳以上）と妊娠第1期、第2期、第3期の妊婦に層別化された。 妊娠可能な年齢の非妊娠女性（18-44歳）と妊娠女性は、次の年齢グループによってマッチングされた：18-26歳、27-35歳、36-44歳。 閉経と貧血またはIDの有病率との関係を評価するため、非妊娠女性をさらに≦51歳および＜1333＞51歳に層別化した。 スクリーニングの範囲には、閉経の臨床診断（すなわち、他の明白な病理学的または生理学的原因を伴わない連続12カ月間の無月経）の報告は含まれておらず、閉経は中央値51歳で起こる出来事なので、この切り口で女性を閉経前と後に層別化した

データの正規性はKolmogorov-Smirnov検定を用いて評価した。 連続変数は、平均値（標準偏差）、中央値（最小-最大）、または中央値（第1四分位-第3四分位）のいずれかで示された。 カテゴリー変数は、数およびパーセントで表した。 貧血またはIDの各有病率推定値は、それぞれの95％クロッパー-ピアソン信頼区間（CI）とともにパーセンテージで表した。 貧血またはIDの異なる集団、あるいは貧血またはIDの徴候または症状の存在との関係を評価するために、粗有病率比（PR）とその対応する95％CIを、ロバスト分散を用いたポアソン回帰を用いて推定した。 各PRの基準群に対する一対比較は、Waldカイ二乗検定を使用して行った。

統計的有意性は、p値<0.05で報告された。 すべてのデータ解析はSPSS for Windows, version 25.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)を用いて実施された。 サンプルの特徴

研究期間中、2013年から2017年の間に、我々は貧血とIDスクリーニングの135イベントに起因する11,384人の参加者からデータを収集した。 年齢<18歳の参加者（n = 86）またはデータ欠損を示す参加者の記録（n = 268）に対応する354件を最初のスクリーニングサンプルから除外した

年齢18～99歳の成人参加者11,030人、男性25.8％（n = 2845）、妊娠していない女性64.0％（n = 7060）、妊娠女性10.2％（n = 1125）であった。 平均年齢はそれぞれ40.90歳（16.86歳）、45.94歳（16.02歳）、30.89歳（4.84歳）であった。 表1は、研究参加者の人口統計学的特性、ヘモグロビンおよびフェリチン濃度の要約統計である。

3.2. 貧血と鉄欠乏の有病率＜5797＞＜9843＞3.2.1. 医療機関とその他の公共の場所との比較

参加者の場所の種類による貧血とIDの有病率と有病率比を補足表S2（補足資料）に示す。 貧血の有病率は、医療機関の参加者で56.7％（95％CI 55.2-58.1％）、その他の公共の場所の参加者で35.6％（95％CI 34.5-36.8％）と推定された。 さらに、貧血であることと参加者の施設の種類との間に有意な関連性があることがわかった。 6298＞＜8940＞IDについては，健康機関の参加者では59.6％（95％CI 58.2-61.0％），その他の公的機関の参加者では57.0％（95％CI 55.8-58.3％）の有病率と推定された． IDの有病率と参加者の施設の種類との間には、有意な関連は認められなかった

3.2.2. 男性 vs 非妊娠女性

性別ごとの貧血とIDの有病率は図1に示した。 貧血の有病率は男性で33.3％（95％CI 31.6-35.1％）、非妊娠女性で50.0％（95％CI 48.9-51.2％）と推測された。 さらに、貧血であることと性別との間に有意な関連を見出した。 男性と比較して、非妊娠女性は貧血のPRが1.50（95％CI 1.42-1.59、）と関連していた。

IDについては、非妊娠女性で64.1％（95％CI 62.9-65.2％）、男性で28.9％（95％CI 27.3-30.6％）の有病率と推定された。 貧血と同様に、非妊娠女性は男性と比較してIDの有病率が有意に高かった（PR: 2.21, 95% CI 2.09-2.35; ）

3.2.3. 貧血または鉄欠乏の徴候または症状の有無

図2は、研究サンプルの貧血またはIDの状態別に、貧血またはIDに適合する徴候または症状の有病率を示したものである。 貧血（63.8％，95％CI 62.4-65.1％）またはID（62.9％，95％CI 61.7-64.1％）の参加者のほとんどが，これらの状態に適合する徴候または症状を呈示した。 さらに、徴候や症状の有無と貧血やIDの有無との間には、統計的に有意な関連性があることがわかりました。 貧血のある参加者は、貧血のない参加者と比較して、PRが1.19（95％CI 1.15-1.23、）であった。 同様に、IDを持つ参加者は、IDを持たない参加者と比較して、徴候または症状の有病率が統計的に高かった（PR: 1.22, 95% CI 1.18-1.26; )。

(a)

(b)

(a)
(b)

図2

有害事象の発生率 (a)貧血なし（n=6120）または貧血あり（n=4910）、(b)鉄欠乏なし（n=4619）または鉄欠乏あり（n=6411）の参加者で、貧血または鉄欠乏の兆候または症状の有無について調べた。 エラーバーは95％信頼区間を示す。 ID、鉄欠乏症。

3.2.4. 非妊娠女性対妊娠女性＜4371＞＜8940＞表2は、年齢と妊娠三期で層別した妊娠可能年齢の非妊娠女性と妊娠女性における貧血の有病率とPRを示したものである。 全体として，妊娠可能年齢の非妊娠女性では51.8％（95％CI 50.1-53.4％），妊娠女性では38.2％（95％CI 35.4-41.1％）の貧血の有病率が確認された。 さらに、貧血と妊娠の状態との間に有意な関連があると推定され、妊娠可能年齢の非妊娠女性に比べ、妊婦は貧血の有病率が0.74倍低いことがわかった（表2）。 妊娠可能な年齢の非妊娠女性に対する妊婦の貧血のこの有意な低PRは、すべての年齢層（18〜26歳、27〜35歳、36〜44歳）で観察された。

117 1.06 (0.85-1.5) 10 37.7 (30.9-44.8) 11 1 群 貧血 N n Prevalence.Of.Prevalance.Of.Prevalence.Of.Prevalence.Of.Prevalence.Of.Prevalence.Of.Prevalence.Of.Prevalence.Of.Prevalence.Of.Prevalence.Of.Prevalence.Of.Prevalence, % (95% CI) PR (95% CI) Total NPW in fertile agea 3500 1812 51.8（50.1-53.4） 1 （参考） 妊娠中の女性 1125 430 38.2 （35.1-53.2） 430 35.4-41.1）＜8364＞＜4725＞0.74（0.68-0.80）＜8364＞＜8039＞＜6138＞＜4725＞第1期生＜8364＞＜4725＞41＜8364＞＜4725＞11＜8364＞＜4725＞26.8（14.2-42.9） 0.52（0.31-0.86） 2nd trimester 633 200 31.6（28.0-35.4）＜8364＞＜4725＞0.61（0.54-0.69）＜8364＞＜8039＞＜6138＞＜4725＞ 3期＜8364＞＜4725＞451＜8364＞＜4725＞219＜8364＞＜4725＞48.6（43.9-53.3) 0.94 (0.85-1.04） 18-26歳 NPW in fertile agea 870 445 51.1(47.8-54.3).5） 1 （参考） 妊婦 203 74 36.5（29.8-43.5） 0.71（0.59-0.5.86） 1st trimester 10 0 0.0 (0.0-30.8) -b 2nd trimester 33 28.0 (0.0-30.8) 1.0 (0.0) (0.0) (0.0) (0.0) (0.0) (0.0) (0.0) (0.0) (0.0) (0.0) (0.0)2 (20.3-37.3) 0.55 (0.41-0.74) 3rd trimester 76 41 53.9 (42.1-65.5) 1.0 (0.3-65.5)31） 27-35歳 NPW in fertile agea 1285 634 49.3（46.6-52.1） 1（参考） 妊娠中の女性 723 281 38.9 (35.3-42.5) 0.79 (0.71-0.88) 1st trimester 23 43.5 (23.2-65.5) 0.88 (0.55-1.41) 2nd trimester 414 133 32.1 (27.6-36.9) 0.65 (0.56-0.76) 3rd trimester 286 138 48.3 (42.3-54.2) 0.98 (0.86-1.0) 4.5 (0.6-1.6)12） 36-44 歳 NPW in fertile agea 1345 733 54.5（51.8-57.2） 1（参考） 妊娠中の女性 199 75 37.5（参考） 199 75 0.69 (0.58-0.83) 1st trimester 8 1 12.5 (0.3-52.7) 0.58 (0.56) 1 1 0.23 (0.04-1.44) 2nd trimester 102 34 33.3 (24.3-43.4) 0.61 (0.46-0.4) 0.44 (0.46-0.4) 0.44 (0.46-0.4)81） 第3期 89 40 44.9 (34.4-55.3) 0.83 (0.65-1.0)04）

CI, confidence interval; N, total number of participants; n, number of participants with anemia; NPW, non-pregnant women; PR, prevalence ratio.「貧血の参加者数」、「非妊産婦」、「貧血の割合」。 a妊婦と同じ年齢層にマッチさせた非妊娠女性のサブグループ。 b有病率が0に等しいため、ポアソン回帰は行わなかった。値 <0.05, 値 <0.01, 値 <0.001; Waldカイ二乗検定.

表2

年齢層および妊娠トリメスターで層別した非妊娠女性および妊娠女性の貧血の有病率および有病比。

妊婦を妊娠期別に分析すると、第3期の妊婦（48.6％、95％CI 43.9-53.3％）のほぼ半数が貧血であるのに対し、第1期（26.8％、95％CI 14.2-42.9％）と第2期（31.6％、95％CI 28.0-35.4％）の妊婦では1/3未満に留まると記録されました。 表2で際立っているのは、第3期の妊婦の貧血の有病率が高いことであり、すべてのグループで妊娠可能な年齢の非妊婦と比較して有意な差はなかった。 逆に、第1期と第2期の妊婦は、妊娠可能な年齢の非妊婦と比較して、貧血の全有病率がそれぞれ48％と39％有意に減少した（表2）。

表3は、年齢と妊娠3期で層別した妊娠可能な年齢の非妊婦（フェリチン<30 ng/mL）と妊婦（フェリチン<70 ng/mL）におけるIDの陽性率とPRを示したものである。 全グループにおいて，IDの有病率は，妊娠可能年齢の非妊娠女性で72.9％（95％CI 71.4-74.4％），妊娠女性で94.8％（95％CI 93.3-96.0％）であった． データから得られた最も顕著な結果は、第2期および第3期の妊婦は、年齢層に関係なく、90％を超えるIDの有病率を示したことである。 第3期の妊婦は最も高い有病率を示し、36-44歳のグループの97.8％（95％CI 92.1-99.7％）から18-26歳のグループの98.7％（95％CI 92.9-100）までの範囲に及んでいた。

さらに、妊婦は全群で妊娠可能な年齢の非妊婦に比べて1.30倍もIDの有病率が高いことがわかり（表3）、IDは妊娠状態と関連があることが示唆された。 第3期の妊娠女性では、全群の妊娠可能年齢の非妊娠女性（PR: 1.34, 95% CI 1.31-1.38; ）と36-44歳群（PR: 1.40, 95% CI 1.33-1.38; ）と比較して、IDのPRが最も高いことを見出した。46;)。

また、非妊婦を≦51歳と>51歳に層別した上で、閉経前後の非妊婦間の貧血またはIDの有病率を比較することを目的とした。 図3は、これらのグループの非妊娠女性における貧血とIDの有病率を示す。

非妊娠女性≦51歳では51.9％（95％CI 50.5-53.4%）、非妊娠女性>51歳では46.6％（95％CI 44.7-48.6%）という貧血の有病率を見いだしました。 さらに、これらの年齢層と貧血の有病率の間に有意な関連を見出し、非妊娠女性≦51歳では非妊娠女性＜1333＞51歳に比べ11％増加した（PR：1.11、95％CI 1.06-1.17、）

IDについても同様の結果を得た。 IDの有病率は、非妊娠女性≦51歳では71.7％（95％CI 70.3-73.0％）、非妊娠女性＜1333＞51歳では50.5％（95％CI 48.5-52.4％）であった。 また，これらの年齢層とIDの有病率の間に有意な関連を認め，非妊娠女性＜1333＞51歳と比較して，非妊娠女性≦51歳では42％増加した（PR：1.42，95％CI 1.36～1.48；）。 結果と考察は別々に、または1つのまとまったセクションで示し、任意で見出し付きのサブセクションに分けることができる

4. Discussion

本研究では、2013年から2017年にかけてポルトガルの成人人口における貧血およびIDの大規模スクリーニング（n = 11030）を実施した。 本研究は臨床の内外で実際の文脈で行われたため，成人男性など臨床の外では一般的にアクセスしにくい人口集団についてより多くの有病率データを得ることができただけでなく，妊婦など人口内の高リスク集団についても行うことができた。 そこで、医療計画に利用できる疫学的データの量を増やすために、異なる人口集団における貧血とIDの程度を分析した。

我々は、スクリーニングした成人一般集団において貧血が非常に多いことを見いだした。 男性では33％、妊婦では38％、非妊娠女性＜1333＞51歳では47％、妊娠可能年齢（18-44歳）と非妊娠女性＜3302＞51歳では共に52％であった。 これらの貧血の有病率は、ポルトガルの一般人口を対象としたWHOおよびEMPIREの調査で以前に報告された値を上回っている。 特に妊娠可能な年齢の非妊娠女性における貧血の有病率は高く、妊婦の推定値を上回っており、WHO（非妊娠19％、妊娠26％）およびEMPIRE（非妊娠21％、妊娠54％）の推定値と対照的であった。 これらの違いは、研究デザインの違いだけでなく、貧血の有病率を推定するために使用した人口統計学的特性やサンプルサイズの違いによって説明されるかもしれない。 本研究では、妊娠可能な年齢の非妊娠女性3500人と妊娠女性1125人を分析したのに対し、EMPIRE研究ではそれぞれ2245人と59人を分析した。 しかしながら、報告された有病率推定値は、よりリスクの高い人口集団、すなわち、非妊娠または妊娠している妊娠可能年齢の女性において、貧血が中等度（20～39％）から重度の（40％以上）公衆衛生問題となるため、我々の発見はEMPIRE研究のものと一致する。

本研究では、貧血またはIDに適合する徴候または症状を有する症例の高い有病率を報告したが、貧血患者またはIDを有する参加者は貧血を有することが多い。 貧血またはIDの存在は、適合する徴候または症状の発現と有意な関連を示したが、これらは一般に非特異的であり、いくつかの病因や併存疾患から生じる可能性がある .

また、スクリーニングした成人一般集団においてIDは高い有病率であることが判明した。 成人男性はIDの有病率が最も低く（29％）、非妊娠女性＜1333＞51歳、妊娠可能年齢の非妊娠女性、妊娠女性はそれぞれ、51％、72％、95％のIDの有病率を呈した。 貧血と同様に、IDの有病率はEMPIRE研究で以前に報告された値を上回り、主に妊娠可能な年齢の非妊娠女性（38％）と妊婦（63％）であった。 これは、すでに述べたように研究デザインが異なること、また、妊娠可能年齢（n = 3500）と51歳以下の非妊娠女性（n = 4525）および妊娠女性（n = 1125）を含む、本研究の参加女性数が増加したことによって説明できる可能性があることを強調する必要がある。

男性と非妊婦を比較したところ、性別と貧血およびIDの有病率に有意な関連性が認められた。 IDと貧血を有する症例の割合を分析したところ、男性ではIDの有病率は29％、貧血の有病率は33％、非妊娠女性ではIDの有病率は64％、貧血の有病率は50％であることが確認された。 IDは貧血の最も一般的な原因であるため、IDの増加は貧血の増加を伴うと予想される。 しかし、IDには、その病因によって、貧血を呈さない鉄欠乏期とID貧血に移行する重症期がある。 理論的には、ある集団でID貧血が20％以上であれば、50％程度のIDの有病率が予想される。 もしID貧血が40％以上であれば、ほとんどの人がある程度のIDを持つことになる。 しかし、本研究では、貧血の根本原因やIDの併発の有無をさらに調査することなく、貧血の全有病率を推定したため、男性および非妊娠女性における貧血とIDの相対比率の解釈には限界がある。

妊娠可能年齢の非妊娠女性は、妊娠女性に比べ、貧血の陽性率が著しく高く、その関連は有意であった。 この知見は、ポルトガルでは妊婦の予防や監視が強化されており、この集団は通常、追加の臨床フォローアップの対象になっていることから説明できるかもしれない。 しかし、鉄欠乏症は、妊娠初期に通常フォローされるにもかかわらず、フェリチン値の評価が義務付けられていない産科や一般・家庭医学では、まだ十分に診断されていない。 さらに、成人におけるIDのアプローチ、診断、治療に関するDGSガイドラインの適用では、妊婦は血清フェリチン濃度が<70 ng/mLの場合にのみ経口鉄分補給を開始するよう推奨されています。 一方、非妊婦と妊婦の貧血の有病率の差は、妊娠期を考慮して精査する必要がある。 例えば、この差は、妊娠第1期の月経血量の抑制によって説明することができる。 世界的には、鉄の需要が著しく増加する妊娠第3期の妊婦が貧血とフェリチン濃度<70 ng/mLの有病率が高いのに対し、妊娠第1期の妊婦はこれらの有病率が低いことが分かった。 また、ID と妊娠の状態との間に有意な相関が認められ、貧血とID の有病率の妊娠3 期に沿った変動は予想通りであった。 妊婦のフェリチン濃度は、妊娠第1期の初期に上昇し、32週目には血液希釈と鉄動員によって徐々に低下し、妊娠前の約50％になる傾向がある。 したがって、フェリチン濃度の変動は、成長、胎児-胎盤および母体組織の発達、母体赤血球量の拡大によって誘発される妊娠第2期および第3期の鉄要求量の漸増の影響を受けている。

この研究の長所として、我々は、実際の文脈で、一般市民が訪れるいくつかの公共の場所で、人口ベースのサンプルで長期にわたって実施したこと、貧血とIDの決定のための検証された分析テストの使用、およびサンプルサイズを強調しています。 しかし、この研究には、スクリーニングの方法論に内在するいくつかの限界があった。 参加意思のある参加者に依存した便宜的なサンプリングを行い、母集団の代表性を推定するためのサンプルサイズ計算を行わなかったことである。 したがって、かなりのサンプルサイズにもかかわらず、異なる集団には異なる参加可能性があるため、この研究の結果を一般化する際には注意が必要である。 さらに、貧血の徴候や症状、病歴に関する自己報告データの妥当性は、参加者の記憶力や知的能力に影響される。 最後に、貧血やIDの有病率に寄与する他の要因、例えば食事、臨床的フォローアップ、併存疾患、主に妊婦の鉄分補給の遵守については分析されていない。 結論

我々は以前、ポルトガルの成人一般集団における貧血またはIDの有病率レベルを20％以上と推定したことがある。 本研究では、特に妊娠可能な年齢の成人女性や妊娠第3期の妊婦の間で、中程度から重度の公衆衛生問題が存在することを示す追加の証拠を提供し、時期、期間、トリガーカットオフの明確化に関する予防的介入を主張した

このスクリーニングは、貧血とIDの早期かつ積極的な診断の必要性について国民、医療従事者および政策立案者の意識を高めることができる現実の画像を提供した。 今後の政策の実施により、ポルトガルにおける貧血とIDの問題を最小化するために、高リスクの人口集団における貧血とIDの認識と予防、医療への積極的な需要、より良い治療戦略をさらに促進する必要があります」

Data Availability

本調査結果を裏付けるために使用した記述統計データは、論文に含まれています。

Conflicts of Interest

著者は、この論文の出版に関して利害の衝突がないことを宣言する。

謝辞

この研究は、Viphor Pharma社（ポルトガル、アマドラ）が、MDM Pulse II社（ポルトガル、アルコシェート）が提供するスクリーニング運用サービスおよび統計解析、Scientific ToolBox Consulting社（ポルトガル、リスボン）によるメディカルライティング支援に資金援助したものである。 Viphor Pharmaは、研究デザイン、データの収集・分析・解釈、原稿の執筆、掲載のための原稿提出の決定には関与していない

補足資料

補足図S1：2013～2017年にポルトガル本土で実施したスクリーニングで適用した貧血と鉄欠乏に関する調査票のサンプル（ポルトガル語原票の英訳版）。 (補足資料）