Abstract

Scopo. La diagnosi radiologica di retroversione acetabolare (AR) si basa sulla presenza del segno di crossover (COS), il segno della parete posteriore (PWS) e la prominenza del segno della spina ischiatica (PRISS). Lo scopo principale dello studio è quello di analizzare il significato clinico del PRISS in un campione di anche displasiche che richiedono un’osteotomia periacetabolare (PAO) e valutare la retroversione nella displasia sintomatica dell’anca. Metodi. In un articolo precedente, abbiamo riportato le misure coxometriche classiche di 178 pazienti con displasia sintomatica dell’anca sottoposti a PAO, dove la retroversione è stata notata nel 42% dei casi e non è risultata essere un fattore importante nella comparsa dei sintomi. Nello studio attuale, abbiamo aggiunto i segni di retroversione PRISS e PWS alla nostra analisi. Tra le anche displastiche retroverse, abbiamo studiato l’associazione del PRISS con le anche che richiedono una PAO. Abbiamo anche definito l’indice della spina ischiatica (ISI) e studiato la sua relazione con le misure coxometriche e l’AR. Risultati. Nelle anche con AR, le anche operate erano significativamente associate al PRISS rispetto a quelle non operate ( = 4,847). Inoltre, l’ISI era in grado di classificare la versione acetabolare (acetaboli antevertiti, neutri e retrovertiti). È stata trovata una correlazione diretta tra l’ISI e l’indice di retroversione (RI), e il più alto grado di retroversione è stato trovato quando i 3 segni di retroversione acetabolare erano presenti contemporaneamente (RI = 33,6%). Conclusioni. Il PRISS, un segno radiografico che riflette l’AR, è stato trovato significativamente associato alle anche displasiche che richiedono una PAO dove l’AR non era precedentemente considerato un fattore nella manifestazione dei sintomi e nella successiva richiesta di un intervento chirurgico. Inoltre, il PRISS può anche servire come un segno radiografico adeguato per stimare la versione acetabolare sulle radiografie pelviche.

1. Introduzione

Sottili variazioni nella normale anatomia dell’articolazione dell’anca, etichettate da Ganz et al. come CAM e impingement a tenaglia, possono causare un contatto prematuro tra la giunzione testa-collo e la parete anteriore dell’acetabolo che porta all’osteoartrite precoce dell’anca (OA). Questo è stato successivamente confermato da Tanzer et al. ed è stata stabilita una chiara relazione tra FAI e OA precoce. Reynold ha definito il segno di crossover (COS) e il segno della parete posteriore (PWS) come i parametri radiologici per rilevare la retroversione acetabolare su una tipica radiografia pelvica AP. Il COS è positivo in tutti i casi di retroversione, mentre il PWS è positivo solo nelle anche con parete posteriore carente. Jamali et al. hanno confermato che la presenza di un segno di incrocio positivo è un indicatore altamente affidabile di retroversione acetabolare con correlazioni anatomiche effettuate su 43 cadaveri. Tuttavia, nonostante siano buoni indicatori radiologici, il COS e il PWS si basano entrambi sulla difficile visualizzazione delle pareti acetabolari.

Di conseguenza, la prominenza della spina ischiatica (PRIS) all’interno della tesa pelvica è emersa come un segno più riproducibile che riflette la retroversione acetabolare perché è più facile da rilevare. È stato descritto per la prima volta da Kalberer et al. nel 2008, con un’eccellente sensibilità e un valore predittivo positivo. Ha dimostrato di avere un’elevata affidabilità interosservatore e intraosservatore tra chirurghi ortopedici e radiologi. Questo segno è stato studiato in una serie di anche retroverse che comprendeva per lo più anche normalmente coperte, ma mai su una serie comprendente solo pazienti operati per displasia unilaterale o bilaterale dell’anca.

In effetti, nei pazienti con displasia dell’anca, sia unilaterale che bilaterale, le prese retroverse displastiche costituiscono un sottogruppo specifico (42%) . La decisione chirurgica di eseguire un’osteotomia periacetabolare (PAO) in questo sottogruppo è dettata dalla quantità di displasia e non dalla retroversione .

Tuttavia, al momento dello studio, la spina ischiatica non era un segno ben stabilito di retroversione. Nel nostro studio, abbiamo trovato che l’aggiunta del segno può essere utilizzato per scoprire potenziali associazioni morfologiche riflesse dalla spina ischiatica.

La retroversione nel contesto della displasia non sembra produrre impingement anche se è presente una COS. Infatti, c’è uno sviluppo globale insufficiente delle pareti anteriori e posteriori associato a un’inclinazione più ripida del collo nel contesto di un valgismo aumentato, che rende quasi inesistente un contatto prematuro tra entrambi.

Inoltre, è fondamentale diagnosticare la retroversione in queste anche per poter orientare correttamente il frammento osteotomizzato ed evitare così un impingement postoperatorio. Perché quando si corregge, quelle anche che diventano normalmente coperte ma ancora retroverse, avranno la distanza della parete anteriore alla giunzione testa-collo accorciata, e quindi diventeranno sintomatiche .

Perciò, il nostro scopo è quello di studiare la variazione del segno PRIS (PRISS) in una serie di pazienti sottoposti a PAO per correggere la displasia unilaterale o bilaterale, secondo la versione acetabolare, e alla presenza (che richiede PAO) o assenza (trattamento conservativo) di sintomi nella displasia.

2. Materiali e metodi

Un totale di 227 pazienti sottoposti a PAO tra il 1995 e dicembre 2003. I pazienti che erano asintomatici, anche quando presentavano segni radiologici di displasia congenita, sono stati trattati in modo conservativo. Solo i pazienti sintomatici che provavano dolore secondario alla loro displasia congenita dell’anca sono stati sottoposti a interventi chirurgici; 204 pazienti sono stati sottoposti a PAO unilaterale, e 23 pazienti sono stati sottoposti a PAO bilaterale a due stadi.

I seguenti criteri di inclusione sono stati utilizzati per esaminare le radiografie preoperatorie: (1)Le pareti anteriori e posteriori, la superficie di appoggio, così come il bordo esterno dell’acetabolo erano ben definiti sulle radiografie.(2)Le simmetrie delle ali iliache e dei forami otturatori sono state utilizzate per controllare la rotazione neutra.(3)La distanza tra coccige e sinfisi pubica inferiore a 2 cm è stata misurata per avere un’inclinazione neutra del bacino.(4)La percentuale di copertura della testa femorale è stata misurata sulle anche in abduzione neutra.(5)Una radiografia di falso profilo Lequesne è stata ottenuta per ogni paziente.

Le radiografie che non rispondevano ai criteri di inclusione sono state escluse da questo studio. Anche i pazienti con una diagnosi di displasia neuromuscolare o di malattia di Legg-Perthes-Calvé sono stati omessi. Il numero rimanente di pazienti era di 174 (348 anche), con un’età media di 30 anni (range, 15-56 anni; SD = 10,5), 137 erano femmine (79%) e 37 erano maschi (21%). La selezione e il totale dei pazienti sono mostrati nella Figura 1.

Figura 1

Popolazione con criteri di selezione.

Figura 2

Radiografia pelvica AP che mostra le misure PRIS 1 e PRIS 2.

2.1. Parametri radiografici dell’anca

(1)La prominenza della spina ischiatica (PRIS) è un segno radiografico alternativo per la retroversione acetabolare perché in queste anche, l’intero emipelvis è ruotato. Il PRIS 1 misura la spina ischiatica che sporge nell’ingresso pelvico, e il PRIS 2 misura l’intera spina ischiatica che si estende fino alla linea ileoischiatica (Figura 2). Se la spina ischiatica si estende oltre l’orlo pelvico, è considerato un segno positivo (PRIS 1 > 0).(2)Indice della spina ischiatica (ISI), rapporto recentemente descritto di PRIS 1 su PRIS 2, che rappresenta la percentuale della spina ischiatica che sporge nell’ingresso pelvico.(3)Angolo centro-laterale (di Wiberg), misurato da una linea verticale e una linea che collega il centro della testa femorale con il bordo laterale dell’acetabolo. Gli angoli LCE normali vanno da 20° a 40°. Gli angoli inferiori a 20° indicano una displasia dell’anca.(4)Angolo verticale-centro-bordo anteriore (VCA), formato dall’intersezione di una linea verticale attraverso il centro della testa femorale e una linea che si estende attraverso il centro della testa femorale fino al sourcil anteriore. Misura la displasia anteriore sulla vista di falso profilo ed è un indicatore del grado di copertura anteriore della testa femorale. I valori normali vanno da 20 a 50 gradi.(5)Angolo di Tönnis, formato tra una linea orizzontale e una linea che si estende dai bordi mediali e laterali del sourcil. Gli acetaboli che hanno un angolo di Tönnis di 0°-10° sono considerati normali, mentre quelli che hanno un angolo di >10° o <0° sono considerati rispettivamente di inclinazione aumentata e diminuita. Gli acetaboli con angoli di Tönnis aumentati sono soggetti a instabilità strutturale, mentre quelli con angoli di Tönnis diminuiti sono a rischio di impingement femoroacetabolare a tenaglia.(6)L’indice di estrusione della testa femorale misurato come la parte laterale della testa femorale non coperta dall’acetabolo diviso per la larghezza totale della testa. Valori inferiori al 25% sono di solito indicatori di una testa femorale adeguatamente coperta.(7)Indice acetabolare profondità-larghezza: è la profondità della porzione centrale dell’acetabolo divisa per la larghezza dell’apertura acetabolare.(8)L’orientamento acetabolare è stato valutato utilizzando il segno di crossover.(9)Distanza di crossover, distanza tra il bordo superolaterale dell’acetabolo e il segno di crossover.

2.2. Analisi statistica

Per confrontare le misure coxometriche secondo la presenza o l’assenza della spina ischiatica, è stato utilizzato un test t per analizzare la differenza tra i 2 gruppi. Un coefficiente di correlazione prodotto-momento di Pearson è stato calcolato per valutare la relazione tra la lunghezza della spina ischiatica e i seguenti parametri: indice di retroversione e distanza di crossover. È stata adottata la seguente scala di correlazione: 0.00-0.19 “molto debole”, 0.20-0.39 “debole”, 0.40-0.59 “moderato”, 0.60-0.79 “forte” e 0.80-1.0 “molto forte”. L’analisi della varianza (ANOVA) a una via è stata usata per confrontare i 3 gruppi di versioni acetabolari. Il test di indipendenza chi-quadro è stato utilizzato per studiare l’associazione tra i segni e le anche chirurgiche.

2.3. Riproducibilità interosservatore

La riproducibilità interosservatore delle misurazioni della colonna vertebrale ischiatica è stata valutata da 2 diversi radiologi in un sottoinsieme di 100 anche utilizzando un coefficiente di correlazione intraclasse (ICC) a due vie, misto, a consistenza singola. I valori ICC superiori a 0,80 indicano un’affidabilità eccellente, 0,61-0,80 affidabilità sostanziale, 0,41-0,60 affidabilità moderata, 0,21-0,40 affidabilità discreta, e <0,20 scarsa affidabilità. L’ICC ha mostrato un’eccellente affidabilità per le misurazioni del PRIS 1 (ICC ¼ 0,823, 95% intervallo di confidenza (CI) 0,776-0,876).

3. Risultati e Discussione

3.1. Analisi della lunghezza della colonna vertebrale ischiatica

Classificati secondo la versione acetabolare (anteversa, neutra e retroversa), c’era una differenza statisticamente significativa nell’ISI tra i gruppi come determinato dall’ANOVA a una via (F (2,183) = 33,665, ). Un test Tukey post hoc ha rivelato che l’ISI era statisticamente più basso nell’acetabolo anteverso (5,64 ± 13,08%, ) e neutro (21,33 ± 24,68%, ) rispetto al gruppo retroverso (34,16 ± 24,83%, ). I dati demografici e altri parametri radiografici sono riportati nella tabella 1.

Inoltre, abbiamo trovato una buona correlazione positiva con la distanza di crossover (r di Pearson = 0,612, ) e una moderata correlazione positiva con l’indice di retroversione (r di Pearson = 0,416, ). Per quanto riguarda il PRISS 2, abbiamo trovato solo correlazioni significative con la distanza di crossover (r = 0,466) (Tabella 2).

PRIS 1 PRIS 2 ISI r coefficiente r coefficiente r coefficiente CD 0.612 <0.001 0.466 <0.001 0.556 <0.001 RI 0.416 0.003 0.154 0.221 0.294 0.009

PRIS = prominenza della spina ischiatica; ISI = indice della spina ischiatica; CD = distanza di crossover; RI = indice di retroversione.

Tabella 2

Correlazioni delle misure coxometriche con la lunghezza della spina ischiatica. Misure coxometriche secondo la presenza del PRISS (Spina Ischiatica come segno positivo o negativo)

Quando si confrontavano secondo il PRISS, le anche con il segno positivo erano significativamente associate a una maggiore distanza di crossover rispetto a quelle senza PRISS (Tabella 3).

Spina ischiatica Differenza media (%) Presente (%) Assente (%) RI 33.37 31.60 1.76 0.593 CD 11.45 2.48 8.97 <0.001

RI = indice di retroversione; CD = distanza di crossover.

Tabella 3

Confronto delle misure coxometriche secondo il segno della spina ischiatica.

3.3. Validità del PRISS nella determinazione della versione acetabolare

La figura 3 mostra l’associazione tra il PRISS e la versione acetabolare nelle anche che richiedono PAO ( (2, N = 184) = 52,03, V di Cramer = 0,527, ). La proporzione del PRISS nei gruppi era gradualmente crescente passando da anteverso, neutro, a retroverso.

Figura 3

Distribuzione del PRISS secondo la versione acetabolare ( (2, N = 184) = 52.03, V di Cramer = 0.527, ).

La tabella 4 mostra l’indice di retroversione acetabolare in diverse combinazioni di marcatori radiografici. L’RI (corrispondente alla quantità di acetabolo retroverso) è risultato essere più alto quando tutti i segni sono positivi e più basso quando sono tutti negativi.

Indice di retroversione PRISS (+) (%) PRISS (-) (%) (+) COS, (+) PWS 33.6% 29.9 (+) COS, (-) PWS 25.6% 23.8

Tabella 4

Indice di retroversione secondo i marcatori radiografici (PWS, COS, e ISS).

Abbiamo confrontato le misure radiografiche tra le anche operate e non operate. Non abbiamo trovato alcuna differenza significativa nell’ISI (tabella 5). Tuttavia, quando preso come segno binario, abbiamo trovato un’associazione significativa del PRISS con le anche operate (Figura 4), mentre quando valutato dal COS, non c’era alcuna associazione significativa (Figura 5).

Anche displastiche ISI (%) PRIS 1 (mm) PRIS 2 (mm) RI (%) Età (anni) Angolo CE (gradi) Angolo CA (gradi) Angolo Tönnis (gradi) Anche operate (n = 192) 20.51 ± 24.77 (0-80) 1.91 ± 2.66 (0-6.4) 7.38 ± 2.99 (2.40-18.1) 32.97 ± 12.25 (10.2-64.3) 30.32 ± 10.87 (15-56) 5.45 ± 11,19 (-50-30) 6,59 ± 16,19 (-46-47) 24,19 ± 7,21 (0-45) Anche non operate (n = 80) 16.05 ± 22.59 (0-81) 1.35 ± 2.01 (0-7) 7.06 ± 2.87 (2.3-20) 28.64 ± 9.24 (17.8-51.2) 30.75 ± 10.43 (15-56) 15.43 ± 8.14 (-10-28) 0.02 ± 16.71 (-25-37) 17.76 ± 5.95 (5-37) Totale (n = 272) 19.18 ± 24.18 (0-81) 1.90 ± 2.66 (0-13.8) 7.38 ± 2.99 (2.3-20) 31.8 ± 11.64 (10.2-64.3) 30.44 ± 10.53 (15-56) 8.39 ± 11.33 (-50-30) 0.02 ± 16.76 (-46-47) 22.30 ± 7.45 (0-45) 0.171 0.03 0.449 0.081 0.761 <0.001 0.059 <0.001

Tutti i valori sono descritti come media ± SD (range). ISI = indice della colonna vertebrale ischiatica; RI = indice di retroversione.

Tabella 5

Confronto dei gruppi PAO displastico vs. displastico non-PAO.

Figura 4

Il segno della spina ischiatica nelle anche displasiche retroverse (PAO vs. non-PAO); = 4.847, .

Figura 5

Il segno del crossover in tutte le anche displasiche (PAO vs. non-PAO); = .027, . Discussione

A causa della natura irregolare delle pareti acetabolari nelle anche displasiche, queste pareti potrebbero fornire dati morfologici poco chiari sulla versione acetabolare. Abbiamo dimostrato che l’uso della spina ischiatica come segno surrogato della retroversione acetabolare è un metodo valido e che può riflettere l’orientamento acetabolare generale.

In questo studio, quando il PRIS era positivo, non solo ha mostrato che nella displasia dell’anca la spina ischiatica era in grado di riflettere la retroversione ma il suo grado di protrusione pelvica (indice della spina ischiatica) era in grado di classificare la versione acetabolare (Tabella 1 e Figura 3).

Inoltre, la presenza simultanea dei segni COS, PWS e PRISS restituiva il più alto grado di indice di retroversione (Tabella 4). Di conseguenza, questo riflette un maggior grado di retroversione acetabolare. Questi 3 segni possono indicare il coinvolgimento di tutto il segmento centrale del bacino composto dall’intero acetabolo e dalla spina ischiatica nell’impostazione della retroversione. Queste anche erano associate a una media del 33,6% di indice di retroversione, il più pronunciato tra tutti i gruppi esaminati. Nessuno studio è stato in grado di correlare la lunghezza della spina ischiatica per misurare il grado di versione acetabolare.

4.1. Segno della spina ischiatica nelle anche operate

È stato precedentemente suggerito che la presenza di retroversione acetabolare è probabilmente indipendente dalla displasia congenita dell’anca e che sembra essere un fattore secondario nella comparsa dei sintomi della displasia acetabolare. In quello studio precedente, la retroversione è stata valutata utilizzando l’indice di retroversione derivato dal COS. Le anche corrispondenti sono state etichettate come retroverse in base alla sola presenza del COS. Di conseguenza, le anche che sono in realtà anatomicamente diverse (ad es, anche con la COS che hanno un PRISS positivo (Figura 6(f)) o negativo (Figura 6(e)) sono state studiate come un unico gruppo, e non è stata trovata alcuna associazione significativa tra la COS e la richiesta di PAO (Figura 5).

Figura 6

Illustrazioni semplificate dell’anca che spiegano i possibili meccanismi della retroversione: variazione delle pareti acetabolari rispetto alla rotazione assiale del bacino. La freccia rappresenta la direzione della proiezione delle radiografie pelviche AP. L’anca in alto a destra è una simulazione di una radiografia pelvica AP che mostra il COS e il PRISS per ogni impostazione corrispondente dove le pareti acetabolari anteriori e posteriori (linee tratteggiate verdi e blu, rispettivamente) sono delineate. COS = segno di incrocio; PRISS = prominenza del segno della spina ischiatica.

Queste anche apparentemente identiche retroverse (COS positivo sulla radiografia AP) possono essere ulteriormente sottocategorizzate in base al PRISS, dove nel nostro studio attuale, abbiamo filtrato il gruppo displastico retroverso in base a questo segno e abbiamo dimostrato che il gruppo displastico che richiede PAO (i.cioè pazienti con displasia sintomatica dell’anca) era, oltre ad essere più displasico, significativamente associato al PRISS (Figura 4). Questo suggerisce che nel contesto della displasia dell’anca, la retroversione acetabolare potrebbe essere coinvolta nella manifestazione dei sintomi dell’anca che portano alla PAO.

Per interpretare i nostri risultati, dobbiamo considerare il segmento centrale del bacino che include sia l’acetabolo che la spina ischiatica come un’unità intera. In questo contesto, ogni volta che si ha un segno positivo della spina ischiatica che sporge oltre l’orlo del bacino nella parte interna del bacino, riflette una rotazione esterna di questo segmento intermedio (Figura 6(f)).

Quindi, in questa situazione di un PRISS positivo, la presenza di un acetabolo retroverso con un PRISS positivo potrebbe essere spiegata dal concetto di “retroversione combinata” che include, in primo luogo, la classica teoria di Reynolds dove la retroversione è causata da una sporgenza della parete anteriore o da una parete posteriore sottosviluppata che produce un segno di incrocio sulla radiografia AP e occasionalmente causa un impingement di tipo pinza. E in secondo luogo, la rotazione esterna associata di tutto il segmento medio-pelvico che esagera la retroversione e sporge la spina ischiatica internamente oltre la tesa pelvica.

Possiamo concludere che le anche retroverse chirurgiche erano più displasiche e avevano una retroversione combinata più pronunciata come valutato dall’associazione di un PRISS positivo. Ciò suggerisce che la retroversione contribuisce alla presenza di sintomi, ma solo nella misura in cui la retroversione è associata alla rotazione assiale dell’emipelvis.

Per il chirurgo che si occupa della chirurgia della PAO, la presenza del PRISS positivo dovrebbe far scattare la prudenza che quest’anca potrebbe essere più displasica e più sintomatica e quindi più chirurgica. E il chirurgo dovrebbe anche avere in mente la nozione di retroversione combinata, mentre riorienta il frammento osteotomizzato.

Da notare, la mancanza di associazione significativa della lunghezza della spina ischiatica non riflette risultati contraddittori quando si confronta il gruppo PAO con quello non-PAO. In definitiva, il chirurgo si basa sulla presenza o assenza del segno della spina ischiatica studiato radiograficamente per aiutare nella decisione chirurgica (piuttosto che misurare la sua lunghezza corrispondente che è stata dimostrata qui per non avere alcun significato clinico).

5. Conclusioni

Il PRISS è un segno valido per diagnosticare la retroversione acetabolare nelle anche displasiche che richiedono una chirurgia correttiva. I risultati del nostro studio sono importanti per guidare l’osteotomia correttiva dell’acetabolo. Inoltre, l’ISI, l’indice della spina ischiatica recentemente descritto, permette una valutazione completa della spina ischiatica tenendo conto della variazione dell’anatomia dell’anca e della morfologia specifica del paziente.

Infine, l’associazione del PRISS con le anche che richiedono una PAO allude a un ruolo notevole della retroversione nei pazienti sintomatici. La spina ischiatica trasmette informazioni morfologiche relative alla retroversione acetabolare che altrimenti mancano con il COS e il PWS nel contesto della displasia chirurgica dell’anca.

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