Introduzione

L’artrite idiopatica giovanile (JIA) comprende tutte le artriti di origine sconosciuta in individui di età inferiore ai 16 anni che durano per più di 6 settimane.1 In tutte le sottocategorie di JIA il trattamento locale con infiltrazioni intra-articolari di corticoidi (IAC) fa parte della normale gestione terapeutica.2 La JIA oligoarticolare è il tipo che colpisce 4 o meno articolazioni durante i primi 6 mesi di evoluzione della malattia, e a volte può essere trattata esclusivamente con la IAC.2 Sebbene la IAC sia eseguita molto frequentemente nel trattamento della JIA, le opinioni variano ampiamente per quanto riguarda l’uso di anestetici generali o locali, la tecnica di infiltrazione, la guida ecografica della procedura o il corticoide da utilizzare.3,4 Le diverse età dei pazienti e le diverse sedi rendono complicato standardizzare la procedura della IAC nei bambini. Questa revisione narrativa della letteratura riassume i diversi aspetti delle procedure di IAC nel trattamento della JIA.

Tecnica di infiltrazione

Anche se la tecnica di infiltrazione non è stata completamente stabilita, è regolata dalle stesse raccomandazioni che si applicano negli adulti, e queste sono riassunte nella tabella 1. La letteratura contiene un gran numero di studi monocentrici che descrivono la loro esperienza nell’eseguire la IAC,5-9 anche se non ci sono guide o raccomandazioni su come farlo. La IAC è una situazione in cui i bambini provano stress e nervosismo, per cui è positivo creare un’atmosfera rilassata prima di eseguire la procedura.3 La IAC deve essere eseguita con una squisita asepsi e nel minor tempo possibile. È importante usare guanti sterili e pulire la zona della puntura con un antisettico topico. Si raccomanda di estrarre quanto più liquido possibile dall’articolazione prima di infiltrare il corticoide. L’ago deve essere pulito in siero fisiologico per prevenire l’atrofia sottocutanea.10 Come negli adulti, si raccomanda anche di far riposare l’articolazione non sostenuta per 24-48 ore per prevenire l’artrite secondaria al corticoide introdotto, anche se questo è molto raro.10

Anaestesia

È raccomandabile usare un anestetico locale in tutte le procedure IAC11, con lidocaina in un unguento (Emla®) o sottocutanea, cloretile in spray o iontoforesi con lidocaina, a seconda di ciò che è disponibile. Ci sono più prove per l’uso di anestetici locali o di sedazione cosciente rispetto ad altri aspetti della IAC.11-16 Uziel et al. hanno confrontato l’efficacia di una precedente applicazione di Emla® nel ridurre il dolore riferito dai bambini con JIA durante la IAC del ginocchio.12 Questo studio clinico randomizzato in doppio cieco non ha mostrato differenze significative tra i pazienti che hanno usato Emla® e quelli che non l’hanno fatto, sebbene Emla® sia in uso molto diffuso come anestetico locale.11 Si raccomanda di applicarlo 60 minuti prima dell’intervento con una medicazione occlusiva, dando origine all’anestesia nei primi 3-5 mm di pelle.11 Tuttavia, nella pratica clinica è talvolta difficile rispettare il tempo minimo in cui l’unguento Emla® deve essere applicato. La lidocaina iontoforesi produce anestesia in un po’ più degli 8 mm superiori della pelle dopo un’applicazione di 20 minuti10 . Tuttavia, questa tecnica non è disponibile nella maggior parte degli ospedali. È probabile che la limitazione dell’effetto di Emla® al livello superficiale della pelle sia la ragione della mancanza di differenze nel dolore durante la IAC riscontrata da Uziel et al. nel loro studio clinico.12

L’uso di anestetici locali è ampiamente accettato in reumatologia pediatrica,13 e una combinazione di un anestetico locale topico con lidocaina sottocutanea può essere utile in alcuni pazienti.14 Weiss et al. hanno intrapreso uno studio osservazionale confrontando l’uso di un anestetico locale (Emla® o lidocaina iontoforesi) con la lidocaina sottocutanea.14 Hanno confrontato il dolore in 3 momenti della procedura: prima dell’applicazione dell’anestetico locale, dopo la sua applicazione e appena prima dell’infiltrazione, e infine dopo la IAC. Non hanno trovato differenze nel dolore riferito tra i pazienti che avevano ricevuto lidocaina sottocutanea e un anestetico locale e quelli che avevano ricevuto solo un anestetico locale. L’eccezione era il dolore post-IAC nelle ragazze, che era minore quando i metodi di anestesia locale erano combinati.14

Per quanto riguarda l’anestesia generale o la sedazione cosciente, sebbene alcuni autori propongano che questa dovrebbe essere obbligatoria in tutte le procedure,15 essa è accettata più ampiamente in situazioni specifiche.13 Le situazioni in cui si raccomanda l’uso di un qualche tipo di sedazione cosciente (protossido d’azoto, propofol, midazolam o fentanil11) sono: pazienti di età inferiore ai 6 anni, quando è necessario infiltrare 3 o più articolazioni, o in sedi complicate o piccole (l’articolazione coxofemorale o il sottoastragalo, per esempio).13 D’altra parte, quando ai genitori e ai bambini è stata chiesta la loro preferenza nell’uso della sedazione, le loro opinioni differivano notevolmente.16 Mentre i bambini più piccoli preferivano la sedazione, i genitori preferivano evitare i rischi che questa comporta. Tuttavia, quando i bambini sono più grandi o hanno la malattia da più tempo, una percentuale maggiore di loro preferisce evitare la sedazione.16

Guida ecografica

L’ecografia è una tecnica di imaging ideale per la valutazione della popolazione pediatrica, e rende possibile la guida dell’ago durante la IAC.7-9 La guida ecografica nella IAC ha dimostrato di essere più precisa ed efficace negli adulti.17 Tuttavia, nella popolazione pediatrica non ci sono prove scientifiche sufficienti per raccomandare l’uso della guida ecografica in tutte le procedure IAC.7-9,18-22 Ci sono molte descrizioni del suo uso in diversi ospedali, ma non confrontano l’efficacia delle procedure eseguite con o senza guida ecografica.20-22 Nelle articolazioni piccole o complicate come l’anca, a causa della sua profondità e della vicinanza al fascio vascolo-nervoso, si raccomanda che la guida ecografica sia utilizzata da un esperto.18 L’eccezione a questa raccomandazione è a livello dell’articolazione temporomandibolare (ATM).19 Resnick et al. hanno confrontato il miglioramento nella gestione del dolore e nell’apertura della bocca tra i pazienti che avevano ricevuto una IAC dell’ATM con e senza guida ecografica. Hanno scoperto che l’unica differenza tra i due gruppi era il tempo impiegato dalla procedura, che durava 49 minuti in più nel gruppo con guida ecografica.19

Indicazioni

Tutti i pazienti con JIA sono trattabili usando la IAC o la CA peritendinea come procedura singola o complementare.2 La forma oligo-articolare può entrare in remissione dopo una o più infiltrazioni. Una recente revisione sistematica ha trovato che la IAC ha un effetto benefico.20

L’uso del trattamento sistemico con metotrexate nella JIA oligo-articolare è controverso, e non viene iniziato in modo routinario, soprattutto nei pazienti con monoartrite.23 Recentemente lo studio aperto, longitudinale e multicentrico di Ravelli et al. ha dimostrato che l’aggiunta di metotrexate al trattamento dei pazienti con JIA oligo-articolare dopo la IAC di 2 o più articolazioni può aumentare leggermente l’effetto delle infiltrazioni.24 Tuttavia, la domanda se i bambini con JIA oligo-articolare beneficino o meno dell’inizio del trattamento con metotrexato non ha ancora trovato risposta.24

La dismetria è una delle complicazioni più comuni che possiamo trovare nei pazienti con JIA, specialmente quelli con la forma oligo-articolare e la sinovite asimmetrica. L’iperemia che produce l’infiammazione porta ad una maggiore crescita dell’arto colpito e questo a sua volta causa un problema biomeccanico che può dare origine a complicazioni in età adulta. La IAC previene o riduce la gravità della discrepanza articolare.25 Uno studio classico del 1999 che ha confrontato pazienti con JIA monitorati in un ospedale in cui veniva eseguita la IAC come parte del trattamento della sinovite del ginocchio con pazienti in un altro ospedale in cui la IAC non veniva utilizzata, ha dimostrato che la discrepanza articolare era significativamente maggiore nel secondo gruppo di pazienti.25

Infiltrazione di più articolazioni

Anche se non esiste un limite al numero di articolazioni che possono richiedere l’infiltrazione, un effetto sistemico è inevitabile quando vengono infiltrate molte articolazioni.10 L’efficacia delle infiltrazioni multiple (3 o più articolazioni per procedura) è stata valutata in studi descrittivi monocentrici.26,27 Nel 2013, Papadopoulou et al. hanno pubblicato uno studio osservazionale retrospettivo in cui la remissione articolare a seguito di IAC multiple è stata osservata in un terzo dei pazienti inclusi, con un follow-up medio di 11 mesi, in contrasto con i due terzi dei pazienti che hanno avuto una nuova ricaduta articolare a seguito della IAC in un tempo medio di 6 mesi.27 Questi risultati non sono molto favorevoli riguardo all’esecuzione di routine di IAC multiple.27 D’altra parte, l’efficacia delle infiltrazioni multiple non è stata confrontata con l’uso di brevi cicli di corticoidi sistemici, e ci si potrebbe chiedere se entrambe le strategie abbiano un livello simile di efficacia, evitando così una procedura invasiva come le infiltrazioni multiple.

Queste procedure multiple richiedono l’anestesia generale o almeno la sedazione cosciente, e richiedono una durata di seduta più lunga, quindi non sono raccomandate come pratica di routine. Secondo gli autori, il numero massimo raccomandabile di IAC per sessione è di 3 articolazioni.

Le articolazioni temporomandibolari

Le ATM sono spesso colpite dalla JIA e devono essere esaminate in tutti i pazienti, indipendentemente dalla sottocategoria. La IAC delle ATM è una procedura relativamente frequente che migliora il dolore e l’apertura della bocca.19,28-30 Il miglioramento è maggiore in quei pazienti con un tempo più breve di evoluzione della loro artrite.29 Nei pazienti con alterazioni morfologiche e un tempo di evoluzione più lungo, non si verifica quasi nessun miglioramento funzionale e il sollievo dal dolore è temporaneo.30 L’effetto avverso più comune della IAC in questa sede è l’atrofia sottocutanea, poiché si tratta di un’articolazione superficiale. È raccomandato come trattamento complementare e, come è stato sottolineato in precedenza, anche se la guida ecografica non aumenta la sua efficacia, significa che è necessario un tempo più lungo per la procedura.19

Tipo di corticoide

Il tipo di corticoide da somministrare dipende dalle dimensioni dell’articolazione: La tabella 2 mostra la dose e il corticoide raccomandati per ogni articolazione. È qui che l’evidenza scientifica è la più solida, e dove le raccomandazioni sono le più accettate. La IAC ha un’efficacia più duratura quando si usa il triamcinolone esacetonide piuttosto che corticoidi più solubili come il betametasone.31 Il primo subisce anche una minore diffusione sistemica e causa una minore alterazione dei livelli di cortisolo e di glucosio.32 Per quanto riguarda il triamcinolone, l’esacetonide si è dimostrato più potente dell’acetonide sia in studi longitudinali che in quelli retrospettivi.32-35 D’altra parte, nonostante sia stato dimostrato che l’esacetonide ha un effetto antinfiammatorio doppio rispetto all’acetonide, l’uso di una doppia dose di triamcinolone acetonide non dà un beneficio maggiore della dose abituale di triamcinolone esacetonide.33 Lo studio di Zulian et al. comprendeva pazienti con JIA e sinovite simmetrica (la maggior parte nelle ginocchia); un’articolazione è stata infiltrata con la dose standard di esacetonide e l’altra ha ricevuto un’infiltrazione della doppia dose di acetonide. Una percentuale maggiore delle articolazioni infiltrate con esacetonide andò in remissione, e lo fece per un tempo più lungo.33 Gli effetti avversi, soprattutto l’atrofia sottocutanea e l’ipopigmentazione, sono più frequenti con i corticoidi depot, per cui questi non sono raccomandati per le articolazioni piccole o superficiali, dove è più adatto l’uso di corticoidi solubili (betametasone o metilprednisolone).

Conclusioni

Le IAC sono procedure molto comuni nel trattamento della JIA, specialmente nella sottocategoria oligo-articolare, insieme al trattamento sistemico o da solo. È altamente raccomandabile utilizzare l’anestesia locale prima o durante la procedura, e valutare l’uso della sedazione cosciente in situazioni specifiche. Anche se la guida ecografica non è raccomandata come routine, può essere utile in mani esperte per prevenire complicazioni nella procedura. In generale, le grandi articolazioni traggono maggior beneficio dalla somministrazione di triamcinolone esacetonide, mentre corticoidi più solubili (betametasone o metilprednisolone) sono preferibili per le articolazioni piccole o superficiali.

Conflitto di interessi

Gli autori non hanno conflitti di interessi da dichiarare.