La intususcepción apendicular es muy rara. Desde el primer informe sobre la intususcepción de McKidd en 1858, la literatura sobre ella se ha limitado a unos pocos informes de casos y pequeñas series de casos . Por lo tanto, no existen directrices claras para el tratamiento de esta enfermedad. En particular, dado que esta enfermedad es muy difícil de diagnosticar en el preoperatorio, muchos casos se identifican durante o después de la cirugía . Las imprecisiones del diagnóstico preoperatorio pueden poner a los cirujanos en dificultades insospechadas.
La ultrasonografía desempeña un papel importante como método de diagnóstico de las invaginaciones apendiculares en los niños . La TC abdominal es el método de prueba más utilizado en adultos. La presencia de una masa central concéntrica (signo en forma de diana) puede ser útil para el diagnóstico . Sin embargo, aunque lo revisamos de nuevo, no había ninguna duda sobre una intususcepción apendicular basada en la TC y la ecografía. En este caso, la pared intestinal siguió sufriendo inflamación y fibrosis debido a la intususcepción repetida, lo que dio lugar a la formación de una apariencia de masa.
Si la intususcepción se diagnostica erróneamente como una neoplasia apendicular antes o durante la cirugía, como en este caso, el tratamiento se realiza como si la lesión fuera una neoplasia apendicular. Esto se debe a que hay que comprobar primero si es maligna. Por lo tanto, es importante extirpar la parte sospechosa del tumor y realizar un examen patológico preciso. Se puede realizar una apendicectomía si la lesión se puede resecar completamente. Se debe realizar una cecectomía parcial si no se pueden lograr márgenes de resección claros porque la lesión masiva afecta al ciego. Si se sospecha la posibilidad de estenosis ileocecal después de la resección debido a la proximidad de la masa a la válvula ileocecal, es aconsejable realizar una ileocecectomía durante la cirugía inicial.
Sin embargo, la posibilidad de estenosis es a veces ambigua como en el presente caso. Si se realiza una cirugía abierta, el diámetro y la conservación de la válvula de la CI pueden confirmarse con los dedos. Sin embargo, esto es técnicamente limitado en la cirugía laparoscópica. En este caso, podemos considerar dos métodos. En primer lugar, se puede comprobar el ángulo entre la línea de resección y la válvula CI, independientemente de que la distancia entre ellas sea suficiente. Por el contrario, si el ciego debe resecarse cerca de la válvula ileocecal debido a la proximidad de la masa, el ángulo entre la línea de resección y la válvula ileocecal podría ser significativo. Esto no plantea ningún problema si el ángulo previsto es > 90°. Sin embargo, una cecectomía parcial con un ángulo de < 45° podría conferir un riesgo de estenosis o congestión. El ángulo era de aproximadamente 40° en este caso (Fig. 2). Se necesitan más investigaciones para obtener conclusiones más claras. En segundo lugar, la conservación de la válvula y el diámetro interno pueden examinarse con una colonoscopia intraoperatoria justo después de la cecectomía. Se puede recomendar encarecidamente como el método más definitivo para los casos con riesgo de estenosis.
La ileocecectomía debe considerarse si se sospecha de estenosis. Sin embargo, si la neoplasia se revela con potencial maligno en el informe anatomopatológico, se puede considerar una hemicolectomía derecha en el futuro . Por lo tanto, debemos ser más prudentes en este aspecto. Si se sospecha fuertemente de malignidad antes de la cirugía, una hemicolectomía derecha puede reducir el riesgo de reintervención o de siembra del tumor en comparación con una ileocecectomía. Por ello, aunque se determine finalmente que la lesión es una intususcepción apendicular, las cirugías que se realizan como si la lesión fuera un tumor apendicular o cecal son inevitables en los casos de intususcepción apendicular que no se diagnostican antes o durante la cirugía.
Si sospechamos una intususcepción apendicular antes o durante la cirugía, ¿cuál es la cirugía óptima? Podemos seleccionar un procedimiento quirúrgico basándonos en la clasificación de las invaginaciones apendiculares. Moschcowitz et al. fueron los primeros en clasificar las invaginaciones apendiculares, y McSwain amplió la clasificación existente. Más tarde, Forshall et al. propusieron un sistema de clasificación exhaustivo (Fig. 4): 1.a – invaginación de la punta del apéndice (el intusceptum) en el apéndice proximal (el intuscipiens); 1.b – invaginación a partir de la punta del apéndice (el intusceptum).b – invaginación que comienza en la unión del apéndice y el ciego, en la que el apéndice es el intusceptum y el ciego es el intuscipiens (el tipo más común; nuestro caso); 1.c – invaginación que comienza a lo largo del apéndice; 1.d – invaginación retrógrada.d – invaginación retrógrada del apéndice proximal en el apéndice distal; 1.e – invaginación completa del apéndice en el ciego; 2 – intususcepción compuesta (intususcepción compuesta o secundaria de tipo cecocólico inducida por apéndice invaginado como vértice con una intususcepción apendicular; 3 – cualquier tipo de intususcepción apendicular complicada por una intususcepción ileocólica; 4 – invaginación de un mucocele apendicular en el ciego. En los tipos 1.a, 1.c y 1.d, la apendicectomía es suficiente porque la lesión no incluye la base apendicular. En cambio, en los tipos 1.b y 1.e, la base apendicular ligada puede inducir una intususcepción continua tras la apendicectomía sola después de la reducción de la intususcepción. Lipskar el al. informó de un caso similar a éste. Por lo tanto, en los tipos 1.b y 1.e, se debe considerar primero la cecectomía parcial. En el tipo 2, aunque la intususcepción pueda reducirse, es aconsejable realizar primero una cecectomía parcial en lugar de una apendicectomía por las razones mencionadas anteriormente. Tras la cecectomía parcial, se puede considerar otro tratamiento en función de los resultados histopatológicos. En el tipo 3, hay que identificar el origen de la intususcepción ileocecal y extirpar el punto desencadenante. En el tipo 4, si el potencial de malignidad parece bajo o equívoco, la lesión puede tratarse de forma similar a los tipos 1.b, 1.e, 2 y 3. Sin embargo, si se sospecha fuertemente de malignidad en base a la evaluación preoperatoria o durante la cirugía, se puede considerar una hemicolectomía derecha.
Clasificación de una intususcepción apendicular
En conclusión, los cirujanos y gastroenterólogos pueden realizar un tratamiento seguro y fiable considerando las intususcepciones apendiculares en casos de enfermedades apendiculares y cecales. Se puede seleccionar un tratamiento quirúrgico adecuado en función de la clasificación de las invaginaciones apendiculares. Si el ciego debe resecarse cerca de la válvula ileocecal, es útil que comprobemos el ángulo entre la línea de resección y la válvula ileocecal, o que examinemos la válvula IC en la colonoscopia.