La Asociación Americana de Psicología1 describe la terapia cognitiva (TC), la activación conductual (que puede administrarse sola pero también es un componente importante de la TC), la psicoterapia interpersonal y la terapia de resolución de problemas como intervenciones con fuerte evidencia de eficacia en el tratamiento del trastorno depresivo mayor (TDM) utilizando los criterios para las psicoterapias basadas en la evidencia formulados originalmente por Chambless y Hollon.2 La psicoterapia dinámica a corto plazo está catalogada como con una evidencia modesta de eficacia.

En cambio, la Asociación Americana de Psiquiatría3 recomienda la TC, la terapia interpersonal, la terapia de resolución de problemas y la psicoterapia psicodinámica como intervenciones eficaces para la depresión, pero limita la recomendación sólo a la depresión leve o moderada. Las pruebas recientes sobre la eficacia de las psicoterapias en el tratamiento de la depresión sugieren que habría que revisar estas directrices. Hay pruebas emergentes que apoyan la eficacia de la TC para la depresión grave y la eficacia de la psicoterapia dinámica para la depresión. En este artículo, reviso algunos de los estudios recientes y los posibles cambios en las directrices que deberían considerarse.

Terapia cognitiva

La eficacia y efectividad de la TC para el MDD ha sido bien establecida en ensayos de eficacia controlada así como en ensayos de efectividad en el mundo real.4-7 Dado el considerable dolor y sufrimiento que experimentan las personas que se enfrentarán a un episodio de TDM a lo largo de su vida, las investigaciones realizadas hasta la fecha para validar los efectos de la TC justifican el tiempo y los costes necesarios para implementar esta intervención en entornos ambulatorios.

Hollon y sus colegas8 demostraron que la TC redujo el riesgo de recaída después de finalizar el tratamiento con efectos de continuación comparables a los de mantener a los pacientes con medicación. El ensayo incluyó sólo pacientes con depresión grave, lo que indica que la APA podría reconsiderar su recomendación limitada de psicoterapias sólo para la depresión leve a moderada.

Psicoterapia dinámica a corto plazo

En contraste con la sólida base de pruebas para la TC en el tratamiento de la depresión, ha habido un debate sustancial en la literatura durante los últimos 20 años con respecto a si la psicoterapia dinámica a corto plazo, que se dirige a los patrones interpersonales desadaptativos como la fuente de la sintomatología, tiene suficiente investigación para apoyar su difusión como una intervención para el MDD. Aunque la psicoterapia dinámica se ha practicado y se practica actualmente en todo el mundo, la literatura de investigación de los trastornos mentales está inundada de revisiones que debaten si tiene pruebas adecuadas de eficacia.

Una revisión exhaustiva concluyó que la psicoterapia dinámica tiene grandes efectos previos y posteriores que se mantienen al año y tamaños de efecto medios en relación con las condiciones de control.9 Dos ensayos proporcionan pruebas sólidas de que la psicoterapia dinámica combinada con la medicación es superior a la medicación sola en el tratamiento de la depresión.10,11 Estos estudios proporcionan una valiosa información sobre la utilidad de la psicoterapia dinámica en la práctica del mundo real, donde las psicoterapias se combinan a menudo con el tratamiento farmacológico.

Un reciente ensayo sobre el tratamiento psicoanalítico a largo plazo demostró la superioridad sobre el tratamiento habitual para el MDD resistente al tratamiento.12 A los dos años de seguimiento, el 44% de los pacientes del tratamiento psicoanalítico ya no cumplían los criterios de TME, en comparación con el 10% de los que recibieron el tratamiento habitual.

Terapia dinámica frente a terapia cognitiva

Al describir las pruebas necesarias para definir una psicoterapia como basada en la evidencia, Chambless y Hollon² afirman que la eficacia del tratamiento se demuestra mejor en la investigación controlada. Sugieren que los estudios con muestras por condición de al menos 25 que demuestran que una intervención no es significativamente inferior a una intervención ya validada pueden considerarse pruebas de que los tratamientos son equivalentes. Advierten que la interpretabilidad de los ensayos de equivalencia/no inferioridad depende de los ensayos realizados prestando gran atención a la validez interna.13

Para añadir a la evidencia emergente que apoya la eficacia de la psicoterapia dinámica en el tratamiento de la depresión, dos ensayos de no inferioridad a gran escala demostraron que la psicoterapia dinámica es estadísticamente no inferior a la TC en el tratamiento del TDM. Driessen y sus colegas14 asignaron aleatoriamente a 341 pacientes en entornos ambulatorios a la psicoterapia dinámica a corto plazo frente a la TC utilizando métodos de investigación que incluían tratamientos manualizados, protocolos de entrenamiento y evaluaciones independientes ciegas. Encontraron que no había diferencias entre los tratamientos al final o en el seguimiento, ni en las evaluaciones de resultados calificadas por el paciente ni por el observador.

Mis colegas y yo realizamos un ensayo aleatorio de no inferioridad que comparaba la psicoterapia dinámica de corta duración con la TC en el tratamiento del MDD específicamente en el entorno de salud mental de la comunidad.15,16 Desarrollamos e implementamos nuestro ensayo aleatorio de no inferioridad en el entorno comunitario con un enfoque en la validez interna, incluyendo:

– Supervisión experta, intensiva, individual y de grupo en cada modalidad de tratamiento a la par de los procedimientos de formación implementados en los ensayos de eficacia

– Valoraciones ciegas de fidelidad para asegurar que los tratamientos se administraban adecuadamente y podían ser discriminados

– Evaluaciones ciegas de expertos del resultado de los síntomas primarios

Encontramos que la psicoterapia dinámica era estadísticamente no inferior a la TC, basándonos en el ensayo de Driessen14 para indicar que la psicoterapia dinámica puede ser ampliamente eficaz en todos los entornos. Nuestras evaluaciones ciegas de adherencia y competencia demostraron que las psicoterapias cognitivas y dinámicas podían ser discriminadas y que la TC administrada en el entorno comunitario tenía calificaciones de adherencia y competencia comparables a las demostradas en los ensayos de eficacia.16

Nuestro ensayo comunitario también demostró que los pacientes encontraron que tanto la TC como la psicoterapia dinámica a corto plazo eran muy sensibles, los pacientes tenían mucha confianza en los tratamientos y los pacientes recomendarían estos tratamientos a otros.

La TC se centró tanto en técnicas de activación conductual como en técnicas de reestructuración cognitiva. Según nuestras valoraciones ciegas de adherencia por parte de los expertos, las técnicas específicas utilizadas con mayor frecuencia incluían actividades concretas como el establecimiento de la agenda y la asignación de tareas, así como técnicas de reestructuración cognitiva que incluían el fomento de la exploración de pensamientos y creencias específicas y la relación de los sentimientos con los pensamientos.

La psicoterapia dinámica a corto plazo se centró en las técnicas de apoyo y expresivas descritas en el manual. Los terapeutas utilizaron técnicas explícitas de mejora de la alianza para construir la relación de colaboración y utilizaron aclaraciones e interpretaciones de los patrones de relación que interferían con los objetivos de los pacientes en sus relaciones actuales.

Basado en nuestras calificaciones ciegas de adherencia de los expertos, las intervenciones específicas utilizadas con mayor frecuencia en nuestra implementación comunitaria de la psicoterapia dinámica incluyeron técnicas de apoyo como el uso del afecto mutuo, la transmisión de un sentido de respeto y agrado, y el uso de un alto nivel de comentarios, así como técnicas expresivas que incluían la exploración de los deseos del paciente hacia los demás, las respuestas percibidas de los demás y las respuestas.

Predictores de eficacia

Hasta la fecha, las pruebas apoyan la eficacia tanto de las terapias cognitivas como de las dinámicas en el tratamiento del MDD, lo que sugiere que la Asociación Americana de Psicología debería considerar también la revisión de sus directrices de tratamiento. A nivel poblacional, ambos tratamientos ofrecen un enfoque razonable para ayudar a aliviar los síntomas de la depresión. Sin embargo, en la práctica, los clínicos deben decidir qué tratamientos son los más adecuados para los pacientes individuales.

A pesar de décadas de investigación sobre los predictores de la eficacia dentro de estos tratamientos, todavía no tenemos indicadores fiables de qué tratamiento proporcionar a qué pacientes.

DeRubeis y sus colegas17,18 llevaron a cabo estudios innovadores para evaluar una amplia gama de posibles predictores de la eficacia del tratamiento a través de la TC y la medicación para construir un modelo de predicción integral que podría ser utilizado para personalizar el tratamiento para los pacientes. Descubrieron que la cronicidad de la enfermedad (más crónica), la edad (mayor) y la inteligencia (menor) eran predictores de una mala respuesta tanto en el TC como en la medicación. Por su parte, los pacientes casados, desempleados o con mayor número de acontecimientos vitales obtuvieron resultados significativamente mejores con la TC en comparación con la medicación. Los investigadores han desarrollado un algoritmo que produce un índice de ventaja personalizado que indica qué modalidad podría proporcionar mejores resultados.17

Estos modelos predictivos son muy necesarios para ayudar a los clínicos en ejercicio a decidir qué intervenciones psicoterapéuticas tienen más probabilidades de beneficiar a un paciente determinado. La mayoría de los estudios no evalúan más que unos pocos predictores de la eficacia del tratamiento dentro de las modalidades de tratamiento individuales. Dado que la predicción de qué psicoterapia podría beneficiar a un paciente específico es probablemente compleja, se necesitan estudios que puedan evaluar una gama de posibles predictores y moderadores del tratamiento a través de múltiples enfoques psicoterapéuticos basados en la evidencia. Tal enfoque personalizado para emparejar a los pacientes con la psicoterapia puede mejorar la satisfacción del paciente con los servicios y mejorar los resultados.

Conclusión

A medida que avanzamos en la investigación para mejorar nuestra capacidad de personalizar las psicoterapias para satisfacer las necesidades de pacientes específicos, también tenemos que pensar en la mejor manera de difundir las muchas técnicas psicoterapéuticas a los clínicos en ejercicio. La mayoría de los programas de formación se centran en una escuela de psicoterapia y muchos clínicos que se gradúan de estos programas de formación tienen fuertes lealtades a una modalidad psicoterapéutica específica. A pesar de esto, hemos encontrado que los clínicos están interesados en adquirir experiencia en una variedad de técnicas psicoterapéuticas.

A pesar del interés en un enfoque ecléctico de la psicoterapia, los clínicos no están interesados en reemplazar completamente su modalidad terapéutica preferida. Más bien, prefieren incorporar elementos de otras psicoterapias que puedan beneficiar aún más a sus pacientes. Como resultado, la investigación que examina si los módulos de psicoterapia enfocados más breves pueden abordar las necesidades de personalización del tratamiento al mismo tiempo que satisfacen las necesidades prácticas de los clínicos es necesaria para mejorar los efectos de las psicoterapias en la práctica clínica.

Divulgaciones:

El Dr. Gibbons es Profesor Asociado de Psicología, Departamento de Psiquiatría, Universidad de Pensilvania, Filadelfia, PA.
El autor no informa de ningún conflicto de intereses relacionado con el tema de este artículo.

1. Sociedad de Psicología Clínica. Tratamientos psicológicos. https://www.div12.org/diagnosis/depression. Consultado el 24 de mayo de 2018.

2. Chambless DL, Hollon SD. Definiendo las terapias con apoyo empírico. J Consult Clin Psychol. 1998;66:7-18.

3. Guías de práctica de la Asociación Americana de Psiquiatría. https://psychiatryonline.org/guidelines. Consultado el 24 de mayo de 2018.

4. DeRubeis RJ, Hollon SD, Amsterdam JD, et al. Terapia cognitiva vs medicamentos en el tratamiento de la depresión moderada a severa. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:409-416.

5. Hollon SD, DeRubeis RJ, Seligman, ME. La terapia cognitiva y la prevención de la depresión. Appl Prev Psychol. 1992;1:89-95.

6. Merrill KA, Tolbert VE, Wade WA. Effectiveness of cognitive therapy for depression in a community mental health center: a benchmarking study. J Consult Clin Psychol. 2003;71:404-409.

7. Persons JB, Bostrom A, Bertagnolli A. Results of randomized controlled trials of cognitive therapy for depression generalize to private practice. Cognit Ther Res. 1999;23:535-548.

8. Hollon SD, DeRubeis RJ, Shelton RC, et al. Prevention of relapse following cognitive therapy vs medication in moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry. 2005:62:417-422.

9. Fonagy P. The effectiveness of psychodynamic psychotherpaies: an update. Mundo de la Psiquiatría. 2015;14:137-150.

10. Burnand Y, Andreoli A, Kolatte E, et al. Psicoterapia psicodinámica y clomipramina en el tratamiento de la depresión mayor. Psychiatr Serv. 2002;53:585-590.

11. de Jonhe F, Kool S, van Aalst G, et al. Combinación de psicoterapia y antidepresivos en el tratamiento de la depresión. J Affect Disord. 2001;64:217-229.

12. Fonagy P, Rost F, Carlyle J, et al. Pragmatic randomized controlled trial of long-term psychoanalytic psychotherapy for treatment-resistant depression: the Tavistock adult depression study. World Psychiatry. 2015;4:312-321.

13. Chambless DL, Hollon SD. Validez del tratamiento para los estudios de intervención. En: Cooper H, Camic PM, Long DL, et al, Eds. APA Handbook of Research Methods in Psychology, Vol 2. Washington, DC: American Psychological Association; 2012: 529-552.

14. Driessen E, Van HL, Don FJ, et al. La eficacia de la terapia cognitivo-conductual y la terapia psicodinámica en el tratamiento ambulatorio de la depresión mayor: un ensayo clínico aleatorio. Am J Psychiatry. 2013;170:1041-1050.

15. Connolly Gibbons MB, Mack R, Lee J, et al. Eficacia comparativa de las terapias cognitivas y dinámicas para el trastorno depresivo mayor en un entorno comunitario de salud mental: protocolo de estudio para un ensayo aleatorio de no inferioridad. BMC Psychol. 2014;2:47.

16. Connolly Gibbons MB, Gallop R, Thompson D, et al. Eficacia comparativa de las terapias cognitivas y dinámicas para el trastorno depresivo mayor en un entorno de salud mental comunitario: A randomized clinical non-inferiority trial. JAMA Psychiatry. 2016;73, 904-912.

17. DeRubeis RJ, Cohen ZD, Fornand NR, et al. El índice de ventaja personalizada: Traduciendo la investigación sobre la predicción en recomendaciones de tratamiento individualizadas. PLoS One. 2014;9:e83875.

18. Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, et al. Predicción de la respuesta a la medicación y la terapia cognitiva en el tratamiento de la depresión moderada a grave. J Consult Clin Psychol. 2009;77:775-787.