IIPhD, Profesor Adjunto del Departamento de Dermatología y Radioterapia de la FMB – Universidade Estadual Paulista (Unesp) Botucatu (SP), Brasil

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ABSTRACT

Existen varios efectos adversos mucocutáneos comunes relacionados con la quimioterapia, ya sea por acción citotóxica directa o por hipersensibilidad a los fármacos. Los autores informan de la inflamación en múltiples queratosis seborreicas tras la quimioterapia con gemcitabina en un paciente en tratamiento por cáncer de páncreas. Además, discuten la relativa benignidad de este evento y advierten sobre la necesidad de identificar correctamente los efectos adversos cutáneos inducidos por la quimioterapia sistémica.

Palabras clave: Agentes antineoplásicos; Agentes antineoplásicos/efectos adversos; Queratosis seborreica; Inhibidores de la síntesis de ácidos nucleicos

INTRODUCCIÓN

Las queratosis seborreicas o verrugas seborreicas son lesiones cutáneas benignas frecuentes en la edad adulta, originadas en la epidermis, generalmente de color pardo, y su característica principal es la prominencia folicular, con formación de pseudoquistes en las pseudoaberturas foliculares. El tórax es el sitio más afectado, pero pueden ocurrir en cualquier región de la piel 1.

Su etiología es desconocida, con una fuerte asociación familiar, y son más comunes entre los caucásicos. Recientemente se ha postulado que los factores de crecimiento epidérmico participan en su génesis.

Algunos eventos inflamatorios, como los eczemas, y la quimioterapia de neoplasias internas pueden conducir a la aparición de queratosis seborreicas o promover su inflamación 2.

El uso creciente de nuevos fármacos quimioterapéuticos da lugar a nuevos efectos adversos en la piel u otras zonas del cuerpo. Los análogos de los nucleósidos (NA), incluida la gemcitabina, son conocidos por provocar una inflamación repentina de las queratosis seborreicas 3,4,5,6. La inflamación de las queratosis actínicas y de los carcinomas de células escamosas también está relacionada con otros agentes quimioterapéuticos 7.

Los autores presentan un caso de inflamación de queratosis seborreicas tras el uso de gemcitabina, en un paciente en tratamiento por cáncer de páncreas.

INFORME DE UN CASO

Una mujer caucásica de 58 años presentó ictericia repentina y fue sometida a una ecografía abdominal, que demostró dilatación del canal de Wirsung, edema pancreático y coledocolitiasis. Se realizó una cirugía de derivación biliodigestiva y se extirpó la vesícula biliar. Los niveles del marcador tumoral CA 19.9 estaban elevados y descendieron drásticamente en los meses siguientes a la derivación quirúrgica.

Cuatro meses después, una tomografía computarizada de control mostró una masa en expansión en la cabeza del páncreas, asociada a trombosis e invasión de los vasos circundantes, y no se consideró la cirugía debido a su alto riesgo. Mientras tanto, el marcador tumoral CA 19.9 presentó un aumento expresivo.

Se indicó tratamiento citorreductor con quimioterapia con gemcitabina. Tras la segunda sesión presentó un intenso prurito en múltiples queratosis seborreicas preexistentes en la parte superior del tronco, que se volvieron edematosas, eritematosas y descamadas (Figuras 1 y 2).

El examen histopatológico demostró queratosis seborreica con inflamación en la dermis subyacente, sin evidencia de tejido pancreático neoplásico en las lesiones (Figura 3).

Se inició con antihistamínicos orales y corticoides tópicos de mediana potencia, con completo control del cuadro clínico y sin necesidad de interrumpir las sesiones de quimioterapia.

DISCUSIÓN

Los fármacos quimioterapéuticos son ampliamente utilizados para tratar neoplasias y enfermedades autoinmunes como agente principal o coadyuvante 2. A menudo causan varios efectos adversos y algunos son dependientes de la dosis (Tabla 1).

Estos efectos pueden producirse debido a la acción tóxica directa, que es el mecanismo más frecuente (causando, por ejemplo, estomatitis y alopecia), a la inducción de la inflamación y a la hipersensibilidad 1,2,8.

Los tejidos con una alta tasa de recambio celular, como la piel y sus anejos, se ven a menudo implicados dando lugar a un deterioro de la calidad de vida 7.

Algunos efectos son previsibles, como la estomatitis erosiva, la úlcera aftosa o la alopecia por efluvio anágeno. Otros se observan más raramente, como la hiperpigmentación de la piel y la inflamación de tumores cutáneos benignos.

Existen algunos patrones de efectos adversos causados por agentes quimioterapéuticos específicos, como la dermatitis flagelada inducida por bleomicina 9 y las erupciones acneiformes inducidas por inhibidores del factor de crecimiento epidérmico, que representan signos de buena evolución terapéutica 10.

Existen raros casos descritos en la literatura de inflamación de queratosis seborreica inducida por NA (citarabina) utilizada para tratar pacientes con neoplasias malignas, principalmente hematológicas y pulmonares 3,5,6,8.

La gemcitabina, prescrita en el caso notificado, es un reciente análogo de nucleósido utilizado como agente antineoplásico. Actúa tras la fosforilación en el medio intracelular, inhibiendo la enzima ribonucleótido reductasa e incorporándose a la hebra de ADN que está en proceso de duplicación. Por lo tanto, bloquea la división celular entre las fases G1 y S del ciclo celular, lo que provoca la muerte de las células 11.

El mecanismo completo de este proceso no se ha comprendido del todo. Se presume que la inflamación de las queratosis seborreicas se produce como un efecto citotóxico directo en los queratinocitos. Otra posible explicación sería que el tumor libera péptidos de crecimiento y el fármaco quimioterapéutico interrumpe este ciclo, dando lugar a la inflamación, lo que justifica la génesis del signo de Leser-Trelat 10. Sin embargo, no se puede descartar la existencia de fenómenos de hipersensibilidad, teniendo en cuenta que el infiltrado linfocitario dérmico está asociado a la inflamación de estas lesiones cutáneas.

Cuando un análogo de nucleósido causa inflamación sólo en pequeñas queratosis seborreicas, puede imitar clínicamente al herpes zoster diseminado 3. Las lesiones más grandes conservan las características de la queratosis seborreica incluso cuando se inflaman, y ayudan a diferenciarlas de otras enfermedades vesiculares. El examen histopatológico también puede contribuir al diagnóstico de estos casos.

Además de los fármacos mencionados, el 5-fluorouracilo, el docetaxel, la vincristina, la doxorrubicina, la dactinomicina y el cisplatino también podrían causar inflamación en las queratosis seborreicas 4.

Erupciones medicamentosas, exantemas víricos, infecciones fúngicas y bacterianas, metástasis cutáneas de neoplasias primarias son diagnósticos diferenciales a tener en cuenta 7,8.

Si la reacción es autolimitada, el uso de NA no está contraindicado en caso de inflamación de queratosis seborreica inducida por los agentes. Puede observarse o no la recurrencia de la inflamación cuando los pacientes se vuelven a exponer a la NA 5,7.

Los dermatólogos deben conocer y saber detectar precozmente los efectos adversos causados por los agentes quimioterapéuticos, e iniciar el tratamiento adecuado para no interrumpir el esquema oncológico propuesto.

4. Williams JV, Helm KF, Long D. Chemotherapy-induced inflammation in seborrheic keratoses mimicking disseminated herpes zoster. J Am Acad Dermatol. 1999;40:643-4

5. Chu CY, Yang CH, Chiu HC. Inflamation of seborrheic keratoses due to docetaxel treatment. Acta Derm Venereol. 2001;81:316-7

6. Kechijian P, Sadick NS, Mariglio J, Schulman P. Cytarabine-induced inflammation in the seborrheic keratoses of Leser-Trelat. Ann Intern Med. 1979;91:868-9

8. Chun YS, Chang SN, Oh D, Park WH. A case of cutaneous reaction to chemotherapeutic agents showing epidermal dysmaturation. J Am Acad Dermatol. 2000;43:358-60