Abstract

Eikenella corrodens es un vástago facultativo, gramnegativo y de crecimiento lento que puede causar infecciones en humanos. Aunque las características clínicas de las infecciones por Eikenella en adultos están bien descritas, la literatura relativa a las infecciones por Eikenella en niños es escasa. Se revisaron trece casos de infección por Eikenella en niños y adolescentes notificados en un hospital y otros 41 casos de la literatura. Las especies de Eikenella pueden ser patógenos pediátricos graves, especialmente cuando hay una exposición a las secreciones orales humanas. El tratamiento empírico utilizado para tratar la mayoría de la flora orofaríngea puede ser ineficaz contra las especies de Eikenella. El tratamiento de elección para los niños y adolescentes infectados por especies de Eikenella incluye una combinación de manejo quirúrgico y antibióticos.

Eikenella corrodens (anteriormente conocida como Bacteroides corrodens) se encuentra comúnmente en la flora oral, gastrointestinal y genitourinaria . Es un bacilo gramnegativo fastidioso, facultativo y anaerobio. Aunque en el pasado se creía que no eran patógenas, se ha demostrado que las especies de Eikenella causan infecciones humanas graves. En adultos, las especies de Eikenella han demostrado causar infecciones de cabeza y cuello, sinusitis, infecciones pulmonares, artritis, endocarditis, infecciones intraabdominales, abscesos pancreáticos, infecciones craneales, osteomielitis vertebral e infecciones tras heridas por mordedura humana. Las infecciones pediátricas causadas por especies de Eikenella son mucho menos comunes y sólo se han notificado en raras ocasiones.

Recientemente hemos atendido a 2 niños con infecciones graves causadas por E. corrodens. Presentamos estos casos junto con una revisión de todas las infecciones pediátricas y adolescentes por Eikenella que se produjeron durante un período de 5 años en el Rainbow Babies and Children’s Hospital, Cleveland, Ohio, un hospital docente terciario de 230 camas. Además, realizamos una revisión de los casos pediátricos y adolescentes de infección por Eikenella de los que se ha informado en la literatura.

Informes de casos

Paciente 1. Un niño de 3 años, previamente sano, fue ingresado por una queja principal de hinchazón de la rodilla derecha. El paciente se encontraba en su estado de salud habitual hasta 2 semanas antes del ingreso en el hospital, cuando se pinchó accidentalmente la rodilla derecha con un tenedor mientras comía. Dos días después, el niño fue trasladado al servicio de urgencias de un hospital de la periferia porque no podía soportar el peso de su pierna derecha. Se diagnosticó celulitis y el paciente fue dado de alta a su domicilio recibiendo tratamiento con cefadroxil oral (dosis desconocida). Posteriormente, apareció fiebre y un aumento de la hinchazón y el dolor en la rodilla derecha. El paciente fue ingresado en el hospital periférico por aspiración de la rodilla y 9 días de tratamiento con ceftriaxona iv, 75 mg/kg q.d. Fue dado de alta recibiendo tratamiento con cefadroxil oral.

Tres días después de ser dado de alta, la madre del paciente notó drenaje de la rodilla derecha del paciente. Entonces fue ingresado en el Rainbow Babies and Children’s Hospital, donde comenzó a recibir tratamiento con ceftriaxona, 100 mg/kg c.d., y vancomicina, 60 mg/kg c.d. El paciente estaba afebril, y sus signos vitales estaban dentro de los límites normales. La exploración física destacaba por el calor, la sensibilidad y el edema de la rodilla derecha. Había una disminución de la amplitud de movimiento de la rodilla derecha y dolor asociado a la amplitud de movimiento. La velocidad de sedimentación globular (VSG) era >150 mm/h. Un recuento sanguíneo completo reveló un recuento de glóbulos blancos de 6 × 109 células/l, con un diferencial de 48% de neutrófilos, 42% de linfocitos, 8% de monocitos y 0,8% de eosinófilos. Se realizó una aspiración con aguja de la rodilla derecha. El líquido articular tenía un recuento de glóbulos blancos de 158 × 109 células/l, con un diferencial de 98% de neutrófilos, 11% de linfocitos y 1% de monocitos. El recuento de glóbulos rojos era de 31 × 109 células/l y no había cristales. La tinción de Gram reveló granulocitos (4+), pero no se observaron organismos. El cultivo del líquido sinovial arrojó 2 colonias de E. corrodens. Los resultados de una gammagrafía ósea fueron negativos para osteomielitis. El paciente completó 21 días de tratamiento con ceftriaxona iv, 100 mg/kg q.d., con resolución de los signos y síntomas.

Paciente 2. Un niño de 14 años, previamente sano, que tenía antecedentes de morderse las uñas, ingresó en el hospital con una historia de 1 semana de inflamación y sensibilidad en el cuarto dedo de la mano izquierda. Cinco días antes del ingreso en el hospital, se perforó el dedo con una aguja y manifestó una secreción purulenta. Esto disminuyó transitoriamente su dolor e hinchazón. Fue evaluado por su pediatra 3 días antes del ingreso en el hospital y comenzó a recibir tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico oral, 500 mg t.i.d. Los síntomas del paciente empeoraron, y el paciente fue remitido al servicio de urgencias. Allí se observó que el paciente estaba afebril con signos vitales normales. En la exploración del paciente se observó un cuarto dedo izquierdo edematoso y sensible con una amplitud de movimiento limitada en la articulación interfalángica distal. La purulencia era visible bajo el lecho ungueal. La VSG era de 38 mm/h, y el recuento de glóbulos blancos era de 11,5 × 109 células/l, con un diferencial de 58% de neutrófilos, 32% de linfocitos, 8% de monocitos y 2% de eosinófilos. Una radiografía del dedo no reveló anomalías. El paciente fue ingresado en el hospital, y la zona infectada fue incisada y drenada. La paciente fue tratada con penicilina G iv, 1 × 106 U q6h, y clindamicina, 600 mg q6h. La tinción de Gram reveló bacilos gramnegativos, cocos grampositivos y granulocitos (4+). El cultivo del material purulento arrojó E. corrodens, así como estafilococos coagulasa-negativos y estreptococos α-hemolíticos. La paciente continuó el tratamiento con clindamicina durante 4 días y fue dada de alta recibiendo tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico oral, 500 mg t.i.d., durante una semana adicional.

Pacientes y métodos

Población de pacientes. Se revisaron los registros informatizados del laboratorio de microbiología clínica del Rainbow Babies and Children’s Hospital en busca de resultados de cultivos que fueran positivos para Eikenella en pacientes ⩽18 años de edad durante 1994-1999. Se encontraron trece pacientes y fue posible revisar las historias clínicas de 11 de ellos. El departamento de microbiología pudo proporcionar alguna información respecto a los 2 pacientes adicionales a través de los registros de cultivo de muestras.

Microbiología. Los aislados de la especie Eikenella se identificaron como un vástago facultativo gramnegativo de crecimiento lento, no móvil, que crecía bien en agar sangre en dióxido de carbono al 5%. El picado característico del agar, la decoloración verdosa alrededor de las colonias y un olor a humedad o a lejía ayudaron a nuestro laboratorio a identificar este organismo. Las pruebas bioquímicas que utilizó nuestro laboratorio mostraron que las especies de Eikenella eran positivas para la oxidasa, negativas para la catalasa y negativas para el indol. En el Rainbow Babies and Children’s Hospital no se suelen realizar pruebas de susceptibilidad antimicrobiana para las especies de Eikenella.

Búsqueda de literatura. Se encontraron informes previos de infección por especies de Eikenella mediante una búsqueda en Medline de artículos que contenían la palabra clave «Eikenella» y que fueron escritos desde 1966 hasta junio de 1999. La búsqueda se limitó además a los artículos que hablaban de la enfermedad extraperiodontal. Los casos pediátricos se identificaron mediante una revisión de cada artículo individual.

Recogida de datos. Se seleccionaron los casos de infección por Eikenella en el Rainbow Babies and Children’s Hospital, así como los encontrados en la búsqueda bibliográfica, y se recogieron los siguientes datos de los pacientes: edad, sexo, lugar de aislamiento, condición predisponente, recuento de glóbulos blancos, VSG, otros organismos aislados, intervención quirúrgica y terapia antibiótica definitiva, duración del tratamiento y resultado. Varios artículos de revisión no proporcionaron detalles específicos sobre cada paciente y, por lo tanto, no se incluyeron en la revisión.

Resultados

Los resultados se calcularon a partir de los datos recogidos de los casos en el Rainbow Babies and Children’s Hospital y los reportados en la literatura (tablas 1-4). Se revisaron un total de 54 casos de infección por Eikenella en niños y adolescentes (13 casos de nuestro hospital y 41 casos de la literatura).

Características de la población. La edad de los pacientes con infección por Eikenella osciló entre 6 meses y 18 años (mediana, 9 años). Hubo 24 mujeres y 30 hombres en nuestra revisión.

Laboratorio y microbiología. Los recuentos de glóbulos blancos oscilaron entre 5,2 × 109 células/l y 29,8 × 109 células/l. La VSG osciló entre 36 y >150 mm/h en los pacientes para los que se informó. En 7 de los 54 pacientes no se comunicaron los resultados microbiológicos completos. De los 47 pacientes restantes, 17 estaban infectados por E. corrodens como patógeno único y 30 tenían infecciones polimicrobianas. De los pacientes con infecciones polimicrobianas, 15 tenían infecciones por especies de Streptococcus. En 4 pacientes que tenían abscesos abdominales, las infecciones polimicrobianas presentaban combinaciones variables de Staphylococcus aureus, especies de Bacteroides, cocos anaerobios y Escherichia coli. Tanto las especies de Actinomyces como de Eikenella causaron 2 casos de osteomielitis de la mandíbula.

Presentación clínica. Las localizaciones más comunes de las infecciones por Eikenella fueron la cabeza y el cuello, seguidas de las infecciones localizadas en las extremidades, el cuero cabelludo y la cara. La distribución de las infecciones se muestra en la tabla 2.

Condición subyacente. De los pacientes que tenían una comorbilidad significativa como antecedente, la mayoría de las infecciones por Eikenella fueron otolaringológicas o gastrointestinales. Los detalles de las condiciones subyacentes de los pacientes estaban disponibles para 51 de los 54 pacientes. De estos 51 pacientes, 14 estaban sanos, 2 tenían retraso mental, 2 tenían diabetes mellitus insulinodependiente, 2 tenían leucemia y 2 tenían enfermedades cardíacas. Siete pacientes tenían diversos problemas gastrointestinales, incluyendo una víscera perforada y disfunción hepática. Otros diez pacientes tenían antecedentes de infecciones de cabeza y cuello. Los traumatismos representaron los casos de infección en otros 8 pacientes. Dos pacientes tuvieron bacteriemia por Eikenella.

Terapia. El éxito clínico en el tratamiento de E. corrodens se logró con el uso de una amplia gama de antibióticos. Estos antibióticos incluyeron ampicilina, penicilina G, amoxicilina-ácido clavulánico, cefalexina, ceftriaxona, vancomicina, amikacina, cefazolina, amoxicilina, gentamicina, cloranfenicol, clindamicina, piperacilina con tazobactam y tobramicina. Seis pacientes fueron dados de alta a su domicilio recibiendo tratamiento con ampicilina, 5 recibían penicilina, 3 recibían amoxicilina-ácido clavulánico, 1 recibía amoxicilina y 4 recibían clindamicina en combinación con otro antibiótico (β-lactámico y/o aminoglucósido). La duración de la terapia osciló entre 3 días y 8 semanas.

La información relativa a la cirugía no estaba disponible para 14 de los 54 pacientes. De los 40 pacientes restantes, 36 requirieron incisión y drenaje además de la terapia antibiótica.

Resultado. La mayoría de los pacientes requirieron un procedimiento quirúrgico además de la terapia antibiótica para obtener la resolución clínica. En concreto, 16 de los 20 pacientes con recuperación satisfactoria habían sido sometidos a 1 procedimiento quirúrgico. De estos 16 pacientes, 9 se recuperaron, 1 tuvo un derrame pleural residual, 1 tuvo una respuesta retardada, 1 tuvo dehiscencia de la herida, 1 tuvo empiema, 1 tuvo hemiparesia y 2 murieron. Seis pacientes requirieron una segunda intervención quirúrgica, 5 de los cuales se recuperaron y 1 tuvo una complicación residual de ataxia y parálisis del sexto nervio.

Discusión

Las infecciones por Eikenella se han descrito principalmente en adultos. La mayoría de las infecciones afectan al SNC, la piel, los huesos, el líquido peritoneal, las manos, la conjuntiva, el conducto lagrimal, el cuello uterino, las mejillas, las articulaciones, el corazón y el abdomen . Nuestra revisión muestra que E. corrodens también puede ser un patógeno importante en los niños. Dado que la especie Eikenella se encuentra típicamente en la orofaringe, no es sorprendente que la mayoría de las infecciones (22 de 54 casos) se localizaran en la región de la cabeza y el cuello. Una ruptura de las barreras, como las membranas mucosas o la piel, puede dar lugar a una propagación hematógena y a una infección grave por Eikenella. Además, se encontraron infecciones localizadas en otras zonas, como las extremidades (9 de 54 casos), el tracto gastrointestinal (5 casos ), el SNC (6 casos ), el tracto respiratorio (5 casos ), la sangre (3 casos ) y el sistema genitourinario (4 casos ). Hay que reconocer que el espectro de casos que se identificaron mediante una revisión de la literatura puede reflejar un sesgo de selección, porque es más probable que se notifiquen casos inusuales o graves.

Los antibióticos que se suelen utilizar para el tratamiento empírico de la infección causada por la flora orofaríngea pueden ser ineficaces contra las especies de Eikenella. Este organismo suele ser susceptible a muchos antibióticos, como la penicilina G, la ceftriaxona, la ampicilina, la amoxicilina-ácido clavulánico, el trimetoprim-sulfametoxazol y las fluoroquinolonas . Sin embargo, suele ser resistente a la clindamicina, la cefalexina, la eritromicina y el metronidazol. La producción de β-lactamasas por parte de E. corrodens es rara. Además, la β-lactamasa producida por estas cepas puede ser inhibida por el uso de clavulanato o sulbactam . Los antibióticos seleccionados para el tratamiento de la infección tras el drenaje quirúrgico suelen elegirse para tratar los organismos coinfectantes y no las especies de Eikenella. Esto se ilustra en el paciente 2, para quien la especie Eikenella puede no haberse considerado un patógeno grave.

Parece que la coinfección con otros organismos es común. Sin embargo, la virulencia de este organismo parece ser significativa independientemente del número de patógenos. De los 47 niños y adolescentes con infecciones por Eikenella de los que se conocían datos microbiológicos, 17 (36,2%) de ellos estaban infectados sólo por especies de Eikenella y 30 (63,8%) tenían infecciones polimicrobianas. El 50% de los cultivos de los aislados mixtos contenían estreptococos. Esto sugiere que podría haber sinergia en la patogenicidad de las especies de Eikenella y los estreptococos. Además, sólo 2 de los 30 pacientes con infecciones polimicrobianas estaban coinfectados con especies de Actinomyces, otro patógeno orofaríngeo común. A pesar de esta baja incidencia, esta coinfección dio lugar a osteomielitis en ambos pacientes.

La evaluación de los parámetros de laboratorio mostró que la VSG era un mejor indicador de la infección por Eikenella que el recuento de glóbulos blancos. Aunque el recuento de glóbulos blancos oscilaba entre 5,2 × 109 células/l y 29,8 × 109 células/l, la VSG era universalmente elevada. Por ejemplo, el paciente 1, un niño de 3 años, tenía una herida punzante en la rodilla derecha. Su VSG era >150 mm/h pero su recuento de glóbulos blancos era sólo de 6 × 109 células/L. En los niños y adolescentes que describimos, la enfermedad previa o concomitante tuvo una mayor asociación con las infecciones por Eikenella que el estado de salud previo. De los 51 pacientes con antecedentes conocidos, 37 (72,5%) tenían una afección subyacente, incluidos 8 pacientes (15,7%) que tenían un traumatismo y 7 pacientes (13,7%) que tenían infecciones gastrointestinales. Otras afecciones subyacentes incluían enfermedades crónicas, como retraso mental con parálisis cerebral, síndrome de Down, diabetes y leucemia. Sólo 14 pacientes infectados por Eikenella (27,5%) estaban previamente sanos.

Se registraron los resultados de 23 pacientes. Encontramos que la cirugía es crítica para un resultado favorable. Por ejemplo, tanto el paciente 1 como el 2 recibieron inicialmente una terapia antibiótica adecuada, pero la mejora clínica sólo se produjo tras la intervención quirúrgica. Además, el paciente 2 fue tratado posteriormente con un antibiótico que no suele ser eficaz para el tratamiento de las especies de Eikenella. El paciente siguió mostrando una mejora clínica, lo que ilustra el hecho de que el drenaje quirúrgico puede ser más importante que los antibióticos solos en el tratamiento de las infecciones por Eikenella. El 90% de los pacientes identificados a partir de la revisión de la literatura requirieron un procedimiento quirúrgico. De los 9 pacientes en los que Eikenella era el único patógeno, sólo 6 se recuperaron con terapia antibiótica y/o 1 procedimiento quirúrgico. De los 3 casos restantes, 2 pacientes necesitaron una segunda intervención quirúrgica y 1 falleció. De los 14 pacientes con infecciones polimicrobianas, 10 tuvieron complicaciones asociadas. Lamentablemente, no se ha informado del resultado de los 4 pacientes que no fueron sometidos a ningún tratamiento quirúrgico.

En conclusión, esta revisión muestra que la especie Eikenella es un patógeno grave en niños y adolescentes. Esto es especialmente cierto cuando hay una exposición a las secreciones orales humanas. La coinfección con otros organismos es frecuente. Dependiendo de la localización de la infección, el tratamiento de elección es una combinación de manejo quirúrgico y antibióticos, como ampicilina o penicilina. Los antibióticos que suelen ser eficaces contra la flora orofaríngea, como la clindamicina y el metronidazol, son ineficaces contra las especies de Eikenella. Para evitar un retraso en el diagnóstico, el clínico debe tener un alto índice de sospecha de las especies de Eikenella como causa de infecciones graves.

Agradecimiento

Agradecemos a John Schreiber su revisión del manuscrito.

Figuras y tablas