Cistitis no complicada en mujeres jóvenesEditar

Las mujeres jóvenes sexualmente activas son quienes tienen un mayor riesgo de infecciones urinarias. Esta propensidad se debe a su anatomía, especialmente a una uretra corta y a factores de conducta, incluyendo el posponer la micción, actividad sexual y el uso de diafragmas y espermicidas que promueven la colonización de bacterias coliformes en el área periuretral. Afortunadamente la mayoría de las ITU en esta población no son complicadas y rara vez se ven asociadas con anormalidades funcionales o anatómicas. En estudios de mujeres que consultan por dolor al orinar y frecuencia urinaria aumentada, al realizar en ellas estudios de pielografía intravenosa y ultrasonido se demostró una muy baja cantidad (tasas menores al 1 %) de anormalidades del tracto urinario. Por lo tanto, no se justifica insistir en planes diagnósticos agresivos en mujeres jóvenes que presentan un episodio de cistitis.

Un estimado de 40 % de mujeres reportan haber tenido una ITU al menos una vez en sus vidas.

Patogenia

La cistitis no complicada se limita a pocos patógenos. Hasta un 90 % de episodios no complicados de cistitis son causados por E. coli y el resto por Staphylococcus saprophyticus coagulasa negativa y otros Enterobacteriaceae y enterococos. Adicionalmente la susceptibilidad antimicrobiana de estos organismos es altamente predecible. La mayoría, hasta un tercio, son resistentes a la ampicilina y sulfonamidas pero la mayoría, entre 85-95 %, persiste susceptibles al trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) y fluoroquinolonas.

Diagnóstico

El diagnóstico de una ITU se basaba en cultivos urinarios que presentaban más de 100 mil unidades formadoras de colonias (UFC) por cada mililitro de orina, un valor con gran especificidad para el diagnóstico de una verdadera infección, aun en pacientes asintomática. Sin embargo, en estudios recientes se ha establecido que un tercio o más de los casos de mujeres asintomáticas tenían UFC por debajo al acostumbrado de 100 mil por mililitro. Un contaje de 100 CFU/mil resultó ser un valor altamente predictivo de una cistitis en mujeres asintomáticas. Desafortunadamente, algunos laboratorios clínicos no reportan conteos menores de 10 mil CFU por mil de orina. En vista de ello, las infecciones urinarias causadas por un reducido número de bacterias, muchas veces no llegan a ser detectadas.

En vista del limitado espectro de organismos que causan cistitis no complicada en mujeres jóvenes y que la susceptibilidad de esos organismos es tan predecible, los cultivos de orina y antibiogramas en estos pacientes no añaden información adicional en términos del antibiótico a ser usado en el tratamiento de la infección. Por lo tanto, no se justifican los cultivos de orina como parte de los perfiles rutinarios en estas pacientes.

Tratamiento

Las opciones de tratamiento en mujeres jóvenes sospechadas o diagnosticadas con cistitis no complicada incluye una dosis de antibioticoterapia o cursos de tres a siete días con antibióticos. El tratamiento por más de siete días, aunque efectivo, se asocia a mayores efectos secundarios por lo que no suele indicarse más; El tratamiento con una sola dosis ofrece la ventaja de costos reducidos, mejor adherencia al tratamiento y una efectividad comparable a otros regímenes. Se ha estudiado el uso de una sola dosis de 3 g de amoxicilina, 400 mg de trimetoprima y TMP-SMX a dosis dos o tres veces más altas de lo usualmente indicado, 800 mg de norfloxacina, 125 mg de ciprofloxacina y 200 mg de ofloxacina, los cuales confirmaron que la terapia con una sola dosis es altamente efectiva en el tratamiento de la cistitis no complicada con tasas de curación que van de 80 a 90 %.

La fosfomicina puede indicarse como dosis única de 3 g para el tratamiento de ITU no complicadas. El medicamento es activo en contra de E. coli, enterococos y Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella y Serratia. Las tasas de curación suelen alcanzar el 99 % y puede ser usada en mujeres embarazadas.

El uso de antibióticos en una sola dosis ha perdido preferencia cuando se observó que las pacientes tenían un mayor riesgo de recurrencia en las primeras seis semanas posterior al tratamiento inicial. El riesgo se le atribuye que el antibiótico tomado una sola vez no eliminaba las bacterias gram negativas del recto, la fuente o reservorio de los patógenos causantes de la ITU.

A diferencia del tratamiento con una sola dosis de antibióticos, la terapia por tres días reduce la carga bacteriana del recto y no suele estar asociado a recurrencias. Por lo tanto, el tratamiento por tres días parece ofrecer la combinación más óptima en cuanto a conveniencia, bajo costo, efectividad y menores efectos secundarios en comparación con tratamientos por siete días o más.

La terapia menos costosa suele ser dosis dobles dos veces al día de TMP-SMX por tres días. Otros antibióticos usados por tres días incluyen la nitrofurantoína (100 mg cuatro veces al día), cefadroxilo (500 mg dos veces al día) y amoxicilina (500 mg diarios). Las fluoroquinolonas, 250 mg de ciprofloxacina dos veces al día y 200 mg de ofloxacina dos veces al día, suelen tener menos toxicidad que la trimetropim-sulfa y tienen mejores efectos curativos aunque son más costosas.

Las quinolonas usadas para el tratamiento de cistitis complicada y no complicada incluyen la ciprofloxacina, norfloxacina, ofloxacina, enoxacina, lomefloxacina, esparfloxacina y la levofloxacina. La fluoroquinolona de nueva generación esparfloxacina (400 mg el primer día y luego 200 mg los siguientes dos días) tiene efectos comparables a la ofloxacina o la ciprofloxacina, pero causa fototoxicidad y está asociada a prolongación del intervalo QT.

Las fluoroquinolonas deben ser reservadas para pacientes que no toleran las sulfonamidas o el tripetropim o que tengan una mayor frecuencia de resistencia a estos antibióticos. La duración óptima es por tres días. Las terapias por siete días se consideran en pacientes embarazadas, diabéticas y mujeres con síntomas por más de una semana y, por lo tanto, con una mayor probabilidad de pielonefritis por retardo en el tratamiento.

Cistitis recurrentes en mujeres jóvenesEditar

La cistitis aguda recurrente puede aparecer hasta en 20 % de mujeres jóvenes. La identificación del organismo causante de episodios de infección recurrente permite distinguir entre una recaída por el mismo organismo o una recurrencia por un organismo diferente a los anteriores, por este motivo es tan importante la realización de un urocultivo. Las infecciones causadas por el mismo microorganismo son, en principio, infecciones urinarias complicadas y requieren cursos más prolongados de antibioticoterapia, así como otras posibles medidas de diagnóstico. Afortunadamente, las estadísticas demuestran que las ITU recurrentes por lo general no se asocian con el mismo organismo. Estas infecciones tampoco suelen ser causadas por anomalías anatómicas y en la mayoría de los casos no requieren extensas medidas genitourinarias diagnósticas.

Las pacientes con más de tres infecciones urinarias documentadas por cultivo urinario en el último año, suelen ser manejadas por una de tres medidas preventivas:

1. Tratamiento con un curso de cinco a siete días con el antibiótico de costumbre
2. Profilaxis post-coital con media dosis de trimetropim-sulfa de doble fuerza (40/200 mg) si se ha determinado que la ITU se relaciona con la actividad sexual
3. Profilaxis continua por seis meses con uno de los siguientes:
   1. Trimetoprim-sulfametoxazol, media tableta de 40/200 mg diarios
   2. Nitrofurantoína, 50 a 100 mg diarios. Recientemente la AEMyPS ha contraindicado el uso de nitrofurantoina en profilaxis debido al riego de reacciones adversas graves, especialmente pulmonares (fibrosis, neumonitis intersticial) o hepáticas (hepatitis citolítica, hepatitis colestásica, hepatitis crónica, cirrosis)Alerta nitrofurantoina profilaxis.
   3. Norfloxacina, 200 mg diarios
   4. Cefalexina, 250 mg

Se ha demostrado que cada uno de los anteriores disminuye la morbilidad de ITU recurrentes sin un aumento concomitante en la resistencia a estos antibióticos.

Infecciones urinarias complicadasEditar

Las infecciones urinarias complicadas son aquellas que se presentan en cualquiera de las siguientes situaciones:

• Embarazo.
• Paciente varón.
• Trastornos estructurales o funcionales del tracto urinario, incluyendo malformaciones, procesos obstructivos como tumores de próstata y prolapsos genitales.
• Diabetes mellitus.
• Inmunosupresión, cualquier estado fisiopatológico en donde haya una disminución de las defensas como en el caso de tratamientos oncológicos, neutropenia, esplenectomía, SIDA, ancianos.
• Manipulación urológica reciente.
• Síntomas de más de una semana de evolución o cuando se aíslan gérmenes resistentes o atípicos como la Pseudomonas; E. coli resistentes a antibioticoterapia convencional.
• Enfermedad médica subyacente como cardiopatías o enfermedad respiratoria crónica.