CASO: Las prácticas de histerotomía de tu colega varían de las tuyas
Estás en el hospital un fin de semana induciendo el parto en tu paciente con hipertensión. Un colega te pide que asistas a un parto por cesárea primaria por no progresar en la segunda fase. Usted se alegra de ayudar. Durante el parto por cesárea, su colega no crea un colgajo vesical, realiza una incisión superficial en el útero y entra en la cavidad uterina de forma roma con su dedo índice, utiliza una expansión roma cefalada-caudal de la incisión uterina y cierra la incisión uterina en una sola capa de sutura continua.
En su práctica, su preferencia general es disecar rutinariamente un colgajo de vejiga, entrar en el útero utilizando pinzas Allis y disección aguda; utilizar una expansión transversal roma de la incisión uterina; y cerrar la incisión uterina en dos capas, bloqueando la primera capa. Se pregunta, ¿hay alguna evidencia de que exista un mejor enfoque para manejar la incisión de la histerotomía?
Para muchos gineco-obstetras, el parto por cesárea es la operación mayor que realizamos con más frecuencia. En la planificación y realización de un parto por cesárea hay muchos puntos de decisión técnica quirúrgica, cada uno con muchas opciones. Una reciente revisión Cochrane concluyó que para la mayoría de las opciones quirúrgicas para la incisión y el cierre uterino, los resultados maternos a corto plazo eran similares entre las opciones y que los cirujanos deberían utilizar las técnicas que prefieren y con las que se sienten cómodos.1 Sin embargo, otras autoridades creen que la evidencia disponible indica que ciertas técnicas quirúrgicas se asocian con mejores resultados maternos.2,3
En este editorial me centro en las distintas opciones quirúrgicas disponibles al realizar una histerotomía transversal baja durante el parto por cesárea y el impacto de estas opciones en los resultados maternos.
El colgajo vesical-elección del cirujano
En teoría, la disección de un colgajo vesical aleja la cúpula de la vejiga de la superficie anterior del segmento uterino inferior, protegiéndola así de lesiones durante la incisión y reparación de la histerotomía. Tres ensayos aleatorios han evaluado los resultados maternos tras una histerotomía con o sin colgajo vesical. Los tres ensayos informaron de que los resultados maternos eran similares tanto si se creaba un colgajo de vejiga como si no.4-6 En un ensayo, la creación de un colgajo de vejiga durante un parto por cesárea primario se asoció con un aumento de las adherencias entre el peritoneo parietal y visceral y entre la vejiga y el útero en un nuevo parto por cesárea.5
Algunas autoridades han llegado a la conclusión de que en la mayoría de los partos por cesárea no es necesario crear un colgajo vesical porque la evidencia no indica que mejore los resultados quirúrgicos.3 Sin embargo, puede haber situaciones clínicas en las que se justifica un colgajo vesical. Por ejemplo, durante un parto por cesárea repetido, si se observa que la vejiga está avanzada en la parte alta de la pared uterina anterior debido a una cirugía uterina anterior, un colgajo de vejiga puede ser útil para garantizar que la incisión de la histerotomía se realice en el segmento uterino inferior y no en la parte más gruesa y muscular de la pared uterina.
Un segundo ejemplo es un caso de parto detenido en la segunda fase con una detención transversal profunda de un feto macrosómico. En este escenario pueden producirse laceraciones del segmento inferior, y algunos clínicos optan por disecar un colgajo vesical en previsión del riesgo de múltiples extensiones y de una difícil reparación por histerotomía. Dado que la lesión de la vejiga se produce en menos del 1% de los partos por cesárea, sería difícil realizar un estudio con suficiente potencia estadística para determinar si la creación de un colgajo de vejiga influye en la tasa de lesiones de la vejiga.7
Entrar en la cavidad uterina: probar la entrada roma
Existen pocos datos de ensayos clínicos para orientar la técnica de entrada en la cavidad uterina. Un objetivo importante es minimizar el riesgo de una laceración fetal. Una técnica para reducir este riesgo consiste en realizar una incisión superficial en el útero con un bisturí y, a continuación, entrar en el útero de forma roma con un dedo. Tanto la técnica Misgav Ladach como la técnica Joel-Cohen modificada para el parto por cesárea abogan por el uso de una incisión superficial del segmento uterino inferior con entrada roma en la cavidad uterina.8,9 Otras opciones quirúrgicas para entrar en la cavidad uterina con un riesgo mínimo para el feto son:
- Incisión superficial del útero con un bisturí y, a continuación, aplicación de pinzas Allis en la incisión superior e inferior. Separe el tejido del feto subyacente antes de incidir en la última capa de tejido uterino y entrar en la cavidad.10
- Aplique la punta del tubo de aspiración con la succión activada y eleve suavemente el tejido atrapado en la punta de aspiración, incidiendo en el tejido para entrar en el útero.
- Utilice un dispositivo quirúrgico diseñado para reducir las laceraciones fetales (como C-SAFE, CooperSurgical) para entrar en el útero y ampliar la incisión de la histerotomía.11
Expansión de la incisión uterina-Utilizar expansión roma
Los autores de un reciente metaanálisis de Cochrane analizaron cinco ensayos controlados aleatorios, con