La información contenida en esta hoja informativa está destinada a la información general y no debe utilizarse como sustituto de la experiencia y el juicio individuales de los profesionales de la salud.
Virus de la gripe aviar A(H7N9)
El 31 de marzo de 2013, las autoridades chinas informaron de la identificación de un nuevo virus zoonótico de la gripe aviar A(H7N9) transmitido a los seres humanos que causa una enfermedad grave. Las aves silvestres sirven de reservorio y el virus se ha detectado en diferentes especies de aves, siendo los pollos la especie avícola más afectada. Las muestras del entorno, en particular de los mercados de aves de corral vivas, pero también de algunas granjas de traspatio, han dado positivo a la gripe A(H7N9). El contacto directo con las aves o la visita a mercados de aves vivas se ha asociado a la infección. La gran mayoría de los casos humanos se han notificado en China continental, incluidos algunos casos relacionados con viajes en pacientes que habían visitado China continental. El cuadro clínico puede variar desde una enfermedad leve hasta una enfermedad grave que lleva a la hospitalización. Una alta proporción de pacientes muere. Hay más hombres que mujeres afectados y la edad media de los casos es de 55 años. El brote muestra un patrón estacional con un pico durante noviembre-marzo y casos esporádicos durante el verano. Se han notificado pequeños grupos familiares, pero no hay pruebas convincentes de una transmisión sostenida de persona a persona.
Definición de caso
La Decisión 2008/426/CE de la Comisión establece las definiciones de caso para notificar las enfermedades transmisibles en la UE: 2008/426/CE: Decisión de la Comisión, de 28 de abril de 2008, que modifica la Decisión 2002/253/CE por la que se establecen las definiciones de caso para comunicar las enfermedades transmisibles a la red comunitaria en virtud de la Decisión nº 2119/98/CE del Parlamento Europeo y del Consejo.
Todas las nuevas cepas de la gripe son enfermedades de declaración obligatoria en la UE de acuerdo con las decisiones de la ComisiónDecisiones de la Comisión y el Reglamento Sanitario Internacional (RSI), a través del Sistema de Alerta Precoz y Respuesta y del RSI, respectivamente. El ECDC ha desarrollado un algoritmo provisional de búsqueda de casos y una definición de caso para la vigilancia de la enfermedad y la notificación de los pacientes infectados por el virus de la gripe aviar A(H7N9) en los Estados miembros de la UE/EEE.
Todas las infecciones en aves de corral causadas por el virus de la gripe aviar (AIV) de cualquier subtipo que cumpla los criterios in vivo de alta virulencia establecidos en el Código Sanitario para los Animales Terrestres de la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE), así como todos los AIV H5 y H7, independientemente de su virulencia, se notifican a las autoridades de sanidad animal como gripe aviar de declaración obligatoria de acuerdo con la legislación de la UE (Directiva 2005/94/CE del Consejo y Decisión 2010/367/UE de la Comisión).
El patógeno
El nuevo virus de la gripe A(H7N9) es el primer virus de la gripe aviar de baja patogenicidad (IABP) que se ha documentado como causante de una enfermedad humana grave. Una cepa de gripe aviar se denomina «de baja patogenicidad» o «de alta patogenicidad» en función de su capacidad para causar enfermedades graves y la muerte de las aves*. Una diferencia crucial entre la gripe aviar altamente patógena A(H5N1) que ya circula y la cepa de gripe A(H7N9) de baja patogenicidad es que las aves infectadas con A(H7N9) no muestran signos de enfermedad, pero ambos virus son capaces de transmitirse a los seres humanos causando una enfermedad respiratoria grave, con una alta tasa de letalidad.
El A(H7N9) es un virus reordenado de la gripe aviar A en el que los seis segmentos de ARN que codifican las proteínas internas están estrechamente relacionados con los virus aviares A(H9N2) aislados de aves de corral en China . El segmento que codifica la hemaglutinina (HA) pertenece al linaje de los virus de la gripe aviar A(H7) de Eurasia, y el segmento de la neuraminidasa (NA) es el más similar a los virus A(H11N9) y A(H7N9) aviares. Sin embargo, las coincidencias más cercanas encontradas para la HA y la NA están considerablemente menos relacionadas que para los seis segmentos de ARN del gen interno.
Una combinación de vigilancia activa, cribado de archivos de virus y análisis evolutivos ha demostrado que los virus A(H7) probablemente se transfirieron de las poblaciones de patos domésticos a las de pollos en China y luego se reordenaron con la gripe aviar A(H9N2) para generar la cepa de gripe A(H7N9) que ha estado afectando a los humanos. El reservorio de este nuevo virus sigue siendo desconocido, aunque una co-circulación continua de múltiples genotipos de A(H9N2) en las aves de corral de granja durante un tiempo prolongado podría ser responsable de los cambios antigénicos y de la adaptación a los pollos . Los datos experimentales han demostrado que la susceptibilidad y la transmisión, así como la excreción del virus en las aves, dependen de la especie de ave. La evolución de los virus A(H7N9) en la población de aves de corral desde 2013 ha dado lugar a una heterogeneidad genética en diferentes regiones de China .
Las características genéticas del virus A(H7N9) son preocupantes debido a su potencial pandémico, por ejemplo, su potencial para reconocer los receptores de los virus de la gripe humana y aviar, lo que afecta a la capacidad de causar una transmisión sostenida de persona a persona, o la capacidad de replicarse en el huésped humano.
Esta constelación de genes hace que esta cepa sea diferente de los virus de la gripe aviar A(H7N9) aislados anteriormente, incluidos los notificados en aves en Europa. La gripe A(H7N9) que ha circulado recientemente en China no se ha detectado hasta ahora en Europa, ni en aves silvestres, ni en aves de corral domésticas, ni en viajeros que regresan de una zona afectada.
*Según la Directiva 2005/94/CE del Consejo: «gripe aviar altamente patógena (IAAP)» es una infección de las aves de corral u otras aves cautivas causada por:
(a) virus de la gripe aviar de los subtipos H5 o H7 con secuencias genómicas que codifican para múltiples aminoácidos básicos en el sitio de escisión de la molécula de hemaglutinina similares a los observados para otros virus de la IAAP, lo que indica que la molécula de hemaglutinina puede ser escindida por una proteasa ubicua del hospedador; o
(b) virus de la gripe aviar con un índice de patogenicidad intravenosa en pollos de seis semanas de edad superior a 1.2
Epidemiología
El 31 de marzo de 2013, las autoridades chinas informaron de la identificación de un nuevo virus reordenado de la gripe A(H7N9). Este evento también marcó la identificación de las primeras infecciones humanas mortales causadas por un virus de baja patogenicidad de origen aviar. La gripe A(H7N9) se ha detectado en muestras animales y ambientales en China. En concreto, el virus se ha detectado en pollos, en particular en las razas de pollos amarillos y sedosos, patos, palomas, un ganso y un gorrión molinero, pero no en cerdos. A juzgar por los resultados de la vigilancia, los pollos parecen ser la especie avícola más afectada. Las muestras del entorno, en particular de los mercados de aves de corral vivas, pero también de algunas granjas de traspatio, cocinas y mataderos, han dado positivo a la gripe A(H7N9) . Mientras que las aves silvestres son el reservorio de los genes H7 y N9 de los virus de la gripe, los mercados de aves vivas parecen servir de amplificadores . Teniendo en cuenta la propagación de otros virus de la gripe aviar a través de las fronteras nacionales y geográficas dentro y fuera de Asia, cabe destacar que los países asiáticos vecinos no han notificado casos de gripe A(H7N9). Es probable que la principal fuente de infección de la gripe A(H7N9) para los seres humanos sean las aves de corral o las aves manipuladas en los mercados de aves vivas o sacrificadas en casa.
Se puede acceder a un análisis de las series temporales de los casos humanos de A(H7N9) en: http://gis.ecdc.europa.eu/influenza/H7N9/
La gran mayoría de los casos han sido notificados desde China por la Comisión Nacional de Salud y Planificación Familiar de China, unos pocos casos por los Centros de Control de Enfermedades de Taipei (CDC de Taipei) y por el Centro de Protección de la Salud, China, RAE de Hong Kong. Se han notificado casos relacionados con viajes desde Malasia y Canadá. La notificación de casos humanos de gripe A(H7N9) en China sigue un patrón estacional con un pico en los meses de invierno y algunos casos esporádicos durante el verano. La primera ola en 2013 (semana 07/2013 a semana 40/2013) incluyó 135 casos, la segunda ola 319 casos entre la semana 41/2013 y la semana 40/2014. La tercera ola comenzó en octubre de 2014 (semana 41/2015) e incluyó 226 casos según la base de datos EMPRES-I. La segunda ola, en 2014, tuvo una amplitud significativamente mayor, tanto en el número de casos como en la extensión geográfica, lo que sugiere que el virus se extendió más en su reservorio de aves domésticas, proporcionando una mayor oportunidad de exposición a los individuos. Desde octubre de 2015 se está produciendo una cuarta oleada de casos humanos.
Características clínicas
El periodo de incubación de la IABP puede variar entre las diferentes cepas, para A(H7N9) se ha estimado que la mediana del periodo de incubación es de 6 días (rango de 1-10 días) . La fiebre y la tos han sido los síntomas más comunes, y los vómitos y la diarrea aparecen en una proporción menor de casos . La conjuntivitis, un hallazgo común en anteriores infecciones humanas por virus H7 aviar, no fue una característica reportada en las infecciones por A(H7N9) en China. En la mayoría de los casos identificados en China se notificó neumonía e insuficiencia respiratoria, lo que dio lugar a altas tasas de hospitalización, ingreso en unidades de cuidados intensivos y casos mortales. Se observó una alta frecuencia de comorbilidades médicas subyacentes. También se han identificado algunos casos leves a través de pruebas ampliadas de pacientes externos con enfermedades similares a la gripe, lo que sugiere que A(H7N9) presenta un amplio espectro clínico . Los pacientes pediátricos con A(H7N9) parecen presentar una enfermedad clínicamente más leve.
Transmisión
La información disponible hasta la fecha sugiere que estos virus no se transmiten fácilmente de persona a persona y no admiten una transmisión sostenida de persona a persona.
Los brotes de virus LPAI A(H7) se han asociado generalmente a una transmisión limitada. Las personas de riesgo son principalmente personas con exposición ocupacional y contacto directo/manipulación de pollos enfermos o sus cadáveres, por ejemplo, granjeros, veterinarios y trabajadores que participan en el sacrificio.
Es probable que la principal fuente de infección con la gripe A(H7N9) para los seres humanos sean las aves de corral o las aves manipuladas en mercados de aves vivas o sacrificadas en casa. La exposición directa a aves infectadas se ha identificado como un factor de riesgo de transmisión. Por ejemplo, estudios serológicos realizados en China han encontrado trabajadores avícolas seropositivos a los anticuerpos contra el A(H7N9) . La transmisión de las aves infectadas a los seres humanos es un acontecimiento raro y los contactos de los casos de A(H7N9) se vigilan para identificar la agrupación de casos y la posible transmisión de persona a persona. Se han detectado unos pocos clusters familiares pequeños, que muestran grandes similitudes en la secuencia genómica y han informado de una exposición común a fuentes de riesgo (mercado de aves vivas o aves de corral muertas) antes de la aparición de los síntomas . Aunque en algunos casos se ha documentado una probable transmisión de A(H7N9) de persona a persona en grupos de casos notificados, no hay indicios de una transmisión sostenida de persona a persona. Los estudios han identificado la seroconversión en hasta un 10% de los contactos cercanos asintomáticos de los casos sintomáticos de A(H7N9) . El análisis de la secuencia genética sugiere que el virus no ha cambiado en su transmisibilidad o infectividad para los seres humanos desde su primera identificación.
Diagnóstico
Las personas de la UE que presenten una infección respiratoria grave o similar a la gripe y un historial de viajes a las zonas afectadas en China con posible exposición a aves de corral o pájaros requerirán una cuidadosa investigación, gestión y control de la infección. Deben tomarse y procesarse rápidamente muestras adecuadas para las pruebas de la gripe de los pacientes con antecedentes de exposición relevantes. Para ayudar a los laboratorios europeos a verificar y asegurar sus capacidades de diagnóstico con respecto al virus de la gripe aviar A(H7N9), el ECDC, ERLI-Net y la Oficina Regional de la OMS para Europa han publicado una nota informativa técnica sobre la preparación del diagnóstico en Europa para la detección de los virus de la gripe aviar A(H7N9).
Con los ensayos rutinarios de los laboratorios de diagnóstico, por ejemplo las pruebas NAT o las pruebas rápidas, los virus A(H7) podrían detectarse como positivos para el virus de la gripe A, y negativos para los virus de la gripe B, A(H1), A(H1)pdm09, A(H3) y A(H5). Por lo tanto, se espera que los virus de la gripe A(H7) se clasifiquen como gripe A no subtipable si no se realiza una prueba de diagnóstico específica para A(H7). Es un procedimiento estándar en los laboratorios de diagnóstico enviar los aislados del virus de la gripe A o las muestras clínicas que no pueden subtipificarse al laboratorio nacional de referencia (Centros Nacionales de Gripe; NIC), y posteriormente a un Centro Colaborador de la OMS para su caracterización.
El Consorcio Internacional de Infecciones Respiratorias Agudas Severas y Emergentes (ISARIC) ha preparado protocolos acordados para las investigaciones clínicas. La OMS publicó protocolos de orientación técnica para el análisis serológico y la detección de A(H7N9) mediante ensayos de RT-PCR en tiempo real. Los métodos de PCR aplicados deben comprobarse siempre para ver si coinciden con las secuencias más recientes de los virus circulantes actuales.
Manejo y tratamiento de los casos
Los estudios de los virus A(H7N9) aislados en humanos sugieren que son resistentes a los agentes antivirales adamantanos pero susceptibles a los inhibidores de la neuraminidasa oseltamivir y zanamivir . Sin embargo, se han documentado sustituciones Arg292Lys en la neuraminidasa viral asociadas a una menor susceptibilidad a los inhibidores de la neuraminidasa en varios casos tras el inicio del tratamiento con oseltamivir . Un estudio, que describe un clúster familiar con probable transmisión entre humanos, detectó una sustitución de aminoácidos en el gen PB2, dos nuevas mutaciones en la NA y seis en el gen PB2, que no estaban presentes en los aislados de la primera oleada de 2013. Estos nuevos aislados mostraron resistencia al oseltamivir pero fueron sensibles al peramivir.
Considerando la gravedad de la enfermedad, el hecho de que no se puede excluir una transmisión limitada de persona a persona en algunos clusters, que no se dispone de vacuna contra el A(H7N9), y el perfil de seguridad favorable de los fármacos antivirales de elección, es probable que los beneficios de la quimioprofilaxis post-exposición de los contactos cercanos con inhibidores de la neuraminidasa superen los riesgos. Las pruebas de los beneficios y la eficacia del tratamiento, siguen siendo muy limitadas. Las autoridades sanitarias locales podrían considerar el tratamiento precoz o presuntivo con inhibidores de la neuraminidasa para los casos sospechosos o confirmados, y la profilaxis posterior a la exposición para los contactos de los casos confirmados, de acuerdo con las políticas nacionales.
Los dos inhibidores de la neuraminidasa disponibles en la UE/EEE son:
- Zanamivir en polvo para inhalación oral (Relenza) autorizado mediante el procedimiento de reconocimiento mutuo desde 1999 en todos los Estados miembros de la UE/EEE excepto Chipre. El zanamivir en forma de solución para infusión intravenosa también está aprobado para uso compasivo en la UE desde 2010 por la EMA.
- El oseltamivir oral (Tamiflu) está autorizado de forma centralizada por la Comisión Europea desde 2002 y está disponible en todos los Estados miembros de la UE. Además, en 2014 se aprobó el primer genérico de oseltamivir (Ebilfumin) mediante el procedimiento centralizado.
La OMS recomienda el tratamiento antiviral con un inhibidor de la neuraminidasa lo antes posible para los pacientes con infección presunta o confirmada por el virus de la gripe aviar A(H7N9) en la publicación Quimioprofilaxis antiviral postexposición de los contactos cercanos de un paciente con infección confirmada por el virus H7N9 y/o exposiciones avícolas/ambientales de alto riesgo. Los CDC de EE.UU. también han publicado una Guía provisional sobre la quimioprofilaxis antiviral de la gripe en personas expuestas a aves con virus de la gripe aviar A asociados con enfermedades humanas graves o con el potencial de causar enfermedades humanas graves.
Medidas de control de salud pública
Mientras que las aves silvestres son el reservorio de los genes H7 y N9 de los virus de la gripe, los mercados de aves vivas parecen servir como amplificadores . Hasta ahora, las medidas de control aplicadas en los mercados de aves de corral y el cierre temporal de los mercados eran la forma más eficaz de reducir el riesgo de infección por A(H7N9) en los seres humanos, ya que estos cierres se asociaban a una disminución del número de casos humanos de A(H7N9) en esas localidades.
La detección temprana de los virus de la gripe aviar y las medidas de restricción y control, incluidos el sacrificio de aves y la desinfección de las explotaciones afectadas, son medidas de salud pública destinadas a prevenir la propagación de la enfermedad. Las zonas de restricción y vigilancia son otras actividades establecidas en la Directiva 2005/94/CE del Consejo de la UE. Además, la vacunación de las aves de corral ha logrado controlar los brotes de gripe del subtipo H7 en las aves de corral.
En Europa, las personas directamente expuestas al virus o los contactos cercanos de un caso confirmado que regrese de China deben ser objeto de seguimiento por parte de los servicios sanitarios locales para identificar una posible transmisión de persona a persona.
Además, el Consorcio para la Estandarización de la Seroepidemiología de la Gripe (CONSISE) y las autoridades nacionales disponen de protocolos de enfermedades infecciosas para la investigación de casos.
Las pruebas que apoyan el rastreo de contactos después de una posible exposición a bordo de una aeronave son limitadas y sólo debería considerarse tras una evaluación del riesgo caso por caso, como se indica en las directrices de evaluación del riesgo de las enfermedades infecciosas transmitidas en las aeronaves (RAGIDA).
Control de la infección, protección personal y prevención
El riesgo de infección por LPAI se limita casi por completo a las personas que tienen un contacto directo estrecho con pollos enfermos, sus cadáveres o excrementos. Este grupo debe mantener la vigilancia y tomar precauciones.
En la actualidad, la amenaza más inmediata para los ciudadanos de la UE es para aquellos que viven o visitan las zonas afectadas por la gripe A(H7N9) en China y que tienen contacto directo con aves o productos de aves. Para reducir el riesgo de infección, se aconseja a los ciudadanos de la UE que viajen o vivan en las zonas afectadas de China que reduzcan al mínimo su exposición a los mercados de aves de corral vivas, que eviten el contacto con aves de corral vivas o muertas o sus productos, y que practiquen una buena higiene de manos cuando visiten granjas de recreo o lugares con aves silvestres o sus excrementos. Especialmente durante el periodo de diciembre a marzo, cuando se registra un marcado aumento de los casos humanos en China, los viajeros deben evitar el contacto con las aves, incluida la visita a los mercados de aves vivas. Los viajeros que presenten síntomas respiratorios graves o similares a los de la gripe en los diez días siguientes a su viaje a las zonas afectadas y que hayan estado expuestos a aves de corral o a productos avícolas no tratados en China deben ser tratados rápidamente y recibir muestras adecuadas para realizar pruebas de detección de la gripe. Podrían darse casos relacionados con los viajes a Europa, como se ha visto anteriormente en Malasia y Canadá.
Se han observado pequeños clusters de transmisión entre personas. Por lo tanto, el personal sanitario que atiende a las personas sospechosas o confirmadas de tener la infección por A(H7N9) debe aplicar las medidas adecuadas de prevención y control de la infección (precauciones estándar). Es vital que se apliquen de forma coherente en todos los entornos sanitarios y en todo momento, de acuerdo con las directrices nacionales, y es necesario vigilar de cerca el estado de salud del personal sanitario. La OMS ha elaborado orientaciones sobre el control de las infecciones en los centros sanitarios y la gestión de los biorriesgos en los laboratorios. Estas directrices son ampliamente aplicables a la gestión de todos los casos humanos de gripe aviar y muestras relacionadas en la UE.
El CEPCE y la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) han realizado en el pasado múltiples evaluaciones de riesgo independientes en relación con la gripe aviar que también abarcan las vías de la gripe aviar A(H7N9). En la Unión Europea existen medidas reguladoras estrictas para proteger a las aves de corral comerciales y evitar que las aves infectadas entren en la cadena alimentaria.
La intervención más importante en la preparación para el potencial pandémico de la gripe A(H7N9) es el desarrollo y el uso de vacunas humanas. En mayo de 2013, la OMS publicó su primer resumen de desarrollo y liberación de virus candidatos a vacunas para ensayos clínicos, así como una recomendación provisional sobre el virus de la vacuna contra el A(H7N9) en septiembre de 2013. Posteriormente, nueve virus candidatos a vacunas han superado las pruebas de seguridad pertinentes y las pruebas de inhibición de la hemaglutinina (HI) de dos vías que les permiten ser manipulados bajo contención mejorada BSL-2 .
Consejo a los viajeros
Para disminuir el riesgo de infección, se aconseja a los ciudadanos de la UE que viajen o vivan en China que reduzcan al mínimo su exposición a los mercados de aves de corral vivas, que eviten el contacto con aves de corral vivas o muertas o con sus productos, y que practiquen una buena higiene de manos cuando visiten granjas de recreo o lugares con aves silvestres, sobre todo durante los meses fríos de diciembre a marzo, cuando se registran casos humanos de A(H7N9). Se pide a los viajeros que presenten síntomas respiratorios graves o similares a los de la gripe en los diez días siguientes al viaje a las zonas afectadas y a la exposición a aves de corral o a productos avícolas no tratados en China que informen a su médico de cabecera, que reciban un tratamiento rápido y que se tomen muestras adecuadas para realizar pruebas de detección de la gripe.
La OMS no ha emitido ninguna restricción de viaje a las zonas afectadas.
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