La expansión del volumen es uno de los factores más importantes que da lugar a niveles más altos de presión arterial en pacientes con enfermedad renal crónica. Esto se conoce desde hace muchos años, y llevó a la descripción original del concepto de peso seco en 1967.1 Esto es especialmente importante en pacientes con enfermedad renal terminal que requieren diálisis para el control del volumen. El control inadecuado del volumen o la incapacidad de establecer y mantener un peso seco adecuado para un paciente en diálisis puede ser un factor importante que contribuya al exceso de mortalidad. En este número de Hypertension, Agarwal2 ha demostrado de forma importante el valor de la monitorización de la pendiente del volumen plasmático relativo para predecir la mortalidad global entre >300 pacientes en hemodiálisis a largo plazo. Un simple análisis transversal de la pendiente del volumen plasmático relativo durante la diálisis fue predictivo de la mortalidad independientemente de los factores de riesgo cardiovascular convencionales y no convencionales, independientemente del volumen de ultrafiltración, de la tasa de ultrafiltración, del volumen de ultrafiltración por kilogramo, del índice de tasa de ultrafiltración por peso postdiálisis y de la presión arterial ambulatoria interdiálisis. ¿Por qué la pendiente del volumen plasmático relativo es un predictor tan potente de la mortalidad? ¿Es simplemente que las pendientes más pronunciadas de la monitorización del volumen plasmático relativo se asocian con una mayor probabilidad de alcanzar un estado más euvolémico y, por lo tanto, pueden suponer un menor estiramiento y tensión para el miocardio?

La búsqueda del peso seco en la práctica clínica puede ser complicada.3 Es una ciencia clínica inexacta. El examen clínico no siempre es útil para evaluar el volumen. Los cambios en la masa corporal a causa de las alteraciones en la nutrición y los consumos dietéticos de electrolitos y volumen pueden complicar el proceso de evaluación y obtención del peso seco. La consecución inadecuada del peso seco da lugar a niveles más altos de presión arterial. A menudo, se añade más medicación antihipertensiva como consecuencia. De este modo, puede producirse un círculo vicioso en el que la hipertensión dependiente del volumen se trata con vasodilatadores, lo que puede dificultar la eliminación del volumen suficiente en hemodiálisis para alcanzar el peso seco. Así, muchos pacientes en hemodiálisis acaban tomando múltiples medicamentos para el control de la presión arterial, a expensas de un mayor volumen sanguíneo central y de la sobrecarga de presión-volumen asociada del miocardio. Esta última situación, si se prolonga, puede conducir a la remodelación y reestructuración del corazón y mi posible inducción de insuficiencia cardíaca y arritmias.

En algunos pacientes, los esfuerzos por alcanzar el peso seco pueden dar lugar a síntomas molestos. Esto puede ser más problemático en pacientes con un aumento de peso interdialítico excesivo o en aquellos que reciben demasiados medicamentos antihipertensivos. Aunque estrategias como la reducción de la concentración de sodio en el dializado para reducir la sed y el aumento de peso interdialítico pueden ayudar a algunos, la sintomatología con la reducción de peso durante la diálisis sigue siendo un problema importante en muchos pacientes.3 El volumen puede eliminarse más eficazmente con el modelado de sodio lineal o la ultrafiltración secuencial. Esta última técnica suele requerir más tiempo de diálisis, lo que puede limitar su aplicabilidad en algunos pacientes.

Por lo tanto, el desarrollo de una técnica sencilla, segura y reproducible para evaluar objetivamente la respuesta a la reducción de volumen puede ser importante para lograr y mantener un peso seco adecuado. Esto también puede ser importante en aquellos pacientes en diálisis que tienen aumentos reactivos de la presión arterial con la eliminación de volumen.4 La monitorización del volumen plasmático relativo utiliza tecnología foto-óptica para medir de forma no invasiva el hematocrito absoluto a través de una cámara transparente unida al extremo arterial del dializador. Se puede calcular el porcentaje de cambio de volumen sanguíneo durante la diálisis. La pendiente del cambio de volumen plasmático relativo es una función de la eliminación de líquido y de la tasa de relleno del plasma. Los pacientes con sobrecarga de volumen tendrán una tasa de rellenado alta y una pendiente plana. Los pacientes más cercanos al peso seco tendrán una tasa de rellenado de plasma más baja y una pendiente más pronunciada. Los estudios observacionales5 apoyan la práctica de sondear el peso seco en el sentido de que hay un menor uso de fármacos antihipertensivos, una menor masa ventricular izquierda, una mejor función ventricular y menos episodios de hipotensión intradiálisis.

La monitorización del volumen plasmático relativo se ha utilizado para guiar el manejo del peso seco en pacientes pediátricos en diálisis y ha dado como resultado una menor presión arterial ambulatoria interdiálisis y menos hospitalizaciones.6,7 Es muy posible que se produzcan observaciones similares en los adultos. Agarwal et al8 ha demostrado previamente que la monitorización del plasma relativo puede ayudar a sondear el peso seco y podría predecir la posterior reducción de la presión arterial ambulatoria interdialítica; aquellos pacientes en diálisis que inicialmente tenían las pendientes más planas tuvieron la mayor disminución de la presión arterial al sondear el peso seco. También ha demostrado que la presión arterial interdialítica es importante para predecir la mortalidad en los pacientes en diálisis.9

La figura es un ejemplo de monitorización de la pendiente del volumen plasmático relativo en un paciente en diálisis que recibe 4 medicamentos antihipertensivos al inicio. Obsérvese que no hay cambios en la pendiente del volumen plasmático relativo al inicio. Con el sondeo posterior del peso seco durante las siguientes 8 semanas se produjo una reducción de su volumen en 2 kilogramos. Como resultado, su pendiente de volumen plasmático relativo cambió de plana a negativa. Su presión arterial interdialítica mejoró en >20/10 mm Hg a pesar de no haber ajustado su medicación antihipertensiva. Es probable que, con una reducción continuada del peso seco, se le pueda retirar alguna medicación antihipertensiva.

Como Agarwal2 señaló en su artículo, hay algunas limitaciones importantes en sus observaciones. Quizá la más importante es que utilizó una única medición transversal de la monitorización del volumen plasmático relativo. Las mediciones longitudinales de la monitorización de la pendiente del volumen plasmático relativo responderían a la pregunta de si los cambios en las pendientes del volumen plasmático relativo tienen importancia pronóstica. Lo más probable es que así sea. Sin embargo, sigue siendo sorprendente que una sola medición tenga un valor predictivo tan importante.

En este estudio, dicotomizó los cambios de la pendiente del volumen plasmático relativo. Aunque arbitrario, fue predictivo del resultado de la mortalidad. Una pregunta importante tiene que ver con si existe un umbral o pendiente óptima para determinar el beneficio de la mortalidad? También sería importante la oportunidad de evaluar la relación entre el cambio de la pendiente de la monitorización del volumen plasmático relativo con el consiguiente cambio en las presiones sanguíneas sistólica y diastólica interdiales de 44 horas. Esto podría relacionar los cambios en la pendiente del volumen plasmático relativo, el peso seco y la presión arterial. ¿Se asociarían las pendientes plasmáticas relativas más pronunciadas con la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda y la mejora de las funciones diastólica y sistólica del corazón? ¿Podría haber menos riesgo de arritmia?

Hay mucho debate sobre los objetivos óptimos de presión arterial y los eventos cardiovasculares en los pacientes en diálisis. Algunos han sugerido que existe una «epidemiología inversa» en comparación con la población general, en el sentido de que no existe una relación continua entre la presión arterial y los eventos cardiovasculares.10 La importancia de los datos del informe de Agarwal2 debería enfatizar que la consecución del peso seco puede ser un factor de confusión importante a la hora de evaluar la relación de la presión arterial y los eventos cardiovasculares.

Desgraciadamente, en la práctica clínica, son más los médicos que utilizan enfoques dirigidos a la medicación para el control de la presión arterial en los pacientes en diálisis en lugar de sondear el peso seco. Es más fácil y a menudo más aceptable para los pacientes. Esto puede dar lugar a pendientes de volumen plasmático relativo más planas y puede aumentar paradójicamente el riesgo de mortalidad. Algunos estudios han demostrado una correlación directa entre el número de medicamentos antihipertensivos utilizados en los pacientes en diálisis y los niveles de presión arterial.1

La importancia de este estudio es que indica que una técnica segura y sencilla puede ser útil desde un punto de vista transversal para evaluar el riesgo de mortalidad en los pacientes en hemodiálisis. Serán necesarios futuros estudios para evaluar los beneficios de la monitorización de las pendientes del volumen plasmático relativo de forma longitudinal y para ver si una mayor atención al control del volumen, en contraposición a los objetivos de presión arterial, puede influir en la mortalidad cardiovascular. Las mayores pendientes del volumen plasmático relativo en los pacientes en hemodiálisis nocturna pueden explicar la mejor oportunidad de lograr el peso seco y la reducción de la presión arterial con el uso de menos medicamentos antihipertensivos. Por fin, podemos tener una estrategia para dirigir objetivamente el control del peso seco. El siguiente obstáculo es individualizar el enfoque para el mantenimiento del peso seco en los pacientes en diálisis, especialmente si se demuestra que es importante con respecto a la mortalidad.

Footnotes