Abstract
El hidroneumotórax es una presentación poco frecuente de una neumonía complicada, y se han descrito muy pocos casos en la población pediátrica. Se trata de un caso de un paciente de 5 meses de edad que acudió al servicio de urgencias con una historia de tres días de fiebre, diarrea y dificultad respiratoria. Su evaluación inicial sugirió una infección del tracto respiratorio inferior y, debido a su dificultad respiratoria e hipoxia, se realizó una radiografía de tórax. Otros datos clínicos y estudios radiológicos se discutirán más adelante, pero su radiografía de tórax sugería un hidroneumotórax derecho secundario a una neumonía complicada. Completó 12 días de tratamiento antibiótico intravenoso y requirió un tubo torácico para el drenaje. El paciente fue dado de alta a casa con una recuperación completa.
1. Introducción
Un hidroneumotórax es un hallazgo radiológico poco frecuente que consiste en la presencia concurrente tanto de líquido libre como de aire dentro del espacio pleural . Puede producirse de forma secundaria a diversas situaciones como la toracocentesis, el traumatismo torácico, la fístula esofagopleural o la fístula broncopleural. Es una presentación infrecuente en la población pediátrica y se ha descrito con mayor frecuencia secundaria a una neumonía complicada con fístula broncopleural. En todo el mundo, se trata de una afección rara en niños y sólo se han publicado unos pocos informes de casos.
Las investigaciones radiológicas son la clave para confirmar el diagnóstico y se necesita una alta sospecha clínica. Como se mencionó, las etiologías son diversas y pueden estar asociadas a una complicación de un procedimiento invasivo, secundario a una neoplasia, infección o enfermedad reumatológica . El tratamiento se determinará según la etiología encontrada. El objetivo principal de este caso es ilustrar un hallazgo radiológico poco frecuente de una afección relativamente común en los niños.
2. Presentación del caso
Un paciente de 5 meses se presentó en el servicio de urgencias del Hospital Nacional de Niños con una historia de tres días de fiebre, diarrea y dificultad respiratoria. Tenía un historial médico de prematuridad de 28 semanas de edad gestacional de un embarazo gemelar. Recibió surfactante al nacer y no requirió ventilación mecánica después. Fue dado de alta a los 30 días del nacimiento sin dependencia de oxígeno. Estuvo ingresado durante un mes tras el alta hospitalaria por aumento de peso y problemas de intolerancia a la alimentación. El paciente fue dado de alta de nuevo a su domicilio en buen estado.
Tuvo una consulta previa a un hospital rural 3 días antes de la presentación en urgencias donde el médico diagnosticó faringitis y prescribió tratamiento antibiótico con amoxicilina durante 7 días. El paciente no mejoró y acudió a urgencias por fiebre persistente.
En la exploración física el paciente estaba irritable, llorando sin signos de deshidratación y sin signos de inestabilidad hemodinámica. Presentaba leve aleteo nasal y recesión intercostal con disminución de la entrada de aire en el campo pulmonar derecho. No se encontraron crepitaciones ni sibilancias. Tenía ruidos cardíacos normales y la exploración abdominal era normal.
Los análisis de laboratorio informaban de un hemograma con 18.780 leucocitos/mm3 (63% neutrófilos, 22% linfocitos), hemoglobina 9,46 gr/dl y plaquetas 565.000/mm3. La gasometría reportó un pH de 7,34, pCO2 de 42 mmHg, pO22 de 38,2 mmHg, EB de -3,58, de 22 mEq/L, BUN de 4 mg/dL, creatinina de 0,26 mg/dL, y una PCR de 224 IU/L. Dos hemocultivos extraídos al ingreso fueron negativos; y la muestra de heces fue normal con látex negativo para rotavirus y adenovirus.
Se realizó una radiografía de tórax tras encontrar al paciente con dificultad respiratoria. La radiografía de tórax mostró una imagen radiolúcida, pulmón derecho loculado, con un colapso parcial del pulmón que mostraba imágenes que sugerían adherencias pleurales, probablemente en relación con un neumotórax loculado. Se observó una hernia transmediastínica de neumotórax. El diafragma era visible sin que se viera ningún intestino dentro del tórax. Se diagnosticó un neumotórax asociado a un nivel de aire-líquido consistente con hidroneumotórax (Figura 1).
Se realizó un TAC de tórax que mostraba un extenso hidroneumotórax derecho loculado, con colapso casi completo del pulmón izquierdo. El patrón que presentaba el pulmón derecho colapsado era atípico, con adherencias pleurales a la pared torácica anterior; y pequeña cantidad de líquido pleural distribuido en la cara anterolateral y posterior del hemitórax. Dentro del pulmón colapsado se observaban al menos 3 bullas (Figura 2).
El hidroneumotórax fue tratado con un tubo torácico. La radiografía de tórax después del procedimiento mostró una resolución completa del hidroneumotórax (Figura 3). El cultivo del derrame pleural informó de un Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM). Se requirió oxigenoterapia con cánulas nasales durante 12 días y se administró un régimen antibiótico intravenoso con Clindamicina durante 14 días. El paciente fue dado de alta con tratamiento antibiótico con trimetoprim durante siete días más. En el seguimiento, un mes después, la paciente estaba asintomática con una radiografía de tórax normal (Figura 4).
3. Discusión
El hidroneumotórax es una variante rara de un neumotórax. Consiste en líquido libre y aire dentro del espacio pleural. En la población pediátrica, el hidroneumotórax se ha asociado a la rotura de una hernia diafragmática, después de una toracocentesis, y a un traumatismo y a infecciones como la tuberculosis.
El hidroneumotórax puede ser una complicación de un procedimiento invasivo como una biopsia transbronquial, la colocación de un tubo torácico o la toracocentesis. Otras etiologías son las neoplasias, después de un traumatismo torácico, secundario a una neumonectomía, infección, infarto pulmonar, enfermedad pulmonar quística, enfermedad pulmonar obstructiva y, raramente, trastornos del tejido conectivo como la dermatomiositis . En la literatura no hemos encontrado ningún caso asociado a una neumonía complicada causada por SARM.
El hidroneumotórax y los derrames pleurales se presentan típicamente con un inicio repentino de dolor torácico unilateral y disnea. Se suele observar una expansión asimétrica del hemitórax asociada a una disminución de la entrada de aire. El diagnóstico de hidroneumotórax se sospecha mediante una radiografía de tórax y se confirma con una tomografía computarizada. En la radiografía de tórax, el derrame pleural tiene un rasgo característico y es un menisco a lo largo de la pared torácica con obliteración del hemidiafragma. En un hidroneumotórax, no se observa un menisco porque el aire atrapado provoca un aumento de la presión intratorácica que oblitera la interfaz del líquido. Un nivel de aire-líquido en la radiografía de tórax puede ser una pista importante para sospechar que existe un neumotórax.
El diagnóstico de una rotura diafragmática requiere un alto índice de sospecha clínica y un examen cuidadoso de la radiografía de tórax. Las características radiológicas que sugieren la posibilidad de una rotura diafragmática incluyen un hemidiafragma elevado, un contorno diafragmático irregular, una burbuja de gas en el tórax, una sonda nasogástrica en el tórax y una atelectasia por compresión del lóbulo inferior .
La ecografía se ha utilizado en el pasado para visualizar las características de un hidroneumotórax. Los signos ultrasonográficos observados en un estudio fueron el derrame gaseoso por encima del líquido pleural, la desaparición del «signo del deslizamiento» descrito como movimientos respiratorios de ida y vuelta, y el «signo de la cortina» que es el movimiento del nivel del líquido aéreo. También puede observarse una imagen «polimicrobúlica» causada por microburbujas de aire dentro del derrame líquido. Aunque es un buen método descriptivo, no lo es para determinar la naturaleza de un hidroneumotórax.
Existen diferentes protocolos en el manejo del derrame pleural simple y del hidroneumotórax según la gravedad. El tratamiento inicial debe centrarse en el manejo de la vía aérea, la respiración y la circulación. Los pacientes con dificultad respiratoria importante requieren en muchos casos una vía aérea definitiva y un manejo agresivo de la enfermedad subyacente. El oxígeno puede aumentar la tasa de reabsorción del hidroneumotórax, con un efecto cuádruple demostrado en presencia de un neumotórax superior al 30% del campo pulmonar.
La diferencia entre el hidroneumotórax y un simple derrame pleural es necesaria porque el tratamiento adecuado de un hidroneumotórax suele requerir la colocación en un lugar específico de dos tubos torácicos, uno para drenar el líquido y el otro para eliminar el aire. Por otro lado, el derrame pleural simple suele requerir un único tubo torácico.
Este caso es una presentación poco común de hidroneumotórax. Se han descrito pocos casos en la población pediátrica. El hidroneumotórax se presenta más típicamente en recién nacidos y adolescentes. El diagnóstico se sospecha por radiografía y la tomografía computarizada es el método de elección. La ecografía no es el mejor método para determinar la naturaleza de un hidroneumotórax. El tratamiento inicial en la población pediátrica debe incluir la evaluación de las vías respiratorias, la monitorización cardíaca y la estabilización inmediata. La inserción de un tubo torácico es necesaria para drenar el líquido y eliminar el aire. La hernia diafragmática es un diagnóstico importante que se presenta en los niños y debe descartarse como posible etiología.
Abreviaturas
| ED: | Servicio de urgencias |
| CT: | Tomografía computarizada. |
Intereses en competencia
Los autores declaran no tener intereses en competencia.