Con toda la pompa y el boato de las festividades del Jubileo de Diamante, puede que no se haya dado cuenta de que la piedra angular de la dermatología moderna, la hidrocortisona, también celebra un aniversario memorable este año. Se cumplen 60 años desde el primer informe publicado sobre su eficacia tópica en el eczema atópico.1
Antes de que se desarrollaran las cremas y pomadas de hidrocortisona, el tratamiento del eczema era insatisfactorio, ya que los pacientes se rascaban hasta que su piel sangraba o utilizaban productos sucios a base de alquitrán que olían mal, manchaban la ropa y proporcionaban un alivio sintomático inadecuado.
«La hidrocortisona fue realmente un tratamiento revolucionario que supuso una gran diferencia para los pacientes con eczema y sigue siendo muy útil, especialmente en la piel facial y genital. Pero, a pesar de todos los años de experiencia con los esteroides tópicos, algunos pacientes siguen siendo infratratados debido a los temores sobre los efectos secundarios, generalmente basados en prejuicios más que en la comprensión de las pruebas», explica Anthony Bewley, dermatólogo consultor de Barts and The London NHS Trust.
Convertir los cristales en cremas
Los cristales de Factor F, como se llamaba la hidrocortisona en 1952, fueron suministrados originalmente por Merck a la destacada dermatóloga neoyorquina Marion Sulzberger y a su colega Victor Witten para el estudio que iba a cambiar el tratamiento del eczema.1 Sulzberger y Witten prepararon una pomada de hidrocortisona de 25 mg, con lanolina al 15% y parafina líquida al 10% y vaselina blanca qs como base. De los 19 pacientes con dermatosis refractarias que participaron en el primer estudio sobre la hidrocortisona tópica, seis tenían una dermatitis atópica probada o presunta y dos tenían una posible enfermedad. Los pacientes fueron elegidos por las localizaciones simétricas de las lesiones, de modo que los efectos del Factor F pudieran compararse con los de la base de la pomada.
Se observaron ligeras mejoras en cinco de los seis casos confirmados de dermatitis atópica, y uno de los casos posibles mejoró mucho. Las mejoras se observaron después de una semana, y continuaron durante las cuatro semanas de tratamiento. En uno de los casos que respondieron, se observó una mejora en las lesiones alejadas del lugar del tratamiento.
Esta prometedora eficacia de la hidrocortisona tópica debe haber sido un gran alivio para los dermatólogos. Sulzberger y Witten habían demostrado previamente los efectos beneficiosos del acetato de cortisona oral en la dermatitis atópica, pero los efectos adversos, entre los que se encontraban la cara de luna, el aumento de peso, la hipertricosis y la hiperpigmentación, llevaron a los investigadores a recomendar que el tratamiento se limitara a los pacientes más gravemente afectados y que se llevara a cabo un seguimiento adecuado.2
Para 1955, una serie de estudios había demostrado que aproximadamente dos tercios de los pacientes con eczema atópico respondían a la hidrocortisona tópica sin efectos sistémicos.3 En un temprano estudio británico sobre eczema y dermatitis, se registró una mejora o una curación completa en el 76% de 105 pacientes tratados con una pomada de hidrocortisona al 1% (2,5% en unos pocos casos resistentes), en comparación con el 17% de 23 controles.3 Los investigadores informaron de que la respuesta parecía depender de la facilidad de absorción de la hidrocortisona, y que el eczema y la dermatitis erosionados y exudados se curaban rápidamente, mientras que el eczema liquenificado mostraba poca mejoría.
La pomada de hidrocortisona utilizada en este estudio fue suministrada por Upjohn (ahora parte de Pfizer) y, en los años siguientes al trabajo pionero de Sulzberger y Witten, se desarrollaron y comercializaron numerosas formulaciones de hidrocortisona en una gama de concentraciones en EE.UU. y Europa. Los corticosteroides tópicos relacionados, especialmente la triamcinolona y la betametasona, se comercializaron a principios de la década de 1960, y la clobetasona en 1975. En poco tiempo, la creciente gama de esteroides disponibles por vía tópica se clasificó en función de su potencia, que, como explica el Dr. Bewley, se basa en los efectos vasoconstrictores de un esteroide en la piel, más que en la «potencia» inherente de la molécula.
«La vasoconstricción se utiliza como medida de la potencia porque es el efecto más inmediato y reproducible, pero todavía no estamos seguros de la relación entre la potencia de los diferentes esteroides tópicos y sus efectos inmunomoduladores. Está claro que los esteroides más potentes son más eficaces, y también es más probable que causen efectos secundarios», afirma.
El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica enumera 30 preparados para el tratamiento del eczema atópico, entre los que se incluyen productos de potencia leve, como la hidrocortisona (del 0.5 por ciento a 2,5 por ciento) y acetónido de fluocinolona (0,0025 por ciento), productos moderadamente potentes, como valerato de betametasona (0,025 por ciento) y butirato de clobetasona (0.05 por ciento), agentes potentes, como el valerato de betametasona (0,1 por ciento), el propionato de fluticasona (0,05 por ciento) y el furoato de mometasona (0,1 por ciento), y productos muy potentes, como el propionato de clobetasol (0,05 por ciento) y la halcinonida (0.1 por ciento).4
El paso a la venta libre
La hidrocortisona tópica (0,5 por ciento) fue aprobada para su uso sin receta en EE.UU. en 1979 después de un considerable debate sobre los posibles daños de tal decisión,5 y un debate similar se produjo en el Reino Unido. Los críticos argumentaron que la absorción sistémica ocasional de hidrocortisona podría provocar el síndrome de Cushing, especialmente en los jóvenes, y que su uso repetido podría provocar adelgazamiento de la piel, estrías, telangectasia (especialmente en la cara), dermatitis perioral, rosácea y reducción de la resistencia a las infecciones bacterianas y fúngicas6. Además, advirtieron que el uso a largo plazo podría conducir a la habituación, con inflamación de rebote y descamación si se interrumpía el tratamiento.
Aunque reconocen la evidencia de la atrofia de la piel tras el uso durante varios meses o años, y posiblemente de la rosácea, los partidarios de la reclasificación de la hidrocortisona tópica, argumentaron que había una falta de datos para apoyar el aumento del riesgo de efectos sistémicos.7 Señalaron el hecho de que apenas se notificaron más de un puñado de acontecimientos adversos -ninguno grave- en los primeros años después de que la hidrocortisona estuviera disponible como producto de venta libre en EE.UU. La hidrocortisona tópica se convirtió finalmente en un medicamento de farmacia para la dermatitis atópica en el Reino Unido en 1987.
Fobia a los esteroides
La preocupación por la seguridad de los esteroides tópicos -especialmente los agentes más potentes que se prescriben en las clínicas de dermatología- se extendió de las revistas médicas a las publicaciones de los consumidores, y el término «fobia a los esteroides» pasó a ser de uso común.
Tres cuartas partes de los pacientes ambulatorios de dermatología con eczema atópico que participaron en una encuesta publicada en el año 2000 afirmaron estar preocupados por el uso de corticoides tópicos en su propia piel o en la de sus hijos, y casi una cuarta parte admitió no cumplir el tratamiento debido a estas preocupaciones.8 Un tercio de las preocupaciones estaban relacionadas con el adelgazamiento de la piel, y casi uno de cada 10 pacientes estaban preocupados por la absorción sistémica que pudiera afectar al crecimiento y al desarrollo. La encuesta mostró que los conceptos erróneos sobre la potencia de los esteroides eran comunes, y un tercio de los pacientes que utilizaban hidrocortisona pensaban que estaba clasificada como fuerte o muy fuerte o no conocían la potencia.
«Es comprensible que la gente esté preocupada por los posibles efectos secundarios de los esteroides tópicos porque, si se utiliza demasiada cantidad durante demasiado tiempo, puede aparecer acné o estrías o suprimir el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal. Pero cuando los esteroides tópicos se utilizan correctamente, realmente no vemos estos efectos. En mi experiencia, los problemas sólo surgen cuando los pacientes repiten las prescripciones sin supervisión o toman prestadas las cremas sin darse cuenta de que son más potentes que las que les recetaron», explica el Dr. Bewley.
Aconsejar a los pacientes
Advertir a los pacientes de que se apliquen los esteroides tópicos «con moderación» o «en poca cantidad» puede contribuir a la fobia a los esteroides y al infratratamiento del eczema, y se ha propuesto que aconsejar a los pacientes que «se apliquen lo suficiente para cubrir las zonas afectadas» conlleva un mensaje más positivo.9 También se recomienda que los pacientes comprendan mejor las «unidades de la punta del dedo» y cómo éstas se relacionan con las zonas de la piel que se van a tratar.9
«Es correcto proteger a los pacientes contra los riesgos, pero es importante que los esteroides tópicos se utilicen de forma adecuada. No estamos diciendo que se apliquen a golpe de pistola, y queremos evitar que los pacientes los utilicen en la piel no afectada. Pero aconsejar a los pacientes que cubran las zonas afectadas les anima a utilizar una cantidad suficiente para conseguir un efecto clínico», dice el Dr. Bewley.
Concluye que la hidrocortisona tópica seguirá manteniendo su lugar como tratamiento valioso para los trastornos inflamatorios de la piel, aunque los pacientes pueden volverse alérgicos a ella y requerir un cambio a un esteroide diferente:
«A algunas personas no les gusta utilizar esteroides tópicos porque no creen que sean naturales. Pero, en realidad, son más naturales que muchos remedios alternativos porque los esteroides se producen de forma natural en el cuerpo. Es correcto que la gente pueda elegir qué usar en su piel, siempre que las decisiones se basen en un buen conocimiento de los riesgos y beneficios de todas las opciones.»
1 Sulzberger MB, Witten VH. El efecto del compuesto F aplicado tópicamente en dermatosis seleccionadas. Journal of Investigative Dermatology 1952;19:101-2.
2 Sulzberger MB, Witten VH, Yaffe SN. Cortisone acetate administered orally in dermatologic therapy. AMA Archives of Dermatology and Syphilology 1951;64:573-9.
3 Church R. Hydrocortisone treatment in the eczemas. BMJ 1955;1:517-9.
4 National Institute for Health and Clinical Excellence. Atopic dermatitis. TA 81, agosto de 2004.
5 Ravis SM, Eaglstein WH. La hidrocortisona tópica desde la prescripción hasta la venta sin receta. Archives of Dermatology 2007;143:413-5.
6 Shuster S. Over the counter sale of topical corticosteroids: the need for debate. BMJ 1985;291:38-9.
7 Greaves M. Over the counter sale of topical corticosteroids: evidence versus anecdote. BMJ (Clinical Research edition) 1985;291:276-7.
8 Charman CR, Morris AD, Williams HC. Fobia a los corticosteroides tópicos en pacientes con eczema atópico. British Journal of Dermatology 2000;142:931-6.
9 Bewley A; Dermatology Working Group. Consenso de expertos: es hora de cambiar la forma en que aconsejamos a nuestros pacientes el uso de corticosteroides tópicos. British Journal of Dermatology 2008;158:917-20.