Abstract

La hemitiroidectomía, o lobectomía tiroidea unilateral, se refiere a la extirpación de la mitad de la glándula tiroidea. El procedimiento se realiza normalmente para nódulos tiroideos sospechosos o pequeños cánceres de tiroides diferenciados basados en la biopsia por aspiración con aguja fina (FNA) y ocasionalmente para nódulos tiroideos benignos sintomáticos. En la mayoría de los centros, la operación puede realizarse de forma segura en régimen ambulatorio y el paciente puede abandonar el hospital el mismo día. Normalmente se realiza mediante una incisión transcervical en el cuello, pero se han descrito vías endoscópicas y transorales. El procedimiento implica la movilización del lóbulo tiroideo, la ligadura de los vasos tiroideos, la preservación de las paratiroides, la protección del nervio laríngeo recurrente y la disección lejos de la tráquea. En esta paciente, se detectó un nódulo tiroideo que presentaba características indeterminadas en la biopsia por aspiración con aguja fina. Se realizó entonces una hemitiroidectomía con fines diagnósticos.

Resumen del caso

Antecedentes

Los nódulos tiroideos son un hallazgo clínico común; casi el 20-70% de los individuos que se someten a una ecografía cervical pueden tener nódulos tiroideos.1,2 Aunque la mayoría de estos nódulos son benignos, entre el 7 y el 15% de los pacientes pueden tener un cáncer de tiroides3,4 , de los cuales más del 90% son diferenciados (cánceres papilares o foliculares).5 Basándose en las características ecográficas, los nódulos tiroideos pueden clasificarse como benignos, de baja sospecha, de sospecha intermedia o de alta sospecha de malignidad.6 Los médicos utilizan las características ultrasonográficas del nódulo, así como los estudios de laboratorio de la función tiroidea, para determinar si un nódulo debe someterse a una biopsia por aspiración con aguja fina (AAF). Una vez que se realiza la biopsia de un nódulo radiológicamente sospechoso, un citopatólogo clasifica las células según el sistema de clasificación de Bethesda, que proporciona a los endocrinólogos y cirujanos endocrinos una estimación del riesgo de malignidad.7,8 Esta información puede utilizarse para determinar qué pacientes requieren una hemitiroidectomía o pueden beneficiarse de un perfil molecular.9

Antecedentes del paciente

El paciente es un varón de 51 años al que se le detectó incidentalmente un nódulo tiroideo derecho en una tomografía computarizada de tórax que se obtuvo tras un accidente de tráfico. No tenía ningún síntoma o signo de hiper o hipotiroidismo. Acudió entonces a su médico de cabecera, que le hizo un examen físico, le pidió pruebas de función tiroidea, pruebas de imagen y, finalmente, una biopsia por aspiración con aguja fina. Los estudios de laboratorio fueron normales. La ecografía reveló un nódulo del lóbulo tiroideo derecho de 2,3 cm con características muy sospechosas. La biopsia se consideró compatible con una «atipia de importancia indeterminada» o AUS. El paciente también tenía antecedentes familiares de cáncer de tiroides; tanto su hermana como su abuelo paterno fueron tratados por carcinoma papilar de tiroides. Dados sus antecedentes familiares y los hallazgos ecográficos y de la biopsia, se recomendó una hemitiroidectomía diagnóstica.

Examen físico

La evaluación de los nódulos tiroideos comienza con un examen físico centrado en la glándula tiroidea, así como en los ganglios linfáticos cervicales adyacentes.6 La glándula tiroidea debe ser evaluada en busca de nódulos adicionales. Los nódulos adicionales pueden influir en última instancia en la operación realizada. Se debe evaluar la textura del nódulo y su movilidad. Los nódulos fijos y firmes pueden indicar una patología más agresiva. Debe observarse cualquier linfadenopatía o cicatriz de operaciones anteriores en el cuello. La linfadenopatía puede significar la propagación metastásica de un cáncer. Las anomalías en la voz del paciente, observadas por el paciente, los familiares o el médico, deben evaluarse más a fondo y pueden requerir una laringoscopia para descartar la afectación del nervio laríngeo recurrente. El hábito corporal del paciente, la anchura del cuello, la longitud del cuello, los pliegues naturales de la piel y el tamaño de la tiroides/nódulo ayudan al cirujano a decidir dónde debe colocarse la incisión.

En el caso de este paciente en particular, se descubrió incidentalmente un nódulo de 2,3 cm en el lóbulo tiroideo derecho. Era un caballero delgado y, por tanto, el nódulo era palpable en la exploración física. Era móvil y gomoso. No había otros nódulos palpables en la tiroides. No había evidencia de linfadenopatía cervical, ni cambios en la voz, ni cicatrices quirúrgicas previas. El IMC del paciente era de 23 y tenía una anchura y longitud de cuello adecuadas para su estatura. Todos los puntos de referencia habituales, incluidos los bordes de los músculos esternocleidomastoideos, los cartílagos tiroides y cricoides y la muesca supraesternal, eran fácilmente discernibles y palpables.

Imagen

La ecografía tiroidea es la modalidad de imagen de elección para los pacientes en los que se sospecha un nódulo tiroideo o un hallazgo radiográfico que sugiere un nódulo tiroideo visto incidentalmente en otra imagen (TC, etc.).6 La ecografía puede ayudar a caracterizar el tamaño del nódulo, así como a obtener datos importantes sobre sus características. Estas características incluyen la composición, la ecogenicidad, los márgenes, la presencia de calcificaciones y la forma. En conjunto, esta información puede usarse para estratificar el riesgo de un nódulo y determinar si está indicada la ARNF. En general, los hallazgos de hipoecogenicidad, irregularidad, nódulos más altos que anchos y la presencia de microcalcificaciones dentro del nódulo aumentan el riesgo de una posible malignidad.6 Otras modalidades de imagen como la TC o la RM del cuello suelen reservarse para pacientes con una enfermedad más avanzada, como los carcinomas agresivos con extensión ganglionar local o extensa.6

En este paciente, la ecografía reveló un nódulo heterogéneo que medía 2,3 cm en su mayor dimensión con microcalcificaciones, como se muestra en las figuras 1 y 2.

Figura 1. Vista transversal del nódulo dentro del lóbulo tiroideo derecho; las flechas blancas denotan microcalcificaciones.

Figura 2. Vista sagital del nódulo.

Historia natural

La historia natural de los nódulos citológicamente benignos no se conoce del todo; sin embargo, los datos disponibles sugieren que la mayoría de los nódulos aumentan de tamaño en los 3-5 años siguientes a su detección inicial.10,11 En última instancia, esto puede requerir cirugía debido a los síntomas o repetir la biopsia. Sin embargo, no parece que el crecimiento de un nódulo se correlacione con un mayor riesgo de malignidad.10-12

La historia natural del cáncer de tiroides diferenciado no tratado y comprobado por biopsia es más difícil de entender, dado que la mayoría de estos pacientes son operados. Sin embargo, ha habido un interés reciente en la observación de pequeños cánceres papilares de tiroides de menos de 1 cm de tamaño, siempre y cuando no haya factores de riesgo para una enfermedad más avanzada o agresiva. Con datos limitados, parece que estos pequeños carcinomas papilares no progresan dramáticamente con el tiempo y que muchos de ellos pueden ser observados sin tratamiento.13

Opciones de tratamiento

Las opciones de tratamiento para los nódulos tiroideos dependen de los hallazgos radiográficos, los resultados de la biopsia, los estudios de la función tiroidea y los síntomas locales. Si un nódulo parece benigno en la ecografía, no está causando síntomas, y no está causando hipertiroidismo, puede ser observado. Los nódulos de aspecto benigno que son compatibles con un adenoma tóxico o un bocio multinodular tóxico pueden tratarse con cirugía, terapia con radioyodo o tionamidas. Los nódulos sospechosos por ecografía deben ser sometidos a una biopsia. Si los resultados de la biopsia son benignos, se puede seguir en observación. La repetición de la biopsia puede estar indicada si la PAAF inicial no es diagnóstica. Para los pacientes con resultados indeterminados o sospechosos de la biopsia, se puede obtener una mayor estratificación del riesgo con pruebas de perfil molecular, o los pacientes pueden considerar someterse a una hemitiroidectomía diagnóstica.6 La observación también es una opción, dependiendo de los factores de riesgo del paciente. Para aquellos con resultados de biopsia indeterminados/sospechosos y varios nódulos en los lóbulos tiroideos bilaterales o con hipotiroidismo subyacente, se podría considerar una tiroidectomía total como tratamiento inicial.

Relación con el tratamiento

Este paciente tiene varias razones para proceder a la cirugía, y específicamente a una hemitiroidectomía diagnóstica. En primer lugar, el nódulo tenía características sospechosas según la ecografía. En segundo lugar, los resultados de la biopsia fueron indeterminados. En tercer lugar, tiene antecedentes familiares de cáncer de tiroides, lo que aumenta su riesgo general. Podría haber considerado la posibilidad de realizar un perfil molecular del nódulo, para estratificar aún más el riesgo de su lesión si realmente quería evitar la cirugía. Sin embargo, dado que, por lo demás, está en forma y sano, un procedimiento de bajo riesgo como la hemitiroidectomía es una vía muy razonable y definitiva para seguir en comparación con el perfil molecular.

Discusión

La historia de la cirugía de tiroides se remonta a la década de 1800, cuando Theodor Billroth comenzó a realizar la operación en Suiza. En esa época, los resultados eran pobres y por ello varios de sus asistentes quirúrgicos y aprendices intentaron mejorarlos. El más exitoso fue Theodor Kocher, quien describió por primera vez la lobectomía unilateral en un intento de minimizar el hipotiroidismo postoperatorio.14

Desde esa época, la tiroidectomía se ha convertido en una operación muy segura con tasas muy bajas de complicaciones. En muchos centros, la hemitiroidectomía se realiza de forma ambulatoria. Los pacientes suelen ser dados de alta en pocas horas después de la cirugía.

Históricamente, el cáncer de tiroides se trataba de forma agresiva, sometiendo a la mayoría de los pacientes a una tiroidectomía total. La literatura actual sugiere que hay poca o ninguna diferencia en la supervivencia entre los pacientes seleccionados con cánceres pequeños y de bajo riesgo que se someten a la hemitiroidectomía frente a la tiroidectomía total.6,15 Por lo tanto, se está dando a más pacientes la opción de una hemitiroidectomía, especialmente en el caso de un nódulo indeterminado o sospechoso basado en la biopsia. Además, se está llevando a cabo una cantidad significativa de investigación sobre las bases genéticas y moleculares del cáncer de tiroides, que puede conducir a la creación de objetivos genéticos para el tratamiento. En conjunto, estos hallazgos pueden conducir a la necesidad de una cirugía tiroidea menos agresiva en el futuro. En última instancia, la decisión de la cirugía y el alcance de la operación es una discusión entre el cirujano, los endocrinólogos y el paciente.

Para este paciente, la patología final reveló un carcinoma papilar de tiroides que medía 2,1 cm de dimensión máxima. No había otras características que sugirieran una enfermedad agresiva; sin embargo, el paciente consideró cuidadosamente los riesgos y beneficios de la observación del lóbulo contralateral frente a la tiroidectomía completa. Dados sus antecedentes familiares, finalmente eligió proceder a la tiroidectomía completa, que se realizó sin complicaciones. Ahora se encuentra bien con una vigilancia continua.

Equipo

Localizador de nervios Nerveana, Neurovision Medical Products

Disclosures

Los autores no tienen nada que comunicar.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se refiere este artículo de vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citaciones