Abstract
Se informó de un caso de hallux varus traumático debido a una fractura por avulsión de la cara lateral de la base de la falange proximal. Se cree que la inestabilidad lateral de la primera articulación metatarsofalángica se debe a la interrupción de la función del aductor hallucis. Se trató con éxito mediante una tenodesis del extensor hallucis brevis mínimamente invasiva.
1. Introducción
El hallux varus se ha descrito como una deformidad triplana que consiste en un hallux desviado medialmente y martillado en una rotación en varo . A menudo se asocia con dolor, deterioro funcional, dificultad con el cambio de calzado e insatisfacción estética. Esta deformidad de la primera articulación metatarsofalángica (MTPJ) es congénita o adquirida. Suele ser inducida iatrogénicamente y se asocia con mayor frecuencia a la cirugía del hallux valgus . Los casos de hallux varus traumático son poco frecuentes. Se ha descrito un caso de hallux varus traumático que se trató con éxito mediante una tenodesis del extensor hallucis brevis (EHB) mínimamente invasiva.
2. Presentación del caso
Una señora de 68 años se golpeó el dedo gordo del pie izquierdo con una puerta en la parte lateral del dedo. Después notó un hematoma y dolor sobre el dedo gordo del pie izquierdo. Consultó al médico de cabecera y fue tratada como contusión de tejidos blandos con férula de amigo y analgésicos. Sin embargo, seguía experimentando un fuerte dolor en el dedo gordo con el calzado y al caminar. Se realizó una radiografía del pie izquierdo que mostró una fractura por avulsión de la parte lateral de la base del dedo gordo del pie izquierdo. Fue remitida a nuestra clínica 5 semanas después de la lesión. El examen clínico mostró un hallux varus izquierdo (figura 1) y una mayor facilidad de abducción pasiva del dedo gordo del pie izquierdo en comparación con el lado derecho (véase el vídeo 1 en el material suplementario disponible en línea en http://dx.doi.org/10.1155/2015/179642). Se sugirió la reconstrucción quirúrgica del estabilizador lateral del primer dedo gordo del pie, pero la paciente se negó inicialmente. Sin embargo, los síntomas del dedo gordo del pie izquierdo persistían y finalmente aceptó la operación. La operación se realizó 5 meses después de la lesión. La artroscopia del primer MTP mostró un cartílago intacto con sinovitis difusa y se realizó una sinovectomía artroscópica. A continuación, se realizó una tenodesis mínimamente invasiva de la EHB para corregir el hallux varus. También se realizó una tenodesis de la placa plantar para corregir la garra sintomática del 2º dedo del pie.
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3. Técnica
Se colocó al paciente en posición supina y se aplicó un torniquete neumático en el muslo. Se realizó una pequeña incisión en la cara dorsolateral de los tendones extensores del dedo del pie a nivel de la línea de la primera articulación metatarsofalángica, que era la misma que el portal dorsolateral de la artroscopia de la 1ª MTP. En esta herida se identificó el tendón EHB. Se hizo una herida proximal en el extremo proximal del tendón EHB, y se cortó y recuperó el tendón hasta la herida distal. Se hizo una herida en el espacio de la red y el injerto de tendón se recuperó en la herida de la red del dedo. Se hizo otra herida en el lado medial del metatarsiano 1,5 cm proximal a la articulación metatarsofalángica. La herida se retrajo distalmente para exponer la cápsula medial de la articulación. A continuación se realizó la pequeña capsulotomía y se separó la cápsula medial del hueso con un pequeño elevador perióstico. Toda la cápsula medial se separó del hueso desde dorsal a plantar, incluido el borde proximal. A continuación, se realizó un túnel óseo a través de esta herida con una broca de 3,2 mm dirigida oblicuamente desde la corteza dorsomedial hasta el aspecto plantar, distal y lateral del primer metatarsiano. La dirección de la perforación fue guiada por una guía de perforación Micro Vector (Smith & Nephew) con la sonda a través de la herida de la red del dedo del pie justo por debajo del ligamento intermetatarsiano. Se pasó un angiocatéter largo a través del túnel óseo y se sujetó con una pinza hemostática a través de la herida de la membrana del dedo. Se retiró la aguja del angiocatéter y se llevó la cánula de plástico del angiocatéter a la herida del dedo gordo. Se introdujo el punto de sutura en la cánula y se aplicó la succión en el otro extremo. El punto de sutura y el injerto de tendón pueden entonces llevarse por debajo del ligamento intermetatarsiano a través del túnel óseo hasta el lado medial del cuello del primer metatarsiano (Figura 2). A continuación, se corrigió la deformidad del hallux varus mediante la tensión del injerto y se transfijó el primer metatarsiano con una aguja K de 1,6 mm. El injerto se suturó al abductor hallucis bajo tensión.
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En el postoperatorio, se aconsejó al paciente que no caminara con peso. Se retiró la aguja K y se permitió a la paciente caminar con peso con una sandalia de base de madera 4 semanas después de la operación. Puede retomar la marcha con calzado normal 2 meses después de la operación. No se observó ninguna complicación. En el último seguimiento, 31 meses después de la operación, ya no había dolor en el dedo gordo del pie y la deformidad del hallux varus se había corregido (Figura 3). La estabilidad lateral de la primera articulación del dedo gordo del pie se restauró (vídeo 2) y el movimiento de flexión dorsal-plantar del dedo gordo del pie fue satisfactorio (figura 4).
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4. Discusión
Se cree que la función del aductor hallucis se ha interrumpido en este caso por avulsión de su inserción falángica. Una de las funciones del músculo aductor hallucis es proporcionar estabilidad en el plano transversal del hallux en la primera MTPJ. Para cumplir esta función, el aductor hallucis actúa para equilibrar la tracción de su músculo antagonista, el abductor hallucis. El hallux varus puede producirse tras una rotura traumática del aductor hallucis, lo que induce un desequilibrio muscular alrededor de la primera articulación metatarsofalángica a partir de un músculo abductor hallucis sin oposición. Además del desarrollo de la deformidad del hallux varus, la pérdida de la función normal del músculo aductor hallucis causaría la pérdida de estabilidad de la falange proximal contra la cabeza del metatarso y contra las fuerzas reactivas del suelo durante la propulsión. El movimiento anormal de la primera articulación metatarsofalángica resultante puede provocar una artrosis de inicio temprano. Se ha descrito la reinserción quirúrgica del aductor hallucis a la falange proximal mediante un túnel óseo. Sin embargo, puede no ser factible en caso de presentación tardía, ya que el tendón puede estar muy contraído y la longitud normal del tendón es inalcanzable . También se ha descrito la plicatura quirúrgica de la cápsula lateral, pero la corrección puede no ser lo suficientemente fuerte y puede necesitar un anclaje de sutura para aumentar la reparación. Myerson utilizó un procedimiento de tenodesis del extensor hallucis brevis para restaurar la estabilidad del plano transversal. Está indicada en caso de hallux varus sintomático con articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas flexibles y ausencia de artritis de la primera articulación metatarsofalángica . A través de una herida longitudinal dorsal, el tendón se desprende proximalmente y pasa por debajo del ligamento intermetatarsiano y finalmente se une al primer metatarsiano bajo tensión a través de un túnel óseo. Actúa como una tenodesis estática a las fuerzas de extensión y varo en el hallux cuando el ligamento transversal se utiliza como polea . La técnica utilizada en este caso es un enfoque mínimo de la técnica de Myerson. Se aplicó el mismo principio quirúrgico a través de pequeñas heridas para minimizar el traumatismo quirúrgico . Este procedimiento mínimamente invasivo se ha utilizado para la corrección de la deformidad del hallux varus tras la cirugía del hallux valgus. Este es el primer informe sobre la utilización de este procedimiento para tratar el hallux varus postraumático. Se trata de un procedimiento de tenodesis, es decir, la reconstrucción no anatómica de la restricción lateral de la primera articulación metatarsofalángica. Se esperaba que el movimiento de la articulación estuviera disminuido. Este movimiento inesperadamente bueno de la primera articulación metatarsofalángica en este caso puede deberse a la fijación de la articulación antes de tensar el injerto. Esto puede evitar el sobreesfuerzo de la articulación y el desarrollo de un hallux valgus iatrogénico o la restricción del movimiento de la articulación. Sin embargo, la fijación de la articulación puede causar daños iatrogénicos en el cartílago articular de la primera articulación metatarsofalángica y el riesgo de rotura del clavo antes de su retirada. Otro enfoque sería un vendaje postoperatorio adecuado para mantener la posición del hallux durante 4-6 semanas. Este informe de caso ilustra la viabilidad del enfoque mínimamente invasivo de la transferencia de EHB para corregir la deformidad postraumática del hallux varus. Se necesitan series más amplias con un seguimiento más prolongado para confirmar los beneficios de este enfoque mínimamente invasivo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este artículo.
Materiales complementarios
Vídeo 1: Había una mayor facilidad de abducción pasiva del dedo gordo del pie izquierdo en comparación con el lado derecho, lo que significaba laxitud del ligamento colateral lateral de la primera articulación metatarsofalángica.
Video 2: la estabilidad de la primera articulación metatarso-falángica a la tensión en varo fue restaurada después de la tenodesis del extensor hallucis brevis.
- Material suplementario