«Me duele el dedo gordo» es una queja común para los nuevos pacientes en nuestra oficina. Hay innumerables razones por las que un dedo gordo del pie puede doler. Estos incluyen las uñas encarnadas, prominencias óseas, artritis, gota, infección, juanetes, sesamoiditis, fracturas. En este artículo vamos a hablar de la articulación del dedo gordo del pie, llamada primera articulación metatarsofalángica. Es la articulación donde el dedo gordo se une al resto del pie. Su función es actuar como una bisagra. Cuando la parte delantera del pie se apoya en el suelo, el pie gira sobre y a través de la articulación del dedo gordo. Esta función permite que el movimiento hacia delante del resto del cuerpo se produzca sobre un pie estable. Otra forma de pensar en ello es que su dedo del pie se balancea hacia arriba y fuera del camino cuando usted está a punto de poner la punta del pie durante la marcha.

Anatomía de la articulación del dedo gordo del pie: La 1ª articulación metatarso-falángica (MTPJ) se compone del 1er metatarsiano, la falange proximal del dedo gordo del pie (hallux) y 2 pequeños huesos bajo el 1er metatarsiano llamados sesamoides. Los sesamoides serán excluidos en el resto de este artículo para facilitar la ilustración.

Esta es una articulación más complicada de lo que usted puede pensar. En realidad hay 4 huesos que interactúan aquí. La falange proximal es la base del dedo gordo (hallux). El primer metatarsiano es el hueso largo que está detrás (más cerca del talón). Por último, los sesamoides son dos pequeños huesos de forma ovalada situados debajo del primer metatarsiano que actúan como la rótula, pero para el dedo gordo. Sirven como punto de apoyo para que un músculo (el músculo flexor del dedo gordo, concretamente) haga palanca para tirar hacia el suelo, lo que permite empujar con más fuerza durante la fase de despegue de la marcha. Para los propósitos de esta discusión, los sesamoides no son terriblemente importantes. Son importantes cuando se habla de la artritis de la articulación del dedo gordo del pie y las opciones quirúrgicas para solucionarlo. Un post para otro día.

Un examen de la 1ª articulación metatarso-falángica implica varios pasos. El primero es la inspección, en busca de cualquier cosa obvia como enrojecimiento, hinchazón, patrón de callo o deformidad obvia. A menudo, se obtienen radiografías de pie para poder evaluar la calidad del hueso y la articulación, así como para determinar la posición real del dedo en relación con el metatarso y los sesamoides. Lo siguiente es la palpación (tacto) de la articulación en busca de zonas que causen dolor. También se comprobará la amplitud de movimiento de la articulación.

Una articulación metatarsofalángica perfectamente alineada y sana tendrá unos 65 grados de movimiento cuando se pruebe en una posición sin carga de peso. Eso significa que el dedo gordo del pie se mueve hacia arriba esa cantidad de grados en relación con el metatarso. La articulación se mueve sobre un eje imaginario que está cerca del centro de la cabeza del primer metatarsiano. Este examen comprueba efectivamente la amplitud de movimiento potencial de la articulación. Curiosamente, el movimiento hacia abajo de la articulación del dedo gordo del pie más allá de la paralela al suelo no es particularmente importante, a menos que tenga una oscura afición como tocar el piano con los dedos de los pies.

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B)

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Alcance de movimiento del primer MTPJ: A) Muestra una amplitud de movimiento articular normal. El círculo negro es el eje imaginario en el centro de la 1ª MTPJ alrededor del cual gira el dedo. B) & C) En la prueba sin carga de peso, sólo se aplica fuerza al dedo gordo, sin mover la articulación interfalángica. No se aplica ninguna fuerza «en el suelo» sobre el primer metatarsiano. Esta prueba evalúa la amplitud de movimiento potencial de la articulación.

La siguiente parte de la prueba consiste en evaluar la articulación como si soportara peso, es decir, cómo se mueve al ponerse de pie. Este examen mide la amplitud de movimiento real. Se realiza aplicando una fuerza bajo el primer metatarsiano que normalmente provoca una ligera elevación del hueso (la estrella en el diagrama), y luego se comprueba la amplitud de movimiento de la articulación. En una articulación normal y sana, esta cifra se reduce, pero no se aleja mucho del resultado sin carga de peso. En torno a los 45 grados es estupendo. Si la articulación se mueve mal durante esta prueba, es un signo revelador de una condición llamada hallux limitus FUNCIONAL. Básicamente, el rango de movimiento de su dedo gordo está limitado cuando intenta funcionar durante la marcha. Se suele decir que se «atasca».

A)

B)

C)

Examen de carga: A) En el examen de carga de peso, se aplica una fuerza bajo el 1er metatarsiano para simular el suelo, luego se aplica una fuerza en el dedo gordo. La fuerza en el 1er metatarsiano hace que se eleve unos milímetros (estrella), lo que eleva el eje de rotación de la articulación y reduce ligeramente la amplitud de movimiento. Es una prueba para evaluar la amplitud de movimiento real de la articulación. B) y C) Articulación funcional del hallux limitus: La fuerza aplicada bajo el primer metatarsiano hace que éste se eleve significativamente. Esto eleva el eje de la articulación y bloquea la capacidad de rotación del dedo del pie alrededor del eje. El resultado es una articulación atascada, sólo cuando se soporta el peso. Obsérvese el poco movimiento que se puede conseguir en la articulación del dedo gordo.

SIDEBAR: Hay otro tipo de hallux limitus llamado hallux limitus ESTRUCTURAL que implica algo que bloquea físicamente el movimiento de la articulación, como las prominencias óseas de la artritis. El hallux limitus estructural y el funcional son hermanos. Imagínese la bisagra de una puerta. El hallux limitus estructural es como meter un destornillador en la bisagra para que no se mueva bien, o como una bisagra oxidada. El hallux limitus funcional es como si la bisagra no fuera estable donde se une a la puerta, de modo que no se mueve en todo su rango, como una puerta mal montada.

Articulación del hallux limitus estructural: En este caso, un fragmento de hueso bloquea el rango de movimiento de la articulación alrededor del eje. Esto da lugar a un atasco de la articulación, tanto si soporta peso como si no. Cuanto más dañada esté la articulación, menos rango de movimiento tendrá, llegando a no tener ningún movimiento.

Así que, gran cosa, tu dedo gordo no se mueve bien. A quién le importa, ¿verdad? Tienes otras 4 articulaciones de dedos justo al lado que se mueven bien. En realidad no es así como funciona. Hay numerosos problemas que son causados por el hallux limitus funcional y un mal movimiento de la articulación del dedo gordo.

• Aumento de la pronación – «arcos colapsados»
• Giro externo del pie – «girar los pies hacia fuera»
• Equinus- Aumento de la tensión y la activación del músculo de la pantorrilla que hace que su pie apunte hacia abajo
• Aumento de la carga de las articulaciones vecinas y aumento forzado de la amplitud de movimiento en ellas
• Disminución del movimiento y posterior tensión del complejo sesamoideo
• Callo de pellizco en el borde medial de la articulación en el centro de su dedo gordo (articulación interfalángica del hallux) causado por rodar por el lado del dedo. Esto también causa uñas encarnadas!

Esta es una lista de miedo si usted sabe lo que estos pueden causar (Aparte del callo, que es principalmente sólo molesto). Pero incluso estos callos pueden dar lugar a ampollas dolorosas en los corredores y paseos. Así pues, trabajemos desde la punta de la articulación hacia atrás. El eje imaginario de la bisagra está en el centro de la articulación, pero ahora está forzado hacia arriba, hacia el cielo, por lo que la articulación no puede «rodar».

Debido a que la articulación de su dedo gordo no «rueda hacia arriba» y fuera del camino, la articulación de su dedo gordo está físicamente en el camino de que usted mueva el resto de su cuerpo hacia adelante. Ahora está bloqueando tu impulso hacia adelante. Esto hace que su pie se compense y se mueva de una manera que no debería. Normalmente, los pacientes rotan externamente la pierna (apuntando con los dedos del pie hacia fuera) para alejarse de la articulación bloqueada. También es posible que los músculos de la pantorrilla tengan que empezar a trabajar antes de lo que se supone que deben hacerlo para «saltar con pértiga» sobre la articulación disfuncional. Por último, su pie puede colapsar permitiendo que las articulaciones más atrás en su pie traten de compensar el movimiento perdido de la articulación del dedo gordo. Estos tres mecanismos de engaño causan problemas y, lo que es peor, se alimentan mutuamente. Pueden causar un uso excesivo de casi todo el complejo del pie y el tobillo. Algunos pacientes son duraderos o no son demasiado activos, por lo que esto nunca les afecta. En otros pacientes, la compensación puede dar lugar a simples molestias, como callos sintomáticos y uñas de los pies traumatizadas, hasta llegar a «pies planos», lesiones de los tendones, fracturas por estrés en otras partes del pie, sobrecarga de las articulaciones vecinas, dolores de espinilla sintomáticos (un término que odio), lesiones del tendón de Aquiles, distensiones de la pantorrilla y artritis en las articulaciones del pie/tobillo.

¿Qué hacemos al respecto?

Hay 2 enfoques que funcionan muy bien juntos, pero que pueden funcionar por sí solos en algunos pacientes. Ambos se dirigen a conseguir que la articulación funcione dejando caer el eje de la articulación hacia el suelo en lugar de que salte hacia arriba. El camino de menor resistencia, en la mayoría de los casos, es una plantilla de zapato fabricada a medida, llamada órtesis. El camino un poco más difícil y largo es la terapia física enfocada con ejercicios específicos.

Con una órtesis, el objetivo es permitir que la cabeza del 1er metatarsiano descienda a su lugar. Esto permite que la bisagra se mueva suavemente. Hacemos un recorte en la carcasa de fibra de carbono de la órtesis para crear un bolsillo en el que pueda caer el hueso. A veces esto es todo lo que la gente necesita para tratar años de dolor.

Recorte del primer rayo: Al hacer un recorte bajo la cabeza del 1er metatarsiano, la gravedad ayuda a dejar caer el 1er metatarsiano hacia abajo. Esto resiste mejor la fuerza ascendente del suelo, manteniendo el eje de la articulación bien posicionado, utilizando todo el rango de movimiento disponible en la articulación. El 1er metatarsiano permanecerá abajo, permitiendo que el cuerpo se articule/rote sobre el 1er MTPJ cuando el paciente se desplaza con los dedos de los pies durante la marcha.

Otras veces, se realiza una modificación adicional en la que se inserta una pequeña cuña debajo del propio dedo gordo. Esto «preposiciona» parcialmente el dedo gordo en la alineación correcta, lo que permite que el resto de la bisagra se mueva como debería.

Cuña de Halux: En este caso, se utiliza una cuña para «preposicionar» la punta del pie en una posición ligeramente dorsiflexionada. Junto con el recorte bajo la cabeza del 1er metatarsiano, esto ayuda a empujar aún más la cabeza del 1er metatarsiano hacia abajo. De nuevo, esto mantiene el eje de la articulación bien posicionado, permitiendo el uso de todo el rango de movimiento disponible en la articulación.

En casi todos los casos, esto tiene que ser un dispositivo hecho a medida específicamente para su pie. Las plantillas de venta libre se fabrican principalmente para construir un arco y acunar el talón. La anatomía del talón varía mínimamente de una persona a otra si tienen la misma talla de zapato. Sin embargo, a medida que se avanza desde el talón hacia la parte delantera del pie, cada hueso que se encuentra (astrágalo, navicular, primer cuneiforme, primer metatarsiano, falange proximal del hallux y falange distal del hallux) varía de una persona a otra. Cuando se llega a la 1ª articulación metatarsofalángica, una plantilla de venta libre puede fallar en 1-2 pulgadas, lo que no ayudará e incluso puede empeorar la situación. Por eso casi no hay empresas que fabriquen plantillas de venta libre con este tipo de modificación.

Ortesis personalizadas: La imagen de la izquierda muestra la vista lateral de un dispositivo personalizado con cuña para el hallux de material rojo de alta densidad (rayos). La imagen de la derecha muestra la vista inferior de un dispositivo ortésico personalizado con recorte de la carcasa bajo la cabeza del primer metatarsiano (estrellas azules).

Con la fisioterapia, nos fijamos en la alineación postural/control del cuerpo y en el impacto que el cuerpo tiene en el pie sobre el que se mueve. Intentamos mejorar la función de un músculo específico llamado peroneo largo para tirar del metatarso hacia el suelo. También utilizamos ejercicios de pies cortos para ayudar a fortalecer el pie en general. Suena sencillo, ¿verdad? No lo es. Hay que activar constantemente el músculo con cada paso hasta que la vía motora se vuelva habitual. Un colega fisioterapeuta me ha hablado de éxitos increíbles de algunas personas que aprenden a hacerlo bien, mientras que para otras «es como intentar enseñar a un pingüino a volar; tienen la mayoría de las partes correctas pero nunca lo conseguirán».

Fisioterapia: Algunos pacientes utilizarán la terapia física para fortalecer los músculos peroneos y hacer ejercicios cortos para los pies. Estos ayudan a aplicar una fuerza descendente y proximal (flechas naranjas) que resiste la fuerza del suelo que empuja hacia arriba el primer metatarsiano. Un peroneo largo fuerte ayudará a evitar que el eje del 1er MTPJ se desvíe hacia arriba cuando el suelo lo empuje hacia arriba. Esto ayuda a permitir que el cuerpo rote/se incline sobre la articulación del dedo gordo del pie también.

Mi método de elección es típicamente comenzar con una ortesis si 1)la cantidad de limitación en la articulación es severa 2)causa compensación o 3) está causando lesiones en el pie, tobillo o en otro lugar. Siempre estoy dispuesto a que mis pacientes utilicen la fisioterapia, especialmente en estos casos. Por suerte, las estrategias de compensación para superar el bloqueo de la articulación del dedo gordo no se limitan al tobillo. Muchos pacientes a menudo requieren un examen de movimiento completo y la evaluación de sus rodillas, caderas, espalda y arriba.

Hay algunas estrategias quirúrgicas que deben ser mencionadas. A veces el 1er metatarsiano es groseramente inestable en la articulación detrás de la articulación del dedo gordo, llamada su 1ª articulación metatarsal-cuneiforme. Si esa articulación es inestable, hace que el 1er metatarsiano salte hacia arriba en la articulación del dedo gordo, lo que hace que la articulación se atasque al soportar peso (¡véase todo lo anterior!). Existe una cirugía para endurecer la 1ª articulación metatarsal-cuneiforme que realizamos regularmente para la corrección de juanetes y que podemos hacer en casos de inestabilidad severa. Sin embargo, sólo se realiza en casos aislados después de intentar primero medidas no quirúrgicas.

En resumen, nuestro objetivo es mantener sus articulaciones moviéndose como deben. Una articulación del dedo gordo que se atasca a largo plazo acabará provocando la rotura de la articulación y la artritis, además de causar lesiones en otras partes del pie, el tobillo y el resto del cuerpo. Una órtesis a medida y la fisioterapia son excelentes maneras de hacer que la articulación funcione mejor y de ayudarle a moverse mejor para la vida y para el deporte.