Furosemida
La furosemida es un derivado de la sulfonamida y es el diurético más utilizado en el neonato. Al bloquear la reabsorción de NaCl por el simportador Na/K/2Cl en el asa gruesa ascendente de Henle (TAL), la furosemida y otros diuréticos de «asa» similares pueden producir una diuresis muy eficaz. Además, la furosemida induce un aumento de la síntesis de prostaglandina E2 (PGE2) por parte de la ciclooxigenasa renal 2.191 La PGE2 también es un inhibidor directo del transporte de sal a través del asa de Henle y también actúa como vasodilatador para aumentar el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular, potenciando así las acciones diuréticas de la furosemida.192 A través de dicha diuresis, la furosemida disminuye el volumen intravascular, aumenta la capacitancia venosa sistémica y reduce el flujo linfático pulmonar para disminuir la acumulación de líquido intersticial pulmonar.193 Además de su efecto diurético, la síntesis de PGE2 inducida por la furosemida también provoca vasodilatación pulmonar y disminuye la acumulación de líquido intersticial pulmonar.194 Además, la furosemida disminuye los mediadores inflamatorios como los leucotrienos y la histamina en el tejido pulmonar.195 La furosemida puede administrarse por vía enteral, intravenosa o intramuscular; se ha informado de que la biodisponibilidad oral es de aproximadamente el 84% en recién nacidos a término.196 La dosis habitual es de 1 a 2 mg/kg por vía intravenosa, pero también puede administrarse por vía intramuscular u oral. Un estudio de 10 neonatos prematuros cuya media de EG al nacer era de 27 semanas mostró que la T1/2 plasmática era superior a 24 horas en los neonatos de menos de 32 semanas y disminuía a aproximadamente 4 horas a la edad corregida a término, lo que implica que el aclaramiento de la furosemida aumenta con la madurez.197
Los principales efectos adversos incluyen hipopotasemia, hipocalcemia, hipercalciuria, nefrocalcinosis (el riesgo es especialmente mayor con la exposición a más de 10 mg/kg de dosis acumulativa de furosemida en bebés prematuros), hipomagnesemia, alcalosis hipoclorémica e hiponatremia.198 La coadministración de un diurético tiazídico junto con furosemida puede disminuir la incidencia de nefrocalcinosis.199 Se ha notificado ototoxicidad con la exposición a la furosemida, especialmente en neonatos prematuros, en los que una dosis de furosemida con un intervalo de 12 horas produjo a menudo una acumulación de furosemida hasta niveles potencialmente ototóxicos (superiores a 25 mcg/mL).196 Aunque dicha pérdida de audición suele ser transitoria y reversible, durante la farmacoterapia con furosemida debe tenerse en cuenta el daño aditivo secundario al uso concomitante de otros agentes ototóxicos, como la gentamicina.200 Además, a los lactantes con DBP se les suele restringir la ingesta de líquidos en un intento de reducir el edema pulmonar, y la diuresis enérgica con la administración de furosemida tiene el potencial de causar hipotensión en estos lactantes. Los niveles elevados de PGE2 secundarios al uso de furosemida también pueden disminuir el cierre del conducto arterioso y aumentar el riesgo de un CAP hemodinámicamente significativo.201,202 Además, el uso crónico de diuréticos de asa puede tener el efecto paradójico de elevar la Pco2 porque actúan reteniendo bicarbonato a expensas de la excreción de cloruro.
Se ha demostrado que la diuresis inducida por la furosemida en recién nacidos prematuros con SDR que requieren ventilación mecánica mejora la distensibilidad pulmonar, mejora la capacidad residual funcional y reduce la presión inspiratoria máxima necesaria para la ventilación.203 El uso diario de furosemida durante 3 días a razón de 1 mg/kg/día mejoró la diuresis y facilitó una extubación más rápida en un ensayo de 57 lactantes de bajo peso al nacer que requerían ventilación mecánica para el SDR.204 En otro ensayo aleatorio de 99 lactantes de menos de 30 semanas, el uso de furosemida condujo a una disminución de la duración de la ventilación mecánica y a un aumento de la supervivencia en comparación con los grupos que usaron tiazida o no usaron diuréticos.205 Sin embargo, estos investigadores encontraron en un estudio posterior que el uso rutinario de furosemida profiláctica para los lactantes con SDR no mejoró los resultados pulmonares y, además, condujo a la depleción de volumen y al aumento de la necesidad de vasopresores.206 La revisión Cochrane más reciente sobre el uso de diuréticos en recién nacidos prematuros con SDR concluyó que el riesgo de hipotensión clínicamente significativa y de CAP asociado al uso de furosemida superaba los beneficios de la mejora de los resultados pulmonares a corto plazo y desaconseja el uso rutinario de furosemida en recién nacidos con SDR.207
De forma similar a sus efectos sobre la función pulmonar en los lactantes más pequeños con SDR, la furosemida también puede mejorar la distensibilidad pulmonar, la conductancia de las vías respiratorias y la resistencia en los lactantes mayores con DBP establecida. En un pequeño estudio aleatorio en el que se midió la función pulmonar de 17 lactantes con DBP antes y después de la administración de dosis diarias de 1 mg/kg de furosemida o placebo durante 7 días, se observó una disminución de las necesidades de ventilación, un aumento de la distensibilidad pulmonar y una mejora de la ventilación alveolar en los lactantes del grupo de furosemida, pero no en los del grupo de placebo208. Sin embargo, una revisión Cochrane sobre el uso de diuréticos de asa en lactantes con DBP concluyó que los seis estudios elegibles para ser incluidos en la revisión se centraban sólo en parámetros fisiopatológicos y no en resultados clínicos a largo plazo. A pesar de encontrar que la administración a largo plazo de furosemida mejoró la oxigenación y la distensibilidad pulmonar, los autores no recomiendan el uso rutinario de furosemida a largo plazo para prevenir o tratar la DBP.209
La furosemida también se ha administrado en forma de aerosol a neonatos prematuros con DBP. Cuando se administra directamente al pulmón en forma de aerosol, la furosemida ha demostrado que disminuye el broncoespasmo al reducir la contractilidad del músculo liso a través de varios mecanismos posibles que incluyen la modificación de la activación de los mastocitos y del epitelio sensorial en las vías respiratorias, la disminución de la liberación de mediadores inflamatorios como los leucotrienos y la histamina, el aumento de la liberación endotelial vascular de prostaglandinas y la inhibición de la broncoconstricción colinérgica.195,210-212 Este modo de administración ofrece la ventaja de disminuir posiblemente los efectos secundarios sistémicos manteniendo los efectos pulmonares deseados. Sin embargo, en vista de la falta de datos procedentes de ensayos aleatorios sobre los efectos de los diuréticos de asa aerosolizados en resultados clínicos importantes, no se puede justificar el uso rutinario o sostenido de este modo de administración basándose en la evidencia actual.213