Oral y enteral
La función intestinal está significativamente alterada en las enfermedades críticas, particularmente en pacientes con traumatismos, quemaduras o sepsis, y esto puede afectar a la absorción de fármacos y nutrientes.80 Las alteraciones de la fisiología gastrointestinal que se observan en muchos pacientes críticos son el resultado de numerosos factores complejos que interactúan entre sí, incluyendo una disminución del flujo sanguíneo de la mucosa (es decir, hipoperfusión esplácnica); suministro inadecuado de nutrientes lumínicos; alteraciones en la inmunidad de la mucosa; y cambios en los mediadores neuronales, hormonales e inflamatorios.81
Los pacientes críticamente enfermos suelen tener disminuciones de la secreción de ácido gástrico mediadas por fármacos o inducidas por la enfermedad.82 Un aumento del pH gástrico puede disminuir la absorción de bases débiles (por ejemplo, ketoconazol, itraconazol) y alterar las características de liberación de las formulaciones con recubrimiento entérico (por ejemplo, inhibidores de la bomba de protones, mesalamina). El retraso en el vaciado gástrico, que se produce en el 60% de los pacientes con ventilación mecánica y en el 80% de los pacientes con traumatismos craneoencefálicos, puede disminuir la absorción del fármaco.83 Esto puede ser una consideración importante para los pacientes en los que se pinza la sonda nasogástrica tras la administración del fármaco. Si el fármaco no se ha vaciado en el intestino delgado en el momento en que se restablece la succión nasogástrica, el fármaco se elimina del organismo y no se absorbe. Los pacientes hemodinámicamente inestables, en particular los que reciben tratamiento vasopresor, suelen presentar hipoperfusión esplácnica y alteración de la permeabilidad intestinal. Debido a las numerosas alteraciones estructurales y fisiológicas en el tracto gastrointestinal de estos pacientes, el tratamiento farmacológico por vía intravenosa debe emplearse siempre que sea posible, ya que es probable que la absorción del fármaco se vea afectada.11
La terapia secuencial IV-oral se está promoviendo cada vez más en la UCI porque facilita un alta hospitalaria más temprana, puede dar lugar a menos acontecimientos adversos relacionados con la administración de fármacos y puede disminuir los costes de la atención sanitaria.84 Los fármacos con una alta biodisponibilidad demostrada en pacientes sanos (por ejemplo, los antibióticos de fluoroquinolona, el fluconazol y los inhibidores de la bomba de protones) son ideales para la terapia secuencial. Sin embargo, los numerosos cambios fisiológicos y de los órganos finales que se observan en los pacientes críticos impiden extrapolar los datos de los estudios farmacocinéticos que han evaluado la biodisponibilidad oral en voluntarios sanos a los pacientes críticos.6
Existen pocos estudios de alta calidad que evalúen la biodisponibilidad por sonda nasogástrica en pacientes críticos de medicamentos que presentan una alta biodisponibilidad oral en pacientes sanos. Un estudio prospectivo, aleatorizado, de dosis única, bidireccional y cruzado en 16 pacientes críticos (puntuación APACHE II 16) descubrió que la gatifloxacina administrada por sonda gástrica no produce sistemáticamente una alta biodisponibilidad, siendo la biodisponibilidad absoluta inferior al 70% en 3 pacientes.85 Las implicaciones clínicas de este y otros estudios pueden explorarse evaluando el impacto de esta variabilidad farmacocinética en las variables farmacodinámicas establecidas. Suponiendo que la CIM de gatifloxacino es inferior a 1 μg/mL para la mayoría de los organismos, los valores de AUIC de gatifloxacino que se observaron en algunos pacientes tras la administración gástrica fueron de 20 μg/mL/h. El AUIC resultante de 20 es muy inferior al punto de rotura del AUIC generalmente aceptado de 125 que se ha establecido para el tratamiento de organismos gramnegativos.86 Se necesitan más investigaciones para identificar a los pacientes en estado crítico que están predispuestos a una biodisponibilidad reducida después de la administración gástrica y para los que debe considerarse un aumento de la dosis empírica.
La administración de la medicación a través de la sonda gástrica requiere que un comprimido sea triturado, disuelto y administrado utilizando una jeringa oral a través de la sonda nasogástrica, orogástrica o gastronómica. Estos pasos adicionales de administración agravan el riesgo de que puedan quedar residuos del fármaco en el recipiente en el que se trituró y reconstituyó el comprimido, en la jeringa utilizada para la administración o en la propia sonda gástrica.87 Se ha demostrado que la biodisponibilidad de varios medicamentos (p. ej., fenitoína, ciprofloxacino) disminuye en un 80% cuando se administran de forma concomitante con formulaciones de nutrición enteral.88,89 El mecanismo de esta disminución de la biodisponibilidad varía con cada fármaco. La menor absorción de la fenitoína es atribuible al aumento del tránsito gastrointestinal inducido por la nutrición enteral, mientras que el ciprofloxacino se une directamente a los cationes de la formulación enteral. No está claro por qué los estudios que evalúan la administración concomitante de otros productos de fluoroquinolona (por ejemplo, gatifloxacino, levofloxacino) con nutrientes enterales no han mostrado esta misma interacción.85 Para resolver este problema, la nutrición enteral puede retenerse de 1 a 2 horas antes y después de cada dosis. Los alimentos pueden perjudicar la absorción de los inhibidores de la bomba de protones, y el fabricante de omeprazol de liberación inmediata en suspensión de bicarbonato recomienda suspender la alimentación enteral continua gástrica durante 1 hora antes y 3 horas después de la administración de cada dosis por sonda nasogástrica. Cuando la alimentación enteral se retiene para la administración del fármaco, los clínicos deben ajustar el ritmo de alimentación por sonda para que se suministre toda la prescripción de nutrición enteral diaria.