Formación práctica e investigación en endoscopia ginecológica

Formación en laparoscopia diagnóstica

G. de Candolle
Centro Colaborador de la OMS de Ginebra para la Investigación en Reproducción Humana

A.G. Gordon
BUPA Hospital, Hull and East Riding

Introducción

La laparoscopia diagnóstica está indicada en cualquier situación en la que la inspección del abdomen ayude a establecer un diagnóstico y a definir el tratamiento posterior. Los pacientes que van a someterse a una cirugía endoscópica deben someterse a una evaluación preoperatoria completa antes de programar la cirugía. La evaluación preoperatoria suele incluir exámenes de laboratorio y ecográficos para determinar la indicación clara de la cirugía. En el siguiente texto se describe el montaje habitual del quirófano y los procedimientos para una laparoscopia diagnóstica.

Colocación del paciente / Anestesia

Se transporta al paciente al quirófano y se le aplica la anestesia general. A continuación, se coloca al paciente en posición de dorsolitotomía modificada. Esta posición es la más práctica para operar y permite una fácil movilización del útero, así como el acceso para la histeroscopia. Algunas mesas de operaciones pueden reposicionarse intraoperativamente, permitiendo al cirujano cambiar el ángulo de las piernas. Hay que tener especial cuidado para evitar lesiones nerviosas mediante un mal posicionamiento de la paciente, especialmente a lo largo del hueco poplíteo y del plexo braquial. Si alguna parte de la paciente está en contacto con un objeto metálico, puede correr el riesgo de sufrir quemaduras electroquirúrgicas.

Se prefiere la anestesia general para la laparoscopia, ya que proporciona una relajación muscular adecuada y una respiración asistida, especialmente cuando la paciente está en posición de Trendelenburg.

Desinfectar la vagina, prestando especial atención al ombligo. Vaciar la vejiga urinaria. Algunos cirujanos prefieren dejar una sonda Foley durante toda la intervención. Nosotros mantenemos un drenaje de Foley continuo en determinadas operaciones, como un procedimiento de Burch o una histerectomía. Estos procedimientos suelen requerir tiempos de operación más largos y es más probable que se produzcan lesiones en la vejiga. Para procedimientos más sencillos, simplemente vaciamos la vejiga al principio de la operación. Colocamos un tenáculo en el cuello del útero e introducimos la cánula uterina. Esta cánula permitirá manipular el útero y debe tener la capacidad de realizar la cromopertubación.

Posición del equipo operativo y del equipo

El cirujano debe estar familiarizado con la mecánica y el funcionamiento de cada equipo. Antes de anestesiar al paciente, el equipo quirúrgico debe comprobar que el insuflador funciona y tiene un suministro adecuado de gas, que la fuente de luz funciona y que el equipo de vídeo está en funcionamiento. De este modo se evitarán fallos evitables que pueden dar lugar a graves complicaciones y retrasos quirúrgicos. Existen bastidores móviles para la cámara y el monitor de TV, la grabadora de vídeo, la fuente de luz y el insuflador, que ayudan a organizar el equipo del quirófano.

El cirujano se sitúa en el lado izquierdo del paciente, la enfermera a su lado y el asistente en el lado opuesto. Desde aquí, el cirujano puede controlar continuamente todo el equipo (insuflador, fuente de luz, sistema de irrigación, generador eléctrico). Alternativamente, el cirujano y su ayudante pueden situarse a la izquierda del paciente con el monitor de vídeo en el lado opuesto. El monitor de TV (1 o 2) debe estar situado de forma que cada miembro del equipo de operaciones pueda seguir el procedimiento. Si sólo hay un monitor, es mejor colocarlo a los pies de la paciente.

Instrumentos

Para realizar una laparoscopia diagnóstica básica hay que disponer de equipo para crear un neumoperitoneo, fuente de luz, vídeo, un cable y un telescopio, e instrumentos para manipular el útero y los anexos.

Medios de distensión

La cavidad peritoneal es un espacio potencial que sólo permite la visualización de los órganos pélvicos con una distensión adecuada. Los gases comúnmente utilizados para la laparoscopia son el dióxido de carbono (CO2) y el óxido nitroso (NO2).

El dióxido de carbono se absorbe más fácilmente, no es tóxico y no favorece la combustión. El único riesgo grave es el de la hipercarbia, que sólo se desarrolla a una velocidad de absorción superior a 100 ml/min. Por este motivo, los pacientes suelen estar hiperventilados durante la intervención. La presión intraabdominal no debe superar los 15 mm Hg, las presiones más elevadas aumentan la tasa de absorción y el riesgo de embolia gaseosa. Se ha informado de una embolia de dióxido de carbono en una proporción de 1:10.000 a 1:60.000. El diagnóstico precoz puede hacerse auscultando el soplo característico de «rueda de molino».

El nitrógeno se absorbe menos fácilmente por los fluidos corporales y puede provocar molestias subfrénicas. Tampoco es inflamable y no favorece la combustión. El riesgo de embolia es similar al del dióxido de carbono.

El cirujano también debe elegir entre una gran variedad de sistemas de insuflación de gas, tanto mecánicos como electrónicos. El sistema electrónico mantiene la presión intraperitoneal a un nivel constante preestablecido. De este modo, el cirujano puede realizar la intervención sin tener que controlar constantemente las presiones y los volúmenes.

Instrumentos básicos

• Aguja de vértigo.
• Un trocar de 10-12 mm para pasar el laparoscopio.
• Dos o tres trocares de 5 mm (por los que pasar los instrumentos).
• Un trocar de 10-12 mm para los instrumentos más grandes.
• Manipulador uterino.
• Tijeras laparoscópicas.
• Fórceps de agarre traumático.
• Fórceps lisos diseñados para agarrar las trompas.
• Electrocoagulador bipolar.
• Mobilizador (a ser posible con graduaciones).
• Sistema de irrigación-aspiración de alto flujo.
• Acoplador láser de CO2 (opcional) y dispositivo de retroceso adecuado.

Instrumentos para procedimientos más avanzados

• Electrocoagulador unipolar.
• Dos portaagujas.
• Forceps de pinza.

Mínimo equipamiento necesario para realizar una laparoscopia

• Laparoscopio de alta luminosidad con trocar de 10 mm.
• Fuente de luz de 400 W.
• Insuflador de CO2 regulado automáticamente en presión y caudal. Debe permitir una alta tasa de CO2 (al menos 6 l/min.).
• Cámara de vídeo y pantalla.
• Sistema de irrigación-aspiración con alto flujo.
• Equipo para electrocirugía bipolar y unipolar.
• Instrumental endoscópico: tijeras, 2 pinzas (una atraumática), pinza coaguladora bipolar, pinza de clip.
• Tres trócares secundarios de 5 mm.
• Un trócar secundario de 10-12 mm.

Procedimiento operativo

Neumoperitoneo

Insertar la aguja de Veress’ a través de una incisión vertical de 1 cm intraumbilical. En general, una longitud de 7 cm es suficiente, aunque también existe una aguja de 15 cm para pacientes muy obesos. Antes de la inserción se comprueba el mecanismo de resorte de la aguja para evitar la punción visceral. En este sitio intraumbilical la pared abdominal es más delgada sin grasa intermedia y el peritoneo subyace estrechamente a la fascia.

Para insertar la aguja de Veress se levanta la pared abdominal con una mano y se pasa la aguja a través de la incisión. La colocación intraperitoneal se confirma inyectando 5 ml de solución salina a través de la aguja de Veress. La solución debe fluir sin resistencia y no debe regresar al intentar aspirar. A continuación, se deposita una gota de solución salina en el orificio externo de la aguja. Debería caer en el centro de la aguja cuando se cree una presión negativa al levantar la pared abdominal anterior. A continuación, insuflar dióxido de carbono a un flujo bajo de 2 litros/minuto, permitiendo que el paciente se adapte gradualmente al neumoperitoneo. Cuando se obtenga una presión de 14 mm de mercurio, ponga la máquina en flujo automático para mantener esta presión. La mayoría de las máquinas ajustarán automáticamente el flujo (normalmente a un flujo máximo de 6 l/min.).

En casos raros, las adherencias o la obesidad extrema pueden limitar la capacidad de los cirujanos para utilizar la aguja de Veress intraumbilicalmente. Si se dan estas situaciones, el cirujano puede realizar una laparoscopia abierta o introducir la aguja de Veress a través del fórnix vaginal posterior.

Colocación de los trócares

Después de conseguir un neumoperitoneo suficiente, se coloca un trócar umbilical de 10-12 mm a través de la incisión de la aguja de Veress. La punta distal del trocar debe ser afilada. Durante la inserción del trócar, comprimir la pared abdominal superior con la mano libre para hacer que la pared abdominal inferior se tense, dando una plataforma firme contra la cual insertar el trócar y la cánula. El trocar debe perforar la cavidad peritoneal tan alto como sea posible para asegurar una vista panorámica. Ocasionalmente, el trocar debe colocarse por encima del ombligo (esto debe hacerse bajo visualización laparoscópica directa a través de un sitio umbilical inicial).

Pase el laparoscopio a través del manguito del trocar y confirme inmediatamente la correcta colocación intraperitoneal. Los laparoscopios de diagnóstico estándar varían en diámetro de 5 a 11 mm. El laparoscopio de 5 mm es adecuado para la inspección, pero no es suficiente para procedimientos más complejos. La fuente de luz es también un elemento esencial. En general, la fuente de luz estándar de 150 vatios sólo es suficiente para la laparoscopia de diagnóstico. Los procedimientos complejos requieren una luz más potente (lámpara halógena de 250-400 vatios).

A continuación, se coloca al paciente en posición de Trendelenburg para permitir que el efecto gravitatorio desplace el intestino fuera de la cavidad pélvica. A continuación, se introducen dos o tres trócares de 5 mm bajo visión directa en los lugares de punción auxiliares para los instrumentos. Estos trócares secundarios se insertan suprapúbicamente, teniendo cuidado de evitar los vasos epigástricos lateralmente y la vejiga medialmente. Mientras se insertan estos trócares auxiliares, se debe formar un ángulo hacia la bolsa de Douglas mientras el útero se mantiene en anteversión. Los trocares secundarios de 8-12 mm, en lugar de los de 5 mm, pueden ser útiles para algunos procedimientos.

Colaboración con el anestesista

La presión del neumoperitoneo y la extensión de la posición de Trendelenburg deben adaptarse a las demandas hemodinámicas y respiratorias de cada paciente individual. La comunicación y la colaboración continuas con el anestesista durante todo el procedimiento son obligatorias. Esto es extremadamente importante porque puede ser necesario reducir la posición de Trendelenburg, bajar la presión intraabdominal o incluso convertir a laparotomía en cualquier momento del procedimiento.

Inspección del abdomen y la pelvis

Es importante abordar la evaluación de la pelvis de forma sistemática y minuciosa.

Superior del abdomen

Comience la inspección con la parte superior del abdomen. Gire el laparoscopio para ver el ciego y el apéndice, utilizando una sonda si es necesario. Examinar el curso del colon ascendente hasta la flexura hepática. Examinar el lóbulo derecho del hígado y la vesícula biliar. Las adherencias subdiafragmáticas pueden indicar una enfermedad inflamatoria pélvica previa (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis). Evitando el ligamento falciparum, se gira el laparoscopio para ver el lóbulo izquierdo del hígado y el estómago. Por último, se gira el laparoscopio para ver el colon descendente.

Útero, trompas de Falopio

A continuación, se examinan los órganos pélvicos empezando por el útero. Observe su forma, tamaño, posición y movilidad. La observación de estas características puede orientar el diagnóstico de miomas uterinos, adenomiosis o fusión aberrante del conducto de Müller. Observe el fondo de saco anterior y los ligamentos redondos en busca de indicios de endometriosis. Inspeccione las trompas de Falopio en su totalidad con la ayuda de una sonda o fórceps. Siga la longitud de la trompa buscando evidencias de infección previa o endometriosis. Observar el grosor de la pared y la movilidad de la ampolla. Observar todas las adherencias peritubáricas o hidrosalpinx. En los casos de infertilidad, tras completar la inspección de los órganos pélvicos, se procede a la cromopertubación para evaluar la permeabilidad tubárica (véase más adelante). Una técnica más sofisticada para evaluar la trompa de Falopio es la salpingoscopia, para un examen más detallado de la mucosa tubárica.

Ovarios

Completar la inspección de un ligamento redondo, trompa de Falopio y ovario antes de continuar con el lado opuesto. El ovario se manipula con una sonda o pinzas para examinar toda su superficie y evaluar su movilidad. Una vez más, se observa cualquier signo de endometriosis o de formación de adherencias.

Ligamentos uterosacros

Por último, se examinan ambos ligamentos uterosacros y la bolsa de Douglas. Para una visión clara puede ser necesario aspirar el líquido libre. De nuevo, este es un lugar común para la endometriosis y la formación de adherencias.

La cromopertubación

La cromopertubación es un elemento básico de una laparoscopia diagnóstica de la infertilidad para evaluar la permeabilidad tubárica. Inyectar una solución diluida de azul de metileno (solución 1:20) a través de la cánula cervical. Tras el paso del líquido por la trompa de Falopio se verifica el paso del colorante a través de la fimbria.

Cierre de las incisiones abdominales

Tras completar la evaluación de la pelvis o el procedimiento endoscópico, en casos más avanzados, la laparoscopia se completa de la siguiente manera. Retirar los puertos auxiliares, examinando las incisiones internamente para ver si hay sangrado. A continuación, se retira el laparoscopio y se deja salir el gas intraabdominal a través del manguito. Sacar al paciente de la posición de Trendelenburg para optimizar la descompresión del neumoperitoneo. Cerrar las pequeñas incisiones abdominales inferiores con sutura no absorbible que se retirará en 5-7 días. Es conveniente colocar una sutura fascial absorbible en las incisiones umbilicales más grandes de >10 mm, seguida de una sutura cutánea no absorbible.

Indicación de laparoscopia diagnóstica

1. Infertilidad. Esta es una de las indicaciones más comunes para la laparoscopia diagnóstica. Una variedad de diagnóstico pertinente mi ser determinado en laparoscopia estos incluyen:

• adherencias- evidencia de infección pélvica previa
• Anomalías estructurales del útero, incluyendo anomalías congénitas del desarrollo (como un útero bicorne o unicorne), y fibromas.
• Endometriosis
• Oclusión de las trompas de Falopio. Una laparoscopia diagnóstica puede aclarar el diagnóstico y el tratamiento antes de la cirugía reconstructiva.

2. Dolor pélvico crónico. La evaluación sistemática del abdomen y la pelvis que proporciona esta cirugía relativamente benigna puede aportar información diagnóstica clave en la evaluación de una mujer con dolor pélvico crónico. En particular, la laparoscopia puede revelar adherencias o endometriosis no visibles por otras técnicas de diagnóstico.

3. Enfermedad inflamatoria pélvica crónica (EIP). Es esencial inspeccionar cuidadosamente el hígado y el diafragma cuando se considera este diagnóstico.

4. Endometriosis. El aspecto de la endometriosis varía y es importante que el laparoscopista conozca el espectro que se puede ver durante una laparoscopia. La endometriosis temprana puede aparecer como vesículas claras antes de progresar a placas rojas y finalmente a placas negras. Una biopsia intraoperatoria confirmará el diagnóstico.

Indicaciones para una laparoscopia diagnóstica urgente

1. Enfermedad inflamatoria pélvica aguda. Si el diagnóstico no puede hacerse claramente por la presentación clínica, una laparoscopia diagnóstica puede ser útil para confirmar este diagnóstico.

2. Embarazo ectópico. Hoy en día, una laparoscopia para el embarazo ectópico a menudo no sólo proporciona el diagnóstico, sino que también permite el tratamiento quirúrgico inmediato.

3. Torsión de trompa u ovario. Suele ser un diagnóstico difícil de establecer. La ecografía rara vez proporciona un diagnóstico claro. De nuevo, la laparoscopia puede diagnosticar y tratar esta afección.

Contraindicaciones de la laparoscopia

Contraindicaciones absolutas

1. Una gran masa abdominal, como un fibroma o un quiste ovárico
2. Una hernia externa irreductible. Una laparoscopia en esta situación podría agrandar el saco de la hernia y empeorar el estado.
3. Shock hipovolémico.
4. Problemas médicos como insuficiencia cardiorrespiratoria, enfermedad obstructiva de las vías respiratorias o un infarto de miocardio reciente.
5. Un cirujano inexperto o la falta de equipo adecuado.

Contraindicaciones relativas

1. Múltiples incisiones abdominales previas
2. Obesidad mórbida. La dificultad para crear el neumoperitoneo puede superarse introduciendo la aguja de Veress a través del fórnix vaginal posterior.
3. Las infecciones cutáneas locales pueden requerir que se modifiquen las localizaciones de las incisiones abdominales.
4. Peritonitis generalizada
5. Obstrucción intestinal o íleo. Se trata de una contraindicación relativa debido al mayor riesgo de perforación intestinal al entrar la aguja de Veress o los trócares.
6. Condiciones médicas accidentales como cardiopatía isquémica, discrasias sanguíneas o coagulopatías.

Instrumentos auxiliares

Fórceps

Se dispone de una amplia gama de fórceps para uso laparoscópico. Es menos importante tener una amplia gama de fórceps que haber perfeccionado el uso de uno o dos. Es importante tener al menos una de cada, una pinza atraumática y una pinza con dientes para una tracción más fuerte.

Tijeras

Las tijeras que pasan por un puerto de 5 mm son suficientes para la disección general. Las microtijeras pueden ser preferibles para la adhesiolisis cerca de las fimbrias o en otras localizaciones delicadas. Es importante que una de las hojas se fije para poder aplicar una tracción suave antes de cortar.

Láser

El láser destruirá con precisión el tejido. Existen sistemas rígidos y flexibles.

Suturas y clips

Suturas

Las técnicas de atado y aplicación se tratarán en capítulos posteriores. En general, hay dos técnicas de sutura que se utilizan en la cirugía laparoscópica. En la primera el nudo se ata dentro del abdomen. En la segunda, el nudo se hace extracorpóreo. El equipo de sutura incluye: un portaagujas, pinzas de agarre, empujador de nudos y agujas que pueden pasarse a través de un puerto de 5 mm.

Ligaduras

Las ligaduras se aplican más fácilmente utilizando un bucle de Roeder modificado preenvasado que se introduce a través de la cánula estándar de 5 mm.

Clips y grapas

Los clips y las grapas pueden ser muy valiosos para obtener la hemostasia. También existen instrumentos que aplican hasta tres filas de grapas a cada lado de la línea donde se va a realizar una incisión. Una cuchilla contenida en el instrumento realiza la incisión. Estos instrumentos son desechables y caros.

Aunque existe una amplia gama de equipos para realizar cirugía laparoscópica, es importante dominar el uso de los instrumentos básicos y apreciar todo su potencial antes de ampliar el uso de dispositivos más complicados.