Oftálmico.
a.
Supraorbital (Salam, 2004).
i.
Localización: Se palpa a lo largo del borde superior de la órbita, aproximadamente 2,5 cm lateral a la línea media de la cara (Schwartz, 2014). El nervio sale de la superficie superior del borde óptico desde el foramen supraorbitario.
ii.
Técnica: Inyectar directamente en el espacio subcutáneo superior a la ceja desde la línea media hasta el borde lateral de la órbita. Utilizando la pupila centrada y el borde orbital como puntos de referencia, se hace avanzar la aguja lentamente hasta el periostio a aproximadamente 1 cm de profundidad con cuidado de evitar la penetración del propio foramen (Netter, 2006).
iii.
Área de anestesia: Frente ipsilateral al vértice del cuero cabelludo.
b.
Supratroclear (Netter, 2006).
i.
Localización: Sale medial al nervio supraorbitario en una línea por encima del conducto nasolagrimal que se extiende superior y medialmente.
ii.
Técnica: Inyectar directamente en el espacio subcutáneo superior y medial al reborde supraorbitario.
iii.
Área de anestesia: Frente ipsilateral por encima de la raíz de la nariz.
Maxilar.
a.
Infraorbital.
i.
Localización: El foramen infraorbitario puede localizarse aproximadamente entre 4 y 7 mm por debajo del limbo medial del iris cuando el paciente mira de frente (DeBoard et al., 2007).
ii.
Técnica: El enfoque transcutáneo consiste en inyectar directamente en el espacio subcutáneo inferior al reborde infraorbitario, justo debajo del foramen, utilizando la pupila centrada para la alineación. La vía intraoral requiere introducir un dedo enguantado por debajo del labio, levantar y colocar el pulgar a lo largo de la encía superior mientras el dedo índice se coloca externamente sobre el reborde infraorbitario. La aguja se hace avanzar a unos 15° del eje del paciente hacia el reborde infraorbitario con cuidado de no penetrar demasiado hacia la órbita.
iii.
Área de anestesia: nariz, mejilla, labio y párpado de la cara ipsilateral. Este bloqueo nervioso regional permite anestesiar el labio superior y puede utilizarse bilateralmente para bloquear por completo el labio superior, lo que puede ayudar en la anestesia sin depender de la infiltración local que puede oscurecer el borde del bermellón.
b.
Infratroclear.
i.
Nervio nasal o etmoidal anterior (Netter, 2006).
Localización: El nervio nasociliar recorre la pared superior-medial de la órbita tras salir del cráneo a través del agujero etmoidal. Tras salir de la órbita, el nervio se divide en el nervio infratroclear y el nervio etmoidal anterior.
Técnica: Inyección del hueso nasal en la base de la nariz a nivel del ángulo interior del ojo. Será necesario un segundo bloqueo en el ala nasal para las ramas del nervio infraorbitario para la anestesia completa de la nariz.
Área de anestesia: El bloqueo descrito anteriormente de los nervios etmoidal anterior e infraorbitario permitirá anestesiar el hueso nasal, la piel externa de la nariz y la punta nasal. La raíz superior de la nariz puede requerir anestesia adicional del nervio supratroclear.
ii.
Sopalatina (Tzermpos, Cocos, Kleftogiannis, Zarakas, & Iatrou, 2012).
Localización: Sale por el canal incisivo.
Técnica: Aproximación lateral. Entrar en la papila incisiva por encima del foramen incisivo avanzando 2-4 mm.
Área de anestesia: Parte más anterior del paladar duro y los márgenes gingivales adyacentes de los incisivos superiores.
iii.
Palatina mayor (Tzermpos et al., 2012).
Localización: Sale del agujero palatino posterior.
Técnica: Se puede utilizar un hisopo de algodón para localizar el foramen palatino mayor situado aproximadamente a 0,5 cm de la línea media en el paladar superior de la boca en la unión del paladar duro y el proceso alveolar maxilar alrededor del nivel del primer molar. Manteniendo el contacto con este foramen como punto de referencia, se coloca una inyección 1-2 mm por delante del foramen (Ward, 2003).
Área de anestesia: Suministra la mayor parte del paladar duro posterior unilateral y el aspecto palatino de la encía.
iv.
Supraperióstico (Tzermpos et al., 2012).
Localización: El bloqueo nervioso supraperióstico o el «bloqueo dental» actúa para bloquear directamente las ramas terminales de los nervios alveolares superiores que descienden por el periostio.
Técnica: El bloqueo del nervio supraperióstico se realiza utilizando la línea anterior de la encía como punto de referencia. La infiltración se realiza paralela a la raíz del diente con el bisel orientado hacia el hueso a una profundidad de 3-4 mm.
Área de anestesia: El bloqueo nervioso supraperióstico proporciona anestesia a la raíz del diente, al periostio bucal, al tejido conectivo. y a la mucosa.
Bloqueo dental: Anestesia de uno o dos dientes o de una porción circunscrita del maxilar.
c.
Mandibular.
i.
Mental.
Localización: Por debajo del ápice del segundo premolar en el surco bucal cerca de la base del diente. El nervio mental es superficial en su vértice y puede ser palpado directamente.
Técnica: Utilizar una mano para la tracción quirúrgica e inyectar en la base del diente.
Área de anestesia: Bajar los labios hasta el pliegue labiomental y anestesiar inconsistentemente la parte inferior del mentón.
ii.
Alveolar inferior (Tzermpos et al., 2012).
Área de anestesia: Todos los dientes y encías inferiores desde la región retromolar hasta la línea media, así como las áreas labial y lingual anteriores.
Técnica: El pulgar no inyectable entra en la boca con el pulgar en la escotadura coronoidea de la rama mandibular. Aproximación desde el premolar contralateral 1,5-2 cm posterior al pulgar avanzando hasta el hueso 1-2 cm.
Plexo cervical.
a.
Bloqueo del nervio auricular mayor (Netter, 2006).
i.
Localización: El nervio auricular mayor se origina en el plexo cervical con raíces nerviosas en C2 y C3. El nervio se dirige hacia la superficie de la piel alrededor del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo alrededor del nivel del cricoides.
ii.
Área de anestesia: El nervio auricular proporciona sensación cutánea a los segmentos inferior y posterior del oído externo y a lo largo del territorio del ángulo de la mandíbula incluyendo el área sobre la glándula parótida.
iii.
Técnica: La punción de la aguja se realiza en el borde posterior o lateral del esternocleidomastoideo a nivel del hueso cricoides en una línea vectorial hacia la mastoides hasta una profundidad de unos 10 mm.
b.
Bloqueo del nervio occipital mayor (Zide & Swift, 1998).
i.
Localización: El nervio occipital mayor se extiende como una rama de la rama dorsal del segundo nervio espinal cervical. Comenzando en la parte posterior del cuello a lo largo de la articulación atlantoaxial, el nervio discurre superiormente a lo largo del músculo recto capitis posterior antes de alcanzar la capa subcutánea inferior a la línea nucal superior medial al nervio occipital.
ii.
Área de anestesia: El nervio occipital mayor proporciona sensación cutánea a la mayor parte del cuero cabelludo posterior.
iii.
Técnica: El nervio se encuentra a lo largo de la línea nucal superior medial a la arteria occipital. La palpación directa de la arteria ayuda a evitar la lesión vascular. La aguja se dirige 90° hacia el occipucio y directamente al periostio.
Bloqueos especiales.
a.
Auricular externo: Requiere tres bloqueos separados: bloqueo del nervio auriculotemporal, bloqueo del nervio auricular mayor y bloqueo del nervio occipital menor.
i.
Área de anestesia: La totalidad de la oreja externa debe estar insensibilizada con este enfoque, lo que permite realizar cualquier procedimiento con mínimas molestias.
ii.
Técnica: El nervio auriculotemporal puede cubrirse con una inyección a 15 mm anterior al tragus. Un abordaje medial a 10 mm de este punto dará cobertura al nervio a medida que asciende superiormente cubriendo la cara anterior de la oreja así como el conducto auditivo externo y la cara temporal del lóbulo de la oreja (Netter, 2006). El nervio occipital menor puede cubrirse con un abordaje inferior y lateral a la oreja. El bloqueo del nervio auricular mayor se realiza como se ha descrito.
iii.
Bloqueo del anillo auricular: Una alternativa a este abordaje es realizar un bloqueo anular de 2 puntos. Aproximándose 1 cm inferior a la unión del lóbulo de la oreja con el cuero cabelludo, la aguja se dirige hacia el tragus. Tras la aspiración, se puede realizar la inyección mientras se tira de la aguja hacia atrás. Sin retirar la aguja de la piel, la aguja se redirige posteriormente en la dirección del hélix. De nuevo, se aspira y luego se infiltra mientras se tira de la aguja hacia atrás. Esto se repite desde una aproximación superior 1 cm superior a la unión de la oreja con el cuero cabelludo mientras se dirige la aguja hacia el tragus y posteriormente a lo largo del hélix (Blanton & Jeske, 2013).