Hidratación y medidas de protección de la barrera cutánea
Como se discute en el capítulo 50, los pacientes con EA tienen anormalidades genéticas o inmunomediadas en la función de la barrera cutánea.2 Cabe destacar que la filagrina contribuye no sólo a la integridad de la barrera, sino también a la hidratación a través de la generación de aminoácidos higroscópicos que son un componente clave del factor natural de hidratación (NMF). El NMF también participa en el mantenimiento del pH de la piel y en la regulación de acontecimientos bioquímicos clave, como la actividad de las proteasas, la permeabilidad de la barrera y la defensa antimicrobiana cutánea. La filagrina también puede contribuir al manto ácido a través de productos de degradación de ácidos. Los niños con EA tienen la piel seca (xerosis) con microfisuras y defectos epidérmicos que sirven como portales de entrada para irritantes, alérgenos y patógenos cutáneos. La pérdida de agua transepidérmica se produce incluso a través de la piel de apariencia normal.
La hidratación de la piel puede lograrse mediante baños de inmersión tibios (¡tenga en cuenta que la temperatura tibia y templada no son temperaturas cómodas para el baño!) durante aproximadamente 10 minutos, seguidos de la aplicación inmediata de una crema hidratante o un medicamento para evitar la evaporación y promover la curación. El baño también elimina los irritantes, los alérgenos y los patógenos de la piel y proporciona un alivio sintomático. El baño también debe ser una actividad agradable. Esto puede lograrse proporcionando juguetes de baño apropiados para los niños más pequeños que se reservan para el tiempo de la bañera, o un cuidador puede optar por leerles. Los niños mayores pueden leer o jugar a juegos de mano que sean seguros para la bañera. Es importante que las zonas afectadas por el eczema estén sumergidas, no sólo mojadas. Se pueden utilizar toallas húmedas para hidratar las regiones de la cabeza y el cuello, con mascarillas creadas para que la experiencia sea terapéutica y agradable. Los niños pequeños deben ser supervisados. Los baños pueden tomarse varias veces al día durante los brotes de eczema, mientras que las duchas pueden sustituirse en la enfermedad más leve o para adaptarse a los horarios ocupados, especialmente por las mañanas. Pueden utilizarse limpiadores con una actividad desgrasante mínima y un pH neutro según sea necesario. Los preparados formulados para pieles sensibles sin colorantes ni fragancias suelen ser bien tolerados. Los limpiadores antibacterianos pueden ser útiles para los pacientes con foliculitis o infecciones cutáneas recurrentes. Se debe instruir a los pacientes para que no se restrieguen con una toalla mientras utilizan los limpiadores. Se ha defendido la adición de lejía (hipoclorito de sodio) al agua del baño, especialmente para los pacientes con Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM). Sin embargo, la cantidad de lejía por volumen de agua (por ejemplo, de un octavo a media taza por bañera de agua) y la frecuencia de dichos tratamientos (por ejemplo, de 1 a 3 veces por semana) no se han estudiado bien y los baños con lejía pueden causar una irritación importante de la piel. En un estudio controlado de un solo centro, los niños con DA fueron tratados con baños de hipoclorito de sodio diluido (media taza de lejía al 6% añadida a 40 galones de agua) dos veces por semana durante 5 a 10 minutos, combinados con mupirocina nasal dos veces al día durante 5 días cada mes, durante un periodo de 3 meses.3 Los pacientes toleraron los baños de lejía diluida, aunque el número de pacientes colonizados por SARM fue bajo y, a pesar de la mejora clínica, los pacientes siguieron colonizados por S. aureus incluso después de 3 meses de intervención.
El uso de una crema hidratante eficaz combinada con la terapia de hidratación ayudará a restaurar y preservar la barrera del estrato córneo.4 Los hidratantes también pueden mejorar la función de barrera de la piel, reducir la susceptibilidad a los irritantes, mejorar los parámetros clínicos de la EA y disminuir la necesidad de corticosteroides tópicos.5-7 Los ingredientes que contribuyen a la eficacia de los hidratantes incluyen humectantes para atraer y retener el agua en la piel, como el glicerol, oclusivos como el petrolato para retrasar la evaporación, y emolientes como la lanolina para lubricar el estrato córneo.8
Los hidratantes están disponibles en forma de pomadas, cremas, lociones y aceites. Aunque las pomadas son las que tienen menos aditivos y son las más oclusivas, en un entorno cálido y húmedo pueden atrapar el sudor con la consiguiente irritación de la piel. Las lociones y cremas pueden ser irritantes debido a los conservantes, solubilizantes y fragancias añadidos. Las lociones contienen más agua que las cremas y pueden ser secantes debido a un efecto de evaporación. Los aceites también son humectantes menos eficaces. Las cremas hidratantes deben adquirirse en el tamaño más grande disponible (tarros de una libra), ya que puede ser necesario aplicarlas varias veces al día de forma crónica. La manteca vegetal (Crisco®) puede utilizarse como humectante económico. Cabe destacar que los pacientes y los cuidadores deben entender que la vaselina (Vaseline®) es un oclusivo, no un humectante, y por lo tanto debe aplicarse sobre la piel húmeda, no seca. Incluso a los niños pequeños se les puede enseñar a aplicar su crema hidratante, permitiéndoles participar en el cuidado de su piel. Es necesario instruir a los pacientes y a los cuidadores para que se apliquen cremas hidratantes de forma rutinaria, pero no sobre los medicamentos tópicos o inmediatamente antes de ellos, para evitar la dilución o la interferencia con la medicación en la piel.
Varios estudios sugieren que la EA se asocia con una disminución de los niveles de ceramidas, lo que contribuye no sólo a una barrera de permeabilidad dañada, sino también a que el estrato córneo sea susceptible de ser colonizado por S. aureus.9 Se ha demostrado que un emoliente con ceramidas añadido a la terapia estándar en lugar de una crema hidratante en niños con DA «rebelde a recalcitrante» produce una mejora clínica.10 Existen varias cremas que contienen ceramidas, entre ellas Epiceram®, que está registrada como producto sanitario y, por tanto, sólo se puede adquirir con receta médica. Los datos preliminares sugieren un beneficio clínico comparable al de un corticosteroide tópico de potencia media.11 Otras cremas no esteroideas registradas como productos sanitarios con ingredientes únicos son MAS063DP (Atopiclair®)12 y S236 (Mimyx®).13 Estas cremas no están reguladas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) y no tienen restricciones en cuanto a la edad o la duración del uso. Pueden ser especialmente atractivas para los padres a los que les preocupa el uso de corticosteroides tópicos e inhibidores de la calcineurina. Sin embargo, son costosos y su lugar en el algoritmo de tratamiento de la EA no se ha establecido definitivamente.