Ellei toisin mainita, kaikki tässä artikkelissa esitetyt tiedot ovat peräisin Dennis DT:n, Inglesby TV:n, Henderson DA:n, et al., for the Working Group on Civilian Biodefense. Tularemia biologisena aseena: lääketieteen ja kansanterveyden hallinta. JAMA. 2001;285:2763-2773.
Tausta
Luonnossa esiintyvä tularemia on zoonoosi, jonka aiheuttaa Francisella tularensis -bakteeri. Francisella tularensis on sitkeä organismi, joka kykenee selviytymään viikkokausia matalissa lämpötiloissa vedessä, kosteassa maaperässä, heinässä, oljessa tai mätänevissä eläinten raadoissa.
F. tularensis -bakteerilla on neljä alalajia: F. tularensis subsp. tularensis (tyyppi A), joka on yleisin tyyppi Pohjois-Amerikassa ja erittäin virulentti ihmisille ja eläimille. F. tularensis subsp. holarctica (tyyppi B), vähemmän virulentti tyyppi, joka aiheuttaa ihmisten tularemiatartuntoja Euroopassa ja Aasiassa sekä Pohjois-Amerikassa; F. tularensis subsp. novocida, toinen vähemmän virulentti tyyppi; ja F. tularensis subsp. mediaasiatica, jonka virulenssi on niin ikään vähäinen.
Pienet nisäkkäät, kuten kärpäset, hiiret, oravat ja kaniinit, ovat luonnollisia reservaareja F. tularensikselle. Nämä eläimet saavat tularemian punkkien, kirppujen ja hyttysten puremien kautta sekä joutumalla kosketuksiin saastuneen ympäristön kanssa. Ihmisen luonnollisesti saama tartunta voi tapahtua tartunnan saaneiden niveljalkaisten (yleensä punkkien) puremien, tartunnan saaneiden eläinkudosten tai -nesteiden kosketuksen, saastuneen veden, ruoan tai maaperän suoran kosketuksen tai nauttimisen tai aerosolisoituneiden bakteerien hengittämisen kautta. Ihmisten luonnollisesti saamia tartuntoja esiintyy yleensä pääasiassa maaseudulla. F. tularensis on niin tarttuva, että pelkkä laboratorioviljelylevyn avaaminen ilman asianmukaisia suojavarusteita voi johtaa tartuntaan.
Mikroskooppinen kuva F. tularensiksesta. Lähde: National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID) Laboratory of Intracellular Parasites, Tularemia Pathogenesis Section.
Tularemia biologisena aseena
F. tularensis -bakteeria pidetään vakavana potentiaalisena bioterroristisena uhkana, koska se on yksi infektiivisimmistä tunnetuista patogeenisistä bakteereista – jo 10:n organismin hengittäminen voi aiheuttaa taudin – ja sillä on huomattavat kyvyt saada aikaan vakavia tauteja ja kuolemia. Useat maat ovat aiemmin kehittäneet bakteerista aerosolibiologisen aseen.
F. tularensiksen leviämisen aerosolissa asutulla alueella odotetaan johtavan siihen, että suuri määrä akuutteja, epäspesifisiä hengitystiekuumeisia sairaustapauksia puhkeaa äkillisesti 3-5 päivää myöhemmin. (Katso CDC:n lyhyt video ”The History of Bioterrorism: Tularemia”.)
Maailman terveysjärjestön (WHO) asiantuntijakomitea raportoi vuonna 1970, että jos 50 kiloa (110 paunaa) virulenttia F. tularensis -bakteeria levitettäisiin aerosolina 5 miljoonan asukkaan suurkaupunkialueelle, syntyisi arviolta 250 000 toimintakyvytöntä kuolonuhria, mukaan luettuna 19 000 kuolemaa.
Tartunta
Ihmisestä ihmiseen tarttumista ei tiedetä esiintyvän.
Infektiontorjuntatoimenpiteet
Koska tularemia ei leviä ihmisestä toiseen, ei ole tarpeen eristää tularemiadiagnoosin saaneita potilaita.
Sairaus
Tularemian oireet riippuvat bakteerikannan virulenssista ja tartuntareitistä. Kaikkien tularemian muotojen oireisiin kuuluvat tyypillisesti kuume, päänsärky, ruumiinsäryt ja huonovointisuus. Oireet kehittyvät yleensä 3-5 päivän kuluessa tartunnasta; itämisaika voi kuitenkin olla 1-14 päivää. Luonnossa esiintyvä tularemiainfektio voi saada useita muotoja, jotka on esitetty alla olevassa taulukossa. Pneumoninen tularemia (aerosolipäästöstä odotettavissa oleva muoto) aiheuttaa todennäköisesti keuhkokuumeelle tyypillisiä oireita (esim. kuumetta, yskää ja hengenahdistusta). Lopullinen diagnoosi edellyttää varmistusta laboratoriokokeilla.
| Tularemia: Muodot, tartuntareitit, ja oireet | |||
| Muoto | Tyypillinen tartuntareitti | Oireet | |
| Oireet | |||
| Ulceroglandulaarinen | Kontaminoituneiden ruhojen käsittely tai tartunnan saaneen niveljalkaisen purema |
Tartuntakohdan kohdalle muodostuu haavauma, jota seuraa turvonnut ja kivulias alueelliset imusolmukkeet |
|
| Rauhaset | Tartunnan saaneiden ruhojen käsittely tai tartunnan saaneen niveljalkaisen purema |
Turvotetut ja kivuliaat imusolmukkeet, joihin ei ole kehittynyt haavaumia |
|
| Silmän limakalvot | Kaulan limakalvot | Silmän välitön kontaminaatio F. tularensis |
Silmien kipu, punoitus, turvotus ja vuoto; joissakin tapauksissa haavauman kehittyminen silmäluomen sisäpuolelle |
| Orofaryngeaalinen | Kontaminoituneen ruoan tai veden syöminen tai juominen; aerosolisoituneen F. tularensis |
Kipu kurkussa tai nielurisatulehdus; oksentelu ja ripuli; mahdollinen kaulan rauhasten turvotus |
|
| Pneumoninen | Aerosoloituneen F. tularensis; tai toissijainen leviäminen keuhkoihin muusta tartuntapaikasta |
Kurkkukipu ja keuhkojen imusolmukkeiden turvotus; Äkillinen kuume, vilunväristykset, päänsärky, lihas- ja nivelkipu, kuiva yskä ja etenevä heikkous |
|
| Typpitauti | erittelemätön |
Systeeminen sairaus (kuume, vilunväristykset, päänsärky jne.) ilman viitteitä tartuntapaikasta tai paikallisista oireista |
|
| Septinen | erittelemätön |
Mahdollisesti vakava ja kuolemaan johtava; systeeminen sairaus (kuume, vilunväristykset, päänsärky jne.).) Potilas vaikuttaa tyypillisesti myrkylliseltä; voi kehittyä sekavuus ja kooma Ei välitöntä hoitoa, voi johtaa septiseen sokkiin, akuuttiin hengitysvaikeusoireyhtymään ja elinten vajaatoimintaan |
|
Tularemian aiheuttama haavauma. Lähde: CDC Public Health Image Library (ID #2037).
Tularemiainfektion aiheuttama jalkahaava. Lähde: Tulareksen aiheuttama tulareksen aiheuttama sairaus: Office of Medical History, Office of Surgeon General.
Lääkäreiden, jotka epäilevät tularemiaa, on otettava viipymättä veriviljelyt ja tarvittaessa muut viljelmät ja varoitettava laboratoriota erityisten diagnostisten ja turvallisuusmenettelyjen tarpeesta. F. tularensis voidaan tunnistaa tutkimalla suoraan eritteitä, eritteitä tai biopsianäytteitä Gram-värjäyksellä, suorilla fluoresoivilla vasta-aineilla tai immunohistokemiallisilla värjäyksillä. Sitä voidaan kasvattaa nielun huuhteluista, ysköksenäytteistä ja jopa paastoavista mahalaukun aspiraateista suurella osalla potilaista, joilla on hengitysteitse saatu tularemia. Sitä eristetään vain satunnaisesti verestä. Nopeat diagnostiset testit eivät ole laajalti saatavilla; täydentävä varmistustesti, jossa F. tularensis -bakteerin fluoresenssilla leimattuja vasta-aineita osoitetaan mikroskooppisesti, on nopea diagnostinen menettely, joka suoritetaan Kansallisen kansanterveyslaboratorioverkoston nimetyissä vertailulaboratorioissa. Testitulokset voivat olla saatavilla muutamassa tunnissa, jos laboratorio on varoitettu ja valmistautunut. F. tularensiksen kasvattaminen viljelyssä on lopullinen keino diagnoosin vahvistamiseksi, ja se kestää yleensä 24-48 tuntia ihanteellisissa olosuhteissa. Joissakin tapauksissa bakteerien kasvu voi kuitenkin viivästyä jopa 10 päivää.
A-tyypin A-kantojen hoitamattomien infektioiden yleinen kuolleisuusaste on ollut 5-15 prosenttia, mutta keuhko- tai verenmyrkytystapauksissa ilman antibioottihoitoa kuolleisuusaste on ollut jopa 30-60 prosenttia. Hoidon jälkeen viimeisimmät kuolleisuusluvut Yhdysvalloissa ovat olleet 2 %.
Profylaksia ja hoito
Tularemialle altistuneille tai tartunnan saaneille henkilöille suositellaan varhaista antibioottihoitoa. Tetrasykliinit (esim. doksisykliini), fluorokinolonit (esim. siprofloksasiini) ja aminoglykosidit (esim. streptomysiini ja gentamysiini) ovat kaikki tehokkaita hoitomuotoja, ja doksisykliiniä tai flurokinolonia voidaan käyttää profylaksiaan suuren riskin altistumisen jälkeen. Biologisen hyökkäyksen jälkeen hoitosuositukset riippuvat hyökkäyksessä käytetyn bakteerikannan antibioottiherkkyydestä.
Koska ihmisen välisiä tartuntoja ei tiedetä esiintyvän, altistumisen jälkeinen profylaksia lähikontakteissa tularemiaan sairastuneiden henkilöiden kanssa ei ole tarpeen.
Vastatoimenpiteet
Yhdysvalloissa käytettiin puolustusministeriön (DoD) kehittämästä avirulenttisesta elävästä rokotekannasta (LVS) johdettua elävöitynyttä rokotetta suojaamaan laboratoriohenkilöstöä, joka työskentelee rutiininomaisesti F. tularensiksen kanssa, ja sotilaallista korkean riskin henkilöstöä. Rokote ei anna korkeaa suojaa hengitysteitse tapahtuvalta tartunnalta, eikä se ole tällä hetkellä käytössä.
Katso myös
- Tularemian avaintiedot -verkkosivu. Centers for Disease Control and Prevention, Emergency Preparedness and Response. October 7, 2003. https://emergency.cdc.gov/agent/tularemia/facts.asp. Accessed February 26, 2014.
- Dennis DT, Inglesby TV, Henderson DA, et al. for the Working Group on Civilian Biodefense. Tularemia biologisena aseena: lääketieteellinen ja kansanterveydellinen hallinta. JAMA. 2001;285:2763-2773. http://jama.ama-assn.org/content/285/21/2763.full. Accessed February 26, 2014.
- Health aspects of chemical and biological weapons, 1. painos. Maailman terveysjärjestö, Yhdistyneet kansakunnat; 1970. http://www.who.int/csr/delibepidemics/biochem1stenglish/en/index.html. Accessed February 26, 2014.
- Tularemia fact sheet Web page. National Institute of Allergy and Infectious Disease, National Institutes of Health. September 2006. http://www.niaid.nih.gov/topics/tularemia/Pages/default.aspx. Luettu 26. helmikuuta 2014.
- Visual Dx: Visuaalinen kliininen päätöksenteon tukiohjelmisto. http://www.logicalimages.com/resourcesBTAgents.htm. Accessed February 26, 2014.
- Penn RL. Francisella tularensis (tularemia). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2010.
(Viimeksi tarkistettu 1. joulukuuta 2013)
.