Määritelmä, etiologia, patogeneesiTop

Ripulin määritelmä, kriteerit ja luokittelu: ks. ripuli.

1. Etiologiset tekijät: Virukset (norovirukset ja muut calicivirukset; rotavirukset, astrovirukset, adenovirukset); bakteerit (yleisimmin Salmonella spp ja Campylobacter spp; Escherichia coli, Clostridium difficile, Yersinia spp, harvoin Shigella spp; Listeria monocytogenes); harvoin parasiitit (Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Cystoisospora belli ; microsporidia).

2. Tartunta: Suun kautta (saastuneet kädet, ruoka tai vesi). Tyypillisesti tartunnan lähde on sairas yksilö tai kantaja.

3. Riskitekijät: Kosketus sairaan henkilön tai kantajan kanssa; huono käsihygienia; epäilyttävää alkuperää olevan (mahdollisesti saastuneen) ruoan ja juomaveden nauttiminen; raakojen kananmunien, majoneesin, raa’an tai alikypsennetyn lihan (Salmonella spp.), siipikarjanlihan tai maitotuotteiden (Kampylobakteeri spp., Salmonella spp.), äyriäisten ja kalanruokien (norovirukset), kylmät lihavalmisteet ja kypsytetty juusto (L monocytogenes) nauttiminen; antibioottihoito (C difficile); matkustaminen endeemisille alueille (kolera) ja kehitysmaihin (matkaripuli); kloorihydria tai mahan limakalvovaurio (esim. lääkkeiden aiheuttama); immuunipuutos.

4. Itämisaika ja tartunta-aika: Itämisaika kestää muutamia tunteja tai päiviä. Taudinaiheuttajan irtoaminen ulosteessa voi jatkua muutamasta päivästä muutamaan kuukauteen (esim. Salmonella spp:n kantajilla).

Kliiniset piirteet ja luonnollinen taudinkuvaTop

1. Tarttuvan ripulin luokittelu patogeneesin perusteella:

1) Tyyppi I: Enterotoksiiniin liittyvä (esim. enterotoksigeeninen E coli ).

2) Tyyppi II: Tulehduksellinen (esim. C difficile).

3) Tyyppi III: Invasiivinen (esim. Salmonella spp, Shigella spp, L monocytogenes).

2. Kliiniset ilmenemismuodot: Eri oireyhtymät voivat toisinaan limittyä toisiinsa:

1) Akuutti gastroenteriitti (yleisin ilmenemismuoto): Alkaa oksentelulla, jota seuraa veretön ripuli ilman märkää ja limaa. Potilailla on merkittävän nestehukan riski.

2) Verinen ripuli (punatauti): Vallitsevia kliinisiä piirteitä ovat ripuli, jossa ulosteessa on tuoretta verta ja vatsakramppeja. Sen voi aiheuttaa Shigella spp tai Salmonella spp, enteroinvasiivinen E coli (EIEC) tai amebiasis.

3) Dysenteriaoireyhtymä: Usein esiintyvä pienitilavuuksinen suolen tyhjennys, joka sisältää tuoretta verta tai mätää ja suuria määriä limaa, kivulias ja tuottamaton ulostamisen tarve sekä voimakas vatsan kouristelu.

4) Lavantauti-oireyhtymä (suolistokuume): Vallitsevia piirteitä ovat korkea kuume (39-40 astetta), päänsärky, vatsakipu ja suhteellinen bradykardia (pulssi <100 lyöntiä/min kuumeen ollessa >39 astetta), johon voi liittyä ripulia tai ummetusta.

3. Muut oireet: Vatsakipu, pahoinvointi ja oksentelu, kuume, nestehukan merkit ja oireet (akuutin ripulin tärkein ja yleisin komplikaatio), vatsan arkuus, muuttunut psyykkinen tila (infektion tai nestehukan aiheuttama).

4. Luonnollinen kulku: Suurimmalla osalla potilaista tauti etenee lievästi ja paranee spontaanisti muutaman päivän kuluttua. Krooninen (>1 vuosi) kantajuus kehittyy <1 %:lle potilaista, joilla on Salmonella spp -infektio (osuudet ovat korkeammat antibiooteilla hoidetuilla potilailla).

DiagnostiikkaTop

Tarttuvan ripulin diagnostiikka ja hoito: Kuva 6.1-11. Diagnostiset testit eivät ole tarpeen useimmissa tapauksissa, varsinkaan avohoidossa hoidettavilla henkilöillä. Arvioi kunkin potilaan kuivumisen vakavuus (ks. Ripuli).

Diagnostiset testit

1. Laboratoriokokeet:

1) Biokemialliset testit (jotka tehdään vaikeasti sairaille tai merkittävästi dehydratoituneille potilaille, joita hoidetaan laskimonsisäisellä nesteytyksellä) voivat paljastaa hypernatremian tai hyponatremian (isotoninen dehydraatio on tavallisinta), hypokalemian, hypokalsemian, hypomagnesemian, metabolisen asidoosin ja kohonneet urea/veren ureatyppipitoisuudet (prerenaalinen akuutti munuaisvamma).

2) Ulosteen leukosyyttitesti (0,5 %:lla metyleenisinisellä värjätty preparaatti tuoreesta ulostenäytteestä): ≥5 leukosyytin esiintyminen suuritehoisessa kentässä viittaa tulehdukselliseen tai invasiiviseen ripuliin (amebiaasista huolimatta dysenterian yhteydessä ulosteesta ei löydy neutrofiilejä, mutta erytrosyyttejä esiintyy). Testi on tehtävä tuoreesta ulostenäytteestä.

3) Ulosteen laktoferriini: Positiivinen tulos viittaa tulehdukselliseen tai invasiiviseen ripuliin, jonka etiologia on bakteeriperäinen (ulostenäytteitä ei tarvitse lähettää kiireellisesti laboratorioon, koska laktoferriini vapautuu hajoavista neutrofiileistä).

2. Ulosteen mikrobiologia: Bakteeriviljelyt (voidaan toistaa muutaman kerran, koska patogeenien irtoaminen ei ole jatkuvaa), perustelluissa tapauksissa sen jälkeen parasitologiset ja virologiset tutkimukset. Mikrobiologisen ulostetutkimuksen indikaatioita ovat mm. punatauti, suuri neutrofiilien määrä ulosteessa tai positiivinen ulosteen laktoferriinitestitulos, vakava ripuli, johon liittyy vaikea kuivuminen ja kuume, epäilty nosokoominen ripuli, >2 viikkoa jatkunut ripuli, suoliston ulkopuoliset oireet (esim. niveltulehdus Salmonella spp:n, Campylobacter spp:n, Shigella spp:n tai Yersinia spp:n infektioissa), epidemiologiset syyt (esim. epidemiologinen tutkimus; koleran, lavantaudin tai A-, B- tai C-tyypin paratyfoosin epäily; mahdollisen kantajuuden testaaminen kantajilla ja toipilailla, joilla on aiemmin ollut kolera, lavantauti, paratyfoosi, salmonelloosi tai shigelloosi, sekä henkilöillä, joilla voi olla ammatin vuoksi riski tartuttaa muita).

Differentiaalidiagnostiikka

Muut akuutin ripulin syyt (ks. Ripuli).

HoitoTop

Potilaiden enemmistö voidaan hoitaa avohoitona. Sairaalahoidon indikaatioita voivat olla suonensisäisen nestehoidon tarve, epäilty bakteremia, tarttuvan ripulin komplikaatiot, suolistoperäinen kuumeoireyhtymä (lavantauti; paratyfoidikuume A, B tai C), immuunipuutteiset potilaat ja oleskelut koleran endeemisillä alueilla.

Oireenmukainen hoito

1. Nestekorvaushoito on oireenmukaisen hoidon tärkein perusta (ks. Ripuli).

2. Ravitsemushoito: Onnistuneen nestehoidon jälkeen (3-4 tuntia) jatketaan suun kautta annettavaa ravitsemusta siedettävyyden mukaan. Mahdollinen ruokavalio voi perustua runsaasti keitettyä tärkkelystä sisältäviin ruokiin (riisi, pasta, peruna) ja rouheisiin, ja siihen voidaan lisätä keksejä, banaaneja, luonnonjogurttia, keittoja sekä keitettyä lihaa ja vihanneksia. Mausteita on vältettävä, jos niitä ei siedetä. Potilaiden tulisi syödä aterioita mieltymystensä mukaan, mutta välttää raskaita, paistettuja ruokia ja makeutettua maitoa. Usein toistuvat pienemmät ateriat ovat hyödyllisiä. Säännöllinen ruokavalio voidaan aloittaa uudelleen heti, kun uloste muodostuu hyvin.

3. Ripulilääkkeet: Loperamidi (ks. Ripuli). Ripulilääkkeet on varattava toisen linjan hoitoon ja niitä on vältettävä potilailla, joilla on infektioripuli.

4. Probiootit: Jotkin probiootit (Lactobacillus casei GG, Saccharomyces boulardii) voivat olla hyödyllinen lisä vahvistettuun tai epäiltyyn virusetiologiaan liittyvän vetisen ripulin hoitoon. Yhden annospussin tai kapselin annostelu suun kautta lyhentää ripulin kestoa 1-2 päivää.Näyttö 1Heikko suositus (hyödyt ovat todennäköisesti haittoja suuremmat, mutta tasapaino on lähellä tai epävarma; vaihtoehtoinen toimintatapa voi olla parempi joillekin potilaille). Kohtalainen näytön laatu (kohtalainen luottamus siihen, että tiedämme toimenpiteen todelliset vaikutukset). Näytön laatua heikensivät metodologiset puutteet (harhan riski), ripulin määritelmän ja probioottien valinnan vaihtelevuus sekä se, että suurin osa tiedoista on peräisin pediatrisesta väestöstä. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiootit akuutin infektioripulin hoidossa. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Nov 10;(11):CD003048. doi: 10.1002/14651858.CD003048.pub3. Katsaus. PubMed PMID: 21069673. Probiootit eivät tehoa tulehdukselliseen ja invasiiviseen ripuliin (tyypit II ja III).

5. Muiden häiriöiden hoito (metabolinen asidoosi, elektrolyyttihäiriöt): ks. kohta Vesi- ja elektrolyyttihäiriöt.

Mikrobilääkehoito

Mikrobilääkehoidon indikaatiot ovat rajalliset, koska suurimmassa osassa tapauksia infektioripuli paranee spontaanisti.

1. Empiiristä mikrobilääkehoitoa on harkittava potilailla, joilla on matkaripuli, ja odotettaessa ulosteviljelytuloksia potilailla, joilla on vaikea tulehduksellinen ripuli (johon liittyy kuumetta, kivulias ulostamisen tarve, verta tai leukosyyttejä ulosteessa, positiivinen ulosteen laktoferriinitestin tulos, ts. tyypillisiä piirteitä Salmonella spp:n, Campylobacter jejunin, Yersinia spp:n tai Shigella spp:n aiheuttamalle infektiolle). Käytä suun kautta annettavaa kinolonia 3-5 päivän ajan (siprofloksasiinia 750 mg kerran vuorokaudessa tai 500 mg vuorokaudessa, norfloksasiinia 800 mg kerran vuorokaudessa tai 400 mg vuorokaudessa tai ofloksasiinia 400 mg kerran vuorokaudessa tai 200 mg vuorokaudessa) tai atsitromysiiniä (1 g kerta-annoksena tai 500 mg vuorokaudessa 3 päivän ajan). Älä käytä näitä aineita kuumeettomilla potilailla, joilla on punatauti, koska sen on saattanut aiheuttaa enterohemorraginen E coli (EHEC) (ks. jäljempänä).

2. Kohdennettu mikrobilääkehoito:

1) Salmonella spp (muut kuin Salmonella typhi): Hoito ei ole aiheellinen potilaille, joilla on oireeton tai lievä infektio; se on kuitenkin aloitettava potilaille, joilla on vaikea tauti, sepsis tai suoliston ulkopuolisen infektion riskitekijöitä (ks. kohta Komplikaatiot, jäljempänä). Käytä suun kautta annettavaa siprofloksasiinia (annostus kuten edellä) 5-7 päivän ajan; vaihtoehtoisesti käytä atsitromysiiniä 1 g ja sen jälkeen 500 mg kerran vuorokaudessa 6 päivän ajan tai kolmannen polven kefalosporiinia (esim. keftriaksonia 1-2 g/d).

2) S typhi: Käytä fluorokinolonia 10-14 päivän ajan (siprofloksasiinia kuten edellä, norfloksasiinia 400 mg kertaalleen); vaihtoehtoisesti käytä atsitromysiiniä 1 g ja sen jälkeen 500 mg kerran vuorokaudessa 6 päivän ajan tai kolmannen sukupolven kefalosporiinia (esim. keftriaksonia 1-2 g/d). Kinoloniresistenssin lisääntyminen ja moniresistentit isolaatit Kaakkois-Aasiasta ja Afrikasta on otettava huomioon potilaan matkahistorian perusteella.

3) C jejuni: Käytä atsitromysiiniä (1 g kerta-annoksena tai 500 mg kerran vuorokaudessa 3 vuorokauden ajan) tai fluorokinolonia 5 vuorokauden ajan (esim. siprofloksasiinia, norfloksasiinia kuten edellä).

4) Shigella spp: Käytä fluorokinolonia kahteen kertaan 3 päivän ajan (siprofloksasiini 500 mg, ofloksasiini 300 mg tai norfloksasiini 400 mg); vaihtoehtoisesti käytä atsitromysiiniä 500 mg kerta-annoksena ja sen jälkeen 250 mg kerran vuorokaudessa 4 päivän ajan tai kolmannen sukupolven kefalosporiinia (esim. keftriaksoni 1-2 g/d).

5) E coli:

a) ETEC, enteropatogeeninen E coli (EPEC) ja EIEC sekä Aeromonas spp ja Plesiomonas spp: Käytä sulfametoksatsolia/trimetopriimia 960 mg tai fluorokinolonia kolmen päivän ajan (esim. ofloksasiinia 300 mg, siprofloksasiinia 500 mg, norfloksasiinia 400 mg).

b) Enteroaggregatiiviset E coli -kannat (EAggEC): Yleensä mikrobilääkehoitoa ei suositella, koska vaikutuksia ei tunneta.

c) EHEC: Vältä peristaltiikkaa mahdollisesti estäviä lääkkeitä ja antibiootteja, koska niiden merkitys hoidossa on määrittelemätön ja hemolyyttis-ureemisen oireyhtymän riski.

6) Yersinia spp: Antibiootit eivät yleensä ole tarpeen. Potilailla, joilla on vaikea infektio tai bakteremia, käytä doksisykliiniä yhdistettynä aminoglykosidiin, sulfametoksatsoli/trimetopriimiin tai kolmannen polven kefalosporiiniin.

7) Vibrio cholerae -kannat O1 tai O139: Siprofloksasiinia 1 g kerran vuorokaudessa, vaihtoehtoisesti doksisykliiniä 300 mg kerran vuorokaudessa tai sulfametoksatsoli/trimetopriimia (160 mg trimetopriimia) kaksoiskertaisesti 3 vuorokauden ajan.

8) L monocytogenes: Yleensä hoitoa ei tarvita, koska infektio on itsestään rajoittuva. Jos se jatkuu tai jos kyseessä on immuunipuutteinen isäntä, käytä suun kautta annettavaa amoksisilliiniä 500 mg tid tai sulfametoksatsolia/trimetopriimia (160 mg trimetopriimia) kaksoiskäytössä 7 päivän ajan.

9) Giardia lamblia: Hyväksyttäviä vaihtoehtoja ovat suun kautta otettava metronidatsoli 250 mg tid 5-7 päivän ajan, suun kautta otettava tinidatsoli 2 g:n kerta-annoksena tai nitatsoksanidi 500 mg bid 3 päivän ajan. Raskaana oleville potilaille käytetään suun kautta annettavaa paromysiiniä 10 mg/kg tid 5-10 päivän ajan.

10) Cryptosporidium spp: Potilailla, joilla on vaikea infektio, käytä paromomysiiniä 500 mg tiistaisin 7 päivän ajan.

11) Cystoisospora (Isospora) spp, Cyclospora spp: Käytä sulfametoksatsolia/trimetopriimia (160 mg trimetopriimia) bid 7-10 päivän ajan; tätä ei suositella potilaille, joilla on mikrosporidia-infektioita.

KomplikaatiotTop

Komplikaatiot riippuvat etiologiasta ja niihin kuuluvat:

1) Hemorraginen koliitti (EHEC, Shigella spp, Vibrio parahaemolyticus, Campylobacter spp, Salmonella spp).

2) Toksinen megakoolon, suolen perforaatio (EHEC, Shigella spp, C difficile, Campylobacter spp, Salmonella spp, Yersinia spp).

3) Hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä (EHEC serotyyppi O157:H7 ja Shigella spp, harvoin Campylobacter spp).

4) Reaktiivinen niveltulehdus (Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter spp, Yersinia spp).

5) Postinfektiivinen ärtyvän suolen oireyhtymä (Campylobacter spp, Shigella spp, Salmonella spp).

6) Etäiset paikalliset suoliston ulkopuoliset infektiot (aivokalvontulehdus, aivotulehdus, luukalvontulehdus, niveltulehdus, haavainfektio, kolekystiitti, paiseet eri elimissä) tai verenmyrkytys (Salmonella spp., Yersinia spp., harvoin Campylobacter spp. tai Shigella spp.). Riskitekijöitä ovat ikä <6 kuukautta tai >50 vuotta, proteesi-implantit, synnynnäinen tai hankittu sydänsairaus, vaikea ateroskleroosi, pahanlaatuinen sairaus, uremia, immuunipuutos, diabetes mellitus ja raudan ylikuormitus (suurentunut riski saada vakava infektio tietyillä taudinaiheuttajilla, mukaan luettuina Yersinia spp, Listeria monocytogenes, Vibrio cholera, E coli).

7) Aliravitsemus ja kakeksia (eri taudinaiheuttajat).

8) Guillain-Barré-oireyhtymä (C jejuni).

EnnusteTop

Potilaiden enemmistön ennuste on hyvä. Iäkkäillä potilailla on kuitenkin vakavan taudin ja kuoleman riski.

EnnaltaehkäisyTop

Keskeisiä ennaltaehkäisytoimenpiteitä ovat:

1) Hyvä käsihygienia: Perusteellinen käsienpesu saippualla ja vedellä ulostamisen jälkeen, likaisten vaippojen vaihdon jälkeen, kaikenlaisen kosketuksen jälkeen wc-/pesuhuonetiloihin, ennen aterioiden valmistusta ja nauttimista, raa’an lihan ja kananmunien käsittelyn jälkeen.

2) Säännölliset hygieniatarkastukset, elintarvike- ja vesiturvallisuutta koskevien ohjeiden noudattaminen (koskien sekä tuotantoa että jakelua).

3) Pakollinen ilmoitus paikallisille kansanterveysviranomaisille raportoitavista taudinaiheuttajista (voi vaihdella eri lainkäyttöalueilla), epidemiologinen valppaus, tartuntalähteiden tunnistaminen (epidemiologiset tutkimukset).

4) Kantajien kantajuusstatuksen testaaminen soveltuvin osin kansanterveyslainsäädännön perusteella.

KuviotOlku

Kuva 6.1-11. Hoitoalgoritmi potilailla, joilla on tarttuva ripuli.