Fístula perianal: estudio retrospectivo del tratamiento quirúrgico de 241 casos.

Luciano Ferreira Drager (BIC, CNPq)
Miriam Nogueira Barbosa Andrade (MD)
Sérgio Alexandre Conceição (MD)
José Renan Cunha-Melo (MD)

Resumen: La fístula perianal, generalmente tiene una etiología criptoglandular, desarrollándose a partir de un absceso perianal y comunicando la mucosa anal con la piel perianal. El objetivo de este trabajo es estudiar retrospectivamente 241 casos de fístula perianal (172 hombres y 69 mujeres; 2,5:1) con edades comprendidas entre los 7 y los 80 años (media: 37,4 años), operados en el Hospital da Clínicas – UFMG, desde 1977 hasta 1996. Se han analizado las técnicas quirúrgicas y el resultado postoperatorio. Los abscesos perianales con drenaje espontáneo fueron la etiología predominante (132 pacientes; 54,8%). El 80% fueron sometidos a fistulectomía como primer tratamiento quirúrgico. Entre las complicaciones precoces (78; 32,4%), el dolor local fue el más frecuente (60; 24,9%). Entre las complicaciones tardías (136; 56,4%) la recurrencia de la fístula (101; 41,9%) fue la más frecuente. Hubo 141 reoperaciones en 80 pacientes. La fistulectomía fue la técnica quirúrgica predominante en el tratamiento (101; 71,6%). El tiempo medio de hospitalización fue de 6,3 días hasta 1990 y de 1,5 días de 1991 a 1996, tras la aparición de las camas de cirugía de día en el HC-UFMG. El tratamiento quirúrgico de la fístula perianal tiene una importante tasa de complicaciones postoperatorias y una elevada tasa de recidivas, a pesar de la corta estancia hospitalaria.
Palabras clave: Fístula perianal; absceso perianal; tratamiento de la fístula; complicación de la fístula.

INTRODUCCIÓN

La palabra fístula (en latín) significa flauta, pliegue, surco, caño o tubo. En cirugía, implica un trajín agudo o crónico de tejido de granulación, que conecta dos superficies epiteliales que pueden ser cutáneas, mucosas o ambas.

La fístula perianal suele ser de etiología criptoglandular, desarrollándose a partir de un absceso perianal y comunicando la mucosa anal con la piel perianal. La infección de las glándulas anales se produce en el 90% de los casos1. También puede aparecer en el curso de infecciones específicas como la tuberculosis, la actinomicosis, el linfogranuloma venéreo, la enfermedad de Crohn, la rectocolitis ulcerosa, los traumatismos, los cuerpos extraños, los tumores malignos de recto, próstata, vejiga, útero o ano, la enfermedad de Hodgkins, las leucemias y el postratamiento con radioterapia2,3.

Los hombres predominan en la mayoría de las series con una proporción hombre:mujer que varía de 2:1 a 7:1. La distribución por edades tiene un pico de incidencia entre la tercera y la quinta década4.

Se han propuesto varias clasificaciones para la fístula perianal. Algunas de ellas se describen brevemente a continuación:

(1) Completa, ciega externa y ciega interna. Esta clasificación postulaba una regla que relacionaba el orificio interno con el externo. Si el orificio externo es anterior a una línea imaginaria que pasa en el punto medio del ano, la fístula sigue un curso directo al conducto anal. Si el orificio externo es posterior a esa línea, el curso suele ser sinuoso. Una excepción a esta regla es un orificio externo anterior situado a más de 3 cm del margen anal, situación en la que el curso puede curvarse y terminar en la línea media posterior2.

(2) Subcutánea y submucosa, anal baja, anal alta, ano-rectal5. En esta clasificación las fístulas perianales se agrupan según la relación del tracto principal con la musculatura anal.

(3) Interesfintéricas, transesfintéricas, supraesfintéricas y extraesfintéricas1. Esta clasificación define las fístulas según el curso que siguen, con especial referencia al anillo anorrectal.

(4) Simples y complejas. Las fístulas simples constituyen el 90-95% del total, se caracterizan por un tracto fistuloso fácil de identificar. Las fístulas complejas tienen más de un trayecto fistuloso, subcutáneo o no. El tratamiento es más difícil y las complicaciones postoperatorias son más frecuentes6. El tratamiento de las fístulas perianales crónicas suele ser quirúrgico y las complicaciones derivadas del tratamiento, aunque no sean frecuentes, pueden ser graves. La incontinencia fecal por lesión del esfínter anal externo es un ejemplo de complicación que puede ocurrir.

El objetivo de este trabajo fue estudiar retrospectivamente 241 casos de fístula perianal operados en el Servicio de Gastroenterología, Nutrición, Cirugía General y Digestiva (Servicio GEN-CAD), del Hospital das Clínicas – UFMG, desde 1977 hasta 1996. Se analizó la distribución por edad y sexo, la etiología, las técnicas quirúrgicas y el resultado postoperatorio.

PATIENTES Y MÉTODO

Se trata de un estudio retrospectivo que comprende 241 un pacientes (172 hombres y 69 mujeres – 2,5:1) con edades comprendidas entre los 7 y los 80 años (media de 37,4 años) que fueron operados de fístula perianal en el período de 1977 a 1996. La distribución por edades de los pacientes se representa en la figura 1.

Fig. 1 – Distribución por edades de 241 pacientes con fístula perianal.

Los datos se obtuvieron según un protocolo previamente establecido que contenía información sobre el tiempo de evolución, la etiología, el uso de antibióticos, las enfermedades proctológicas asociadas, la cirugía previa, el tipo de cirugía y las complicaciones postoperatorias.

Los datos de los pacientes se revisaron a partir de los registros almacenados en el Servicio de Registros Médicos y Estadísticos del HC-UFMG. Ciento noventa pacientes fueron operados por primera vez por miembros del Servicio GEN-CAD (78,8%). La primera intervención se realizó en otros hospitales en 51 pacientes (21,2%).

RESULTADOS

Etiología: El absceso perianal con drenaje espontáneo fue la etiología más frecuente, presentándose en 132 pacientes (55%). Otras etiologías de la fístula perianal se muestran en la figura 2.

Fig. 2 – Etiología de 241 fístulas perianales tratadas por cirugía en el Hospital das Clínicas – UFMG, Belo Horizonte, MG.

Tiempo de evolución: El tiempo transcurrido entre la aparición de la fístula y el diagnóstico varió de 10 días a 15 años. Esta información no fue posible en 46 pacientes (19,1%).

Tipo de fístula: La fístula simple se presentó en 137 pacientes (56,9%) y la compleja en 22 pacientes (9,1%). El tipo de fístula no se contabilizó en 82 casos (34%). La figura 3 contiene información sobre el tipo de fístula perianal y el porcentaje de recurrencia.

Fig 3: Distribución de la fístula perianal según tipo y tasa de recurrencia.

Enfermedades proctológicas asociadas: Las hemorroides (21; 8,7%) y los papilomas cutáneos (20; 8,3%) fueron las enfermedades proctológicas asociadas más frecuentes (fig. 4).

Fig. 4 – Enfermedades proctológicas asociadas en pacientes con fístula perianal

Cirugía: Ciento noventa y cuatro pacientes (80%) fueron sometidos a fistulectomía sola como primer tratamiento quirúrgico. En el 20% restante se realizaron también operaciones de afecciones proctológicas asociadas (hemorroides, absceso, fisura, condiloma, pólipos, etc) o fistulotomía.

Se realizaron 382 intervenciones quirúrgicas en 241 pacientes, lo que supone una tasa de 1,58 intervenciones/paciente (fig. 5).

Fig 5: Número de procedimientos quirúrgicos, tasa de reoperaciones y recidivas en 241 pacientes con fístula perianal.

Obs: Como 51 pacientes fueron operados en otros hospitales antes fueron incluidos en el grupo de 221 reoperaciones.

Complicaciones: Entre las complicaciones precoces (78; 32,4%) el dolor local (60; 24,9%) fue el más frecuente. Las complicaciones tardías se produjeron en 136 pacientes (56,4%). Entre las complicaciones tardías predominó la recidiva (101; 41,9%). Sólo un 11,2% de los pacientes con fístula perianal no presentaron complicaciones tempranas o tardías. Quitando el dolor como complicación, teniendo en cuenta que se produce en el postoperatorio de casi todos los tipos de cirugías, la tasa de complicaciones tempranas desciende al 7,5% y al 51% en el caso de las tardías.

Reoperaciones: La fistulectomía fue la técnica quirúrgica predominantemente empleada en la recidiva (101; 71,6%). Otras técnicas como el legrado del tracto fistuloso (30; 21,3%), la colostomía (7; 5%), la laparotomía (1; 0,7%), la resección del teratoma (1; 0,7%), la resección del nódulo (1; 0,7%) también se produjeron. En 21 casos (14,9%), se asoció a la fistulectomía un vendaje elástico alrededor de los músculos del esfínter anal externo.

Cirugía previa: Cincuenta y un pacientes (21,2%) tenían antecedentes de cirugía de fístula perianal en otros hospitales y se presentaron en nuestro hospital con enfermedad recurrente. Estos pacientes han sido asignados en el grupo de recurrencia y fueron reoperados como se ha descrito anteriormente.

Antibióticos: Veintisiete pacientes (11,2%), utilizaron antibióticos. En ocho de ellos las fístulas eran simples (3,3%), y en cinco eran complejas (2,1%). Catorce pacientes (5,8%) que habían utilizado antibióticos no informaron sobre el tipo de fístula.

Tiempo de hospitalización: El tiempo medio de hospitalización fue de 3,9 días. Separando el tiempo de estudio en dos periodos se observó una disminución en los días de hospitalización cuando se comparó el primer periodo (1977-1990) con el segundo (1991-1996). En el primer periodo, el tiempo medio de hospitalización fue de 6,3 días mientras que en el segundo periodo esa cifra descendió a 1,5 días, coincidiendo con las implantaciones de camas de cirugía de día en el HC-UFMG.

Mortalidad: En la presente serie no se registró ninguna muerte derivada de la fístula perianal en sí misma o del tratamiento.

DISCUSIÓN

La mayoría de las fístulas perianales, sin duda, son causadas por infección, tras abscesos perianales con drenaje intermitente. Sin embargo, es importante excluir las fístulas perianales asociadas a la enfermedad de Crohn y a la rectocolitis ulcerosa, evitando las cirugías extensas, ya que la cicatrización de la herida está deteriorada y se observa una tasa de recurrencia prohibitiva en estas enfermedades inflamatorias del intestino7.

Los síntomas y signos desagradables de la fístula perianal suelen hacer que el paciente acuda al médico. Desgraciadamente, hay muchos casos en los que el diagnóstico se retrasa, por la ignorancia, los prejuicios o el miedo de los pacientes. En aproximadamente el 12% de los pacientes con fístula perianal de nuestra muestra, el tiempo de evolución fue superior a cinco años.

Las enfermedades proctológicas asociadas se observan con frecuencia con la fístula perianal2. En nuestra muestra, las hemorroides y los papilomas cutáneos fueron las afecciones más frecuentes, pero no se realizaron estudios para establecer la relación causal.

El mejor tratamiento quirúrgico es la escisión completa del tracto fistuloso. Esta técnica, denominada fistulectomía, se utilizó en casi todos los casos.

A pesar de ser una enfermedad frecuente, de ocurrir en pacientes jóvenes y de ser fácil de tratar mediante cirugía, la tasa de recurrencia es alta en las fístulas perianales. Los datos de la literatura revelan una tasa de recurrencia que varía entre el 0 y el 33%8. Cuando sólo se consideran las fístulas perianales de Crohn, la recurrencia fue del 48% al año y del 59% a los dos años9. La fístula simple fue el tipo de fístula más frecuente, presentándose en el 56,9% de los pacientes. Este hecho está de acuerdo con la literatura. Sin embargo, incluso en estos casos, la recurrencia fue elevada (33,6%). La explicación de la elevada tasa de recidiva de estos casos sencillos podría ser el hecho de que muchos cirujanos jóvenes en su programa de formación operan en el Servicio GEN-CAD. Algunas fístulas son difíciles de tratar y requieren más de una intervención quirúrgica, lo que explica, al menos en parte, el alto nivel de recidiva. Si se tiene en cuenta la baja tasa de mortalidad de esta patología, se puede explicar que el tratamiento en muchos hospitales de Brasil sea realizado por cirujanos jóvenes y con poca experiencia, lo que contribuye al aumento de la tasa de recurrencia. De esta forma, la experiencia del equipo quirúrgico puede jugar un papel importante para el éxito del tratamiento, disminuyendo la tasa de recurrencia. La identificación del curso fistuloso completo es obligatoria para evitar su extirpación parcial y la persistencia de tejido de granulación, que mantendrá el proceso fistuloso. Algunas de las recidivas se deben a la resección incompleta de la fístula10.

La incontinencia anal, es una complicación postoperatoria grave, que conlleva problemas psicosociales para los pacientes. Puede aparecer debido a la sección muscular durante el acto quirúrgico, pero también puede ser secundaria a la destrucción del esfínter causada por un absceso. En presencia de una fístula transesfinteriana es posible prevenir una lesión accidental de los músculos utilizando una banda elástica alrededor del esfínter. Este artefacto corta lentamente el músculo, permitiendo que los procesos de cicatrización regeneren gradualmente el músculo y evitando el deterioro de la función muscular. Esta técnica se realizó en 21 pacientes (14,9%) con buenos resultados.

Cincuenta y un pacientes habían sido operados previamente en otros hospitales, para tratar sus fístulas. Estos pacientes fueron asignados en el grupo de pacientes recurrentes, pero no se disponía de información sobre cómo y cuántas veces habían sido operados.

El uso de antibióticos en el postoperatorio no era una rutina en nuestro servicio. Sólo algunos casos seleccionados recibieron microbicidas, lo que demuestra que la infección en la mayoría de los casos no es un hallazgo importante en esta condición clínica.

La disminución del tiempo de hospitalización observada desde 1991 puede explicarse por la adopción de camas de cirugía de día en el HC-UFMG para pacientes con enfermedades orificiales. Los pacientes son admitidos por la mañana, operados por la tarde del mismo día y dados de alta por la mañana del día siguiente. Debido a esta política, la estancia hospitalaria de los pacientes con fístula perianal se redujo significativamente en comparación con el período anterior de 1977 a 1990, cuando la estancia de los pacientes en el hospital era más larga.

CONCLUSIONES

La fístula perianal es una enfermedad común que se da más en los hombres jóvenes que en las mujeres. El tratamiento quirúrgico de la fístula perianal va seguido de una alta tasa de recidiva (41,9%). A pesar de esta elevada tasa de recidiva, los pacientes pueden ser dados de alta, tras no más de 36 horas desde su ingreso en el hospital. En la presente serie no se ha producido ninguna mortalidad causada por la propia enfermedad o por su tratamiento quirúrgico.

1- Parks, A.G. & Morson, B.C. – Fistula-in-ano. La patogénesis de la fístula en ano. Proceedings of The Royal Society of Medicine, 55:751-4, 1962.

2- Goodsall, D.H. & Miles, W.E. – Ano-Rectal Fistula. Enfermedades del ano y del recto. Longmans, Green & Co, 92-137, 1900.

3- ROSS, S.T. – Fistula-in-ano. Surgical Clinics of North America, 68: 1417-26, 1988.

4- Seow-Choen, F. & NiCHOLLS, R.J. – Anal fistula. British Journal of Surgery , 79:197-205, 1992.

5- Gabriel, W.B. – Fistula-in-ano. En: GABRIEL, W.B. – The Principles and Practice of Rectal Surgery. London, HK Lewis & Co, 1945. p. 160-97.

6- Fazio, V.W. – Complex Anal Fistulae. Gastroenterology Clinics of North America, 16:93-114, 1987.

7- GOLDBERG, S.M.; NIVATVONGS, S.; ROTHENBERGER, D.A. – Cólon, Reto e Ânus. En: SCHWARTZ, S.I, – Princípios de Cirurgia. 5. ed. Río de Janeiro, Guanabara Koogan, 1991 p. 1025-96.

8- Garcia-Aguilar, J.; Belmonte, C.; Wong, W.D.; Goldberg, S.M.; Madoff, R.D. – Anal fistula surgery: Factores asociados a la recurrencia y a la incontinencia. Diseases of the Colon & Rectum, 39:723-9, 1996.

9- MAKOWIEC, F.; JEHLE, E.C.; STARLINGER, M. – Clinical course of perianal fistulas in Crohns disease. Gut, 37: 696-701, 1995.

10- SANGWAN, Y.P.; ROSEN, L.; REITHER, R.D.; STASIK, J.J.; SHEETS, J. A.; KHUBCHANDANI, I.T. – Is simple fistula-in-ano simple? Diseases of the Colon & Rectum, 37: 885-9, 1994.

Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina y Servicio GEN-CAD, HC, Universidad Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte – MG, Brasil.

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