Numerosos ensayos clínicos con pacientes con insuficiencia cardíaca grave y sintomática y un complejo QRS amplio han demostrado los beneficios de la terapia de resincronización cardíaca (TRC). La TRC puede aumentar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), disminuir el volumen del VI y la regurgitación mitral, mejorar los síntomas causados por la insuficiencia cardíaca,1-3 y también puede mejorar la mortalidad.4,5 Las directrices actuales del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) sugieren la implantación de TRC en pacientes con FEVI <35%, insuficiencia cardíaca de clase III o clase IV de la New York Heart Association (NYHA) y disincronía definida por un QRS >120ms.6 Sin embargo, entre los pacientes que reciben una TRC basada en estos criterios, un tercio no responderá al tratamiento con TRC, lo que puede deberse a una colocación inadecuada del cable del seno coronario o a la ausencia de disincronía mecánica del VI antes del implante. Muchos de los pacientes que no responden no presentan una disincronía mecánica intraventricular al inicio del tratamiento, y es posible que la TRC beneficie más a los que presentan una disincronía subyacente.
Debido a su facilidad de uso y a su amplia disponibilidad, la ecocardiografía se ha convertido en la modalidad preferida para evaluar la disincronía. Existen varias técnicas ecocardiográficas que se están investigando, como el Doppler tisular, la ecocardiografía tridimensional en tiempo real y el speckle tracking, aunque en la actualidad no existe un estándar claramente aceptado.
¿Qué es la disincronía?
Los pacientes que presentan disfunción sistólica y dilatación del VI suelen tener un complejo QRS prolongado, a menudo con un patrón de bloqueo de rama izquierda (BRI). La prolongación del QRS se asocia generalmente con un retraso en la activación eléctrica del ventrículo izquierdo, lo que provoca un movimiento ventricular descoordinado, una disminución del volumen sistólico y una regurgitación mitral. Debido a esta asociación, la duración del QRS se ha utilizado como marcador sustitutivo de la disincronía ventricular. Sin embargo, varios estudios han demostrado que no todos los pacientes con un complejo QRS ancho presentan evidencias de disincronía mecánica.7 Además, hasta el 30-50% de los pacientes con un complejo QRS estrecho pueden presentar disincronía mecánica medida por ecocardiografía. Algunos de estos pacientes con QRS estrecho pueden beneficiarse de la TRC.8,9
El objetivo de la TRC es sincronizar la contracción del VI. Esto se logra mediante la estimulación preventiva del último segmento activado en el VI, lo que resulta en una mejor coordinación de la contribución de cada región del VI a la sístole. El resultado es un aumento del volumen sistólico, una mejora de la eficiencia miocárdica, un aumento del tiempo de llenado diastólico y una reducción de la regurgitación mitral al sincronizar la activación del músculo papilar. La TRC también puede mejorar la sincronización auriculoventricular (AV), lo que puede mejorar el llenado diastólico y reducir la regurgitación mitral. La sincronización interventricular también puede mejorarse mediante la TRC, aunque actualmente se desconoce su importancia.1 Además de los efectos hemodinámicos positivos mencionados anteriormente, la TRC ejerce un efecto favorable sobre el control autonómico cardíaco que se traduce en una menor dependencia de la activación simpática.10 Esto puede conducir a un menor tamaño ventricular y a una mejora de la función cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca severamente sintomática, lo que se conoce como remodelación inversa.
Métodos ecocardiográficos específicos para evaluar la disincronía cardíaca
Retraso del movimiento de la pared septal a la posterior
El primer método desarrollado y el más sencillo para evaluar la disincronía es el análisis de la activación de la pared posterior en comparación con la del septo utilizando el modo M.Esto se realiza en la vista de eje corto paraesternal a nivel de los músculos papilares. El retraso en la activación de la pared posterior frente al septo es compatible con la disincronía. Se ha comprobado que un retraso máximo del movimiento de la pared septal a la posterior (SPWMD) de ≥130ms predice el remodelado inverso y la mejora del estado de la insuficiencia cardíaca,11 aunque esto no se ha observado en todos los estudios.12 Sin embargo, la SPWMD puede ser imprecisa en aquellos que han sufrido infartos de miocardio septales con anterioridad, y no incluye la evaluación de la pared lateral, que suele ser el último lugar activado.
Imagen Doppler tisular
La imagen Doppler tisular (TDI) funciona evaluando la dirección y la velocidad del miocardio, utilizando el Doppler de onda pulsada o el Doppler codificado por colores. El Doppler de onda pulsada se considera generalmente más difícil y requiere más tiempo, por lo que se ha utilizado con menos frecuencia. La evaluación de la contracción retardada mediante el Doppler codificado en color suele basarse en el tiempo transcurrido desde el inicio del complejo QRS hasta el pico del componente S2 del trazado de la velocidad, a menudo denominado tiempo hasta el pico de la velocidad sistólica (TPSV) (véase la figura 1), aunque también se ha estudiado el tiempo hasta el inicio de la velocidad.
La comparación de la TPSV para dos segmentos basales cualesquiera, por ejemplo, la pared septal y la pared lateral, utilizando el modo M puede proporcionar una evaluación rápida de la disincronía. Se ha observado que un retraso de ≥60ms entre la pared septal y la lateral13 o de ≥65ms entre la pared anteroseptal y la posterior14 predice un aumento de la fracción de eyección tras la implantación de la TRC.
Bax y sus colegas definieron la disincronía como la máxima diferencia en la VPT entre las paredes ventriculares basales anterior, inferior, septal o lateral.15 Se utilizó un valor de 65 ms como punto de corte con una sensibilidad y especificidad del 80% para predecir una mejora en la clasificación de la NYHA y un aumento de ≥25% en la distancia de marcha de seis minutos con la TRC. Además, un punto de corte de 65 ms fue también predictivo de muerte cardíaca u hospitalización por insuficiencia cardíaca descompensada.
Este método se amplió para incluir las seis paredes basales (inferoseptal, anteroseptal, anterior, lateral, posterior e inferior) y medir la VCP, excluyendo la contracción isovolumétrica.16 La diferencia de velocidad máxima (VCP) se determinó entonces restando la VCP más pequeña de la más grande. Una PVD >110 ms en la línea de base predijo un remodelado inverso del VI, un aumento de la FE y una disminución de la PVD a los tres meses de iniciada la TRC. Además, aquellos con PVD ≤110ms al inicio tuvieron un aumento de la PVD y del volumen diastólico final del VI, así como una tendencia al aumento del volumen sistólico final del VI tras la implantación de la TRC, lo que sugiere que la implantación del dispositivo puede ser realmente perjudicial en aquellos que no tienen disincronía al inicio.
La disincronía del VI puede evaluarse mejor registrando todos los segmentos basales y medios desde las vistas apicales de 4, 2 y 3 cámaras y derivando la desviación estándar entre las 12 mediciones resultantes de TPSV de todos los segmentos basales y medios, creando un índice de disincronía, también conocido como índice de Yu17 (véase la figura 2). En los corazones normales, todas las paredes se mueven de forma relativamente simultánea y, por lo tanto, la varianza del movimiento de la pared es baja. Cuando hay disincronía, la distribución de los valores de TPSV es mucho más amplia y hay una mayor desviación estándar.Yu y sus colegas determinaron que ≥32mseg indicaban disincronía mecánica y que los valores superiores a éste se correlacionaban con una respuesta favorable a la TRC.17-19 Otros investigadores no han conseguido reproducir estos resultados, lo que sugiere que la obtención de las mediciones es técnicamente difícil.20
La adquisición de TDI y la reproducibilidad de los datos están sujetas a numerosos retos técnicos. Se necesita una buena técnica y la conformidad del paciente para minimizar el movimiento de traslación causado por la respiración o el movimiento del transductor. El análisis de una estructura en movimiento requiere un seguimiento cuidadoso de la muestra de la región de interés para obtener resultados consistentes. Los ajustes de la escala de color y de la ganancia Doppler son importantes para lograr una coloración adecuada. Para minimizar el error y mejorar la reproducibilidad, la adquisición debe realizarse sólo con los ángulos Doppler adecuados, lo que puede ser difícil de conseguir en corazones dilatados. Además, es importante discriminar entre la contracción genuina y los segmentos no contribuyentes que se mueven de forma pasiva debido a la unión con los segmentos adyacentes.
Ecocardiografía tridimensional en tiempo real
Otro enfoque para investigar la disincronía es el uso de la ecocardiografía tridimensional (3-D). Las imágenes se obtienen en tiempo real con un transductor especial y pueden analizarse fuera de línea. Los algoritmos semiautomatizados de detección de bordes trazan el borde endocárdico y crean un «molde» tridimensional de la cavidad del VI. Los cambios en el tamaño total de la cavidad y en cada uno de los 16 segmentos estándar de la Sociedad Americana de Ecocardiografía pueden entonces analizarse a lo largo del ciclo cardíaco.
A diferencia de la TPSV, la ecocardiografía tridimensional en tiempo real (RT3DE) examina el tiempo hasta el volumen sistólico mínimo (TMSV) medido desde el inicio del QRS hasta el valor mínimo de la curva volumen-tiempo regional de cada segmento. La comparación del TMSV para dos segmentos basales cualesquiera, por ejemplo, la pared septal y la pared lateral, proporciona una evaluación básica de la disincronía. De forma similar al índice de disincronía de la TDI, al registrar la VSMT de los 16 segmentos y derivar la desviación estándar, se puede crear un índice de disincronía sistólica (IDS). Dada la variación de la frecuencia cardíaca, este valor puede expresarse como un porcentaje del ciclo cardíaco.
Kapetanakis y sus colegas utilizaron el RT3DE para evaluar la disincronía utilizando el SDI en sujetos normales, aquellos con función sistólica del VI normal y aquellos con diversos grados de insuficiencia cardíaca.21 Este estudio sugirió que los sujetos normales y aquellos con una función sistólica del VI normal tenían una función segmentaria normalmente sincronizada, mientras que aquellos con una disfunción del VI leve, moderada y severa tenían valores progresivamente más altos para el SDI.
Interesantemente, sólo hubo una débil correlación entre la duración del QRS y el SDI (r=0,264, p=0,0005). Una duración amplia del QRS sólo pudo predecir el 46% de los pacientes con disincronía mecánica significativa.También examinaron el SDI en aquellos antes y después de la implantación de la TRC. Los que respondieron a la TRC, definidos como una mejoría sintomática, tenían valores de IDS basales más altos en comparación con los que no respondieron, y tuvieron una disminución del IDS después de la implantación del dispositivo. Esto es coherente con la idea de que los más disincronizados al inicio responden mejor a la TRC.
Kapetanakis et al. mostraron una variabilidad interobservador o intraobservador bastante baja en el IDS obtenido, aunque esto debe reproducirse en otros estudios. Sólo otro pequeño estudio ha utilizado el SDI en personas sometidas a TRC y ha demostrado que el SDI podría reducirse con la implantación de TRC.22
Debido a que los valores de la VSMT suelen ser más largos que la VPST utilizada con el TDI, ya que representan el punto final de la contracción y no el punto de movimiento de la pared más rápido, la VSMT (o el SDI) no puede compararse directamente con la VPST (o el índice de Yu) de forma absoluta. Sin embargo, cabría esperar que existiera una correlación entre ambos si ambos pueden predecir la disincronía. En el estudio mencionado de Kapetanakis et al., sólo hubo una débil correlación no significativa entre el índice de disincronía SDI y TDI (r=0,264, p=0,064), lo que sugiere que la reproducibilidad de cualquiera de los métodos de disincronía puede ser difícil. También es interesante observar que la correlación fue mejor para los pacientes de QRS estrecho que para los de QRS ancho. Por último, para un punto de corte de 33 ms para el índice de disincronía del TDI, como sugiere Yu, y un punto de corte arbitrario del 8,3% para el SDI, hubo una concordancia en el 56,5% de los pacientes con complejo QRS ancho para la presencia de disincronía y en el 41,2% de los pacientes con QRS estrecho.
En comparación con el TDI, el RT3DE proporciona una imagen mejor, aunque todavía imperfecta, de los segmentos apicales debido a la falta de limitaciones del ángulo Doppler asociadas a los segmentos apicales. Existen herramientas de edición de software para la RT3DE que permiten resolver las dificultades asociadas a la detección automática de los bordes causadas por una calidad de imagen subóptima. Hasta el 20% de los pacientes pueden tener imágenes que no pueden ser analizadas debido a la mala calidad.21 El RT3DE evalúa el movimiento de la pared independientemente de si es circunferencial, radial o tangencial. A diferencia del enfoque TDI, con este método es posible obtener todos los datos segmentarios a partir de una única adquisición. Además, los datos de volumen son datos de volumen «reales», es decir, no utilizan suposiciones geométricas, sino que utilizan datos de vóxeles reales contenidos en una malla de superficie dinámica del VI que late.
Speckle-tracking Radial Strain
Recientemente se ha propuesto un nuevo método para evaluar la disincronía denominado speckle tracking.23 Se trata de un tipo de imagen de deformación en el que las motas, que son subproductos de la dispersión y reflexión de los ultrasonidos, pueden seguirse de un fotograma a otro y utilizarse para evaluar el movimiento radial en la vista de eje corto paraesternal. Esto puede ser especialmente útil porque las imágenes de deformación pueden diferenciar el movimiento activo del anclaje pasivo del miocardio infartado. Suffoleto et al.23 examinaron el strain radial en los seis segmentos basales de la pared y determinaron que una diferencia de ≥130ms entre el tiempo del primer y el último segmento hasta el strain máximo tenía una sensibilidad del 89% y una especificidad del 83% para predecir un aumento del ≥15% en la FE a >3 meses. La ventaja de este método es que no depende del ángulo Doppler y puede determinar mejor el lugar de la última activación mecánica, lo que da lugar a un objetivo más preciso para la colocación del cable del seno coronario.
Sin embargo, este método puede ser técnicamente difícil y se basa en ventanas paraesternales adecuadas. Las imágenes deben adquirirse con una alta frecuencia de fotogramas para poder realizar un seguimiento adecuado de las motas, pero este aumento de la frecuencia de fotogramas puede provocar una pérdida de calidad de la imagen. Este método es nuevo y espera ser validado por otros investigadores antes de que pueda esperarse un uso más amplio.
Conclusiones
Se han utilizado diversas técnicas ecocardiográficas para evaluar la disincronía en los pacientes con insuficiencia cardíaca en presencia o ausencia de un complejo QRS ancho. Sin embargo, todos los estudios realizados hasta la fecha han sido retrospectivos o pequeños estudios prospectivos. El ensayo «Predictors of Response to Cardiac Resynchronization Therapy (PROSPECT)» es un estudio multinacional en curso para evaluar prospectivamente en >300 pacientes sometidos a implantación de TRC cuál de las diversas técnicas de disincronía ecocardiográfica es más capaz de predecir una respuesta clínica y un remodelado inverso del VI.2 Se están midiendo trece predictores ecocardiográficos de respuesta, que incluyen la SPWMD, la TPSV de los segmentos septal basal y lateral basal, y la desviación estándar de la TPSV de los 12 segmentos basal y medio, entre otros. Desgraciadamente, el protocolo no requiere ni RT3DE ni speckle tracking.
Estudios recientes han sugerido que la evaluación ecocardiográfica de la disincronía mecánica es una herramienta importante que puede utilizarse para ayudar a identificar a los posibles respondedores a la TRC. En este momento no está claro qué método ecocardiográfico es el más útil para evaluar la disincronía o predecir quién se beneficiará de la TRC.Los parámetros ecográficos ideales serían fáciles de adquirir, reproducibles, predecirían con exactitud a los que responden a la TRC y podrían obtenerse rápidamente con poco o ningún procesamiento posterior. Los estudios actuales y futuros definirán qué parámetros ecográficos son más útiles para identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de este importante tratamiento.