Aunque la existencia del TDAH sigue siendo objeto de debate en algunos círculos, las descripciones del síndrome se remontan al siglo XVIII y su tratamiento a un informe de Charles Bradley en 1935.1 Desde entonces, ha llegado a ser ampliamente reconocido por muchos como el trastorno del neurodesarrollo más común de la infancia. Es más probable que se diagnostique en varones y afecta negativamente al rendimiento académico y social. Si no se trata, este trastorno afecta a la autoestima y a la confianza en sí mismo del niño.

La comorbilidad es la norma, ya que el TDAH suele coincidir con otros síntomas y trastornos, como los tics, la ansiedad, la desregulación del estado de ánimo, el comportamiento perturbador y/o los problemas de aprendizaje. Además, las personas que padecen TDAH tienen un mayor riesgo de padecer un trastorno por consumo de sustancias.

El TDAH es una enfermedad crónica que puede durar toda la vida. Aproximadamente el 50% de los niños con este trastorno siguen experimentando síntomas debilitantes en la edad adulta. Aunque la hiperactividad y la impulsividad notables pueden remitir, la falta de atención y los déficits de funcionamiento ejecutivo suelen persistir. Los adultos con TDAH tienen tasas notablemente más altas de divorcio, desempleo, infracciones de tráfico, consumo de sustancias y arrestos que sus compañeros no afectados.

Aunque el TDAH supone claramente una carga importante para el individuo, la familia y la sociedad en general, se ha debatido sobre su diagnóstico y tratamiento. El sobrediagnóstico es una preocupación ya que puede causar la medicalización de variantes normales en la población y llevar a intervenciones de tratamiento innecesarias que pueden tener poco o ningún beneficio y que plantean riesgos inaceptables de efectos adversos. El sobretratamiento no sólo carga a los pacientes con efectos adversos, sino que se apropia indebidamente y sobrecarga los limitados recursos médicos y de otro tipo esenciales para el manejo de aquellos con la enfermedad real.

Para abordar las preocupaciones sobre el diagnóstico y el tratamiento, es fundamental comprender cómo se diagnostica el TDAH. Al igual que con la mayoría, si no todos, los trastornos neuropsiquiátricos, no hay una prueba de referencia o de neuroimagen establecida para confirmar el diagnóstico del TDAH; tampoco hay biomarcadores bien establecidos; el diagnóstico y el tratamiento se basan en los síntomas y no en la etiología. Por lo tanto, el diagnóstico depende de la fenomenología, de los informes subjetivos y de las observaciones clínicas de los síntomas de la condición que conducen a la disfunción.

Diagnóstico

El diagnóstico contemporáneo del TDAH basado en los criterios del DSM-5 requiere la presencia de 6 o más síntomas de inatención y/o 6 o más síntomas de impulsividad e hiperactividad en los niños. Los criterios para el TDAH son ligeramente diferentes para los adultos: los mayores de 17 años sólo necesitan demostrar 5 síntomas para cumplir los criterios. El DSM-5 estipula además que los síntomas deben estar presentes en 2 o más ambientes, comenzar antes de los 12 años, causar una disfunción notable y no ocurrir principalmente en el contexto de una enfermedad psicótica o ser mejor explicada por otro trastorno mental o condición médica.

El DSM-5 no es la única nosología diagnóstica. Aunque se utiliza comúnmente en los Estados Unidos, gran parte del mundo utiliza la CIE-10. La CIE-10 se refiere al TDAH como trastorno hipercinético (EH), y el diagnóstico requiere la presencia de síntomas tanto de sobreactividad como de falta de atención, presentes antes de los 6 años. Dadas las incoherencias en los criterios de diagnóstico de la afección en todo el mundo y a lo largo del tiempo, cabe esperar estimaciones discrepantes de su prevalencia de una región a otra y a lo largo de los años.

Las tablas resumen los criterios de diagnóstico del DSM y la CIE.

Prevalencia

En 2007, Polanczyk y sus colegas2 completaron el primer metaanálisis exhaustivo de la prevalencia del TDAH entre niños y adolescentes. Intentaron medir la prevalencia mundial del TDAH o la EH mediante la inclusión de 102 estudios que consistían en 171,756 sujetos de 18 años o menos de todo el mundo y que utilizaban los criterios del DSM o la CIE para el diagnóstico. Encontraron que la prevalencia mundial del TDA/H era del 5.29%, basándose en datos significativamente variables.

En su análisis, la prevalencia entre los estudios variaba principalmente debido a las diferencias metodológicas, incluyendo los criterios de diagnóstico utilizados, las fuentes de información y la adherencia al requisito de que el deterioro estuviera presente para hacer un diagnóstico. De hecho, las estimaciones de prevalencia basadas en el DSM-IV fueron mayores que las basadas en la CIE-10. Curiosamente, el origen geográfico desempeñó un papel limitado. Aunque las estimaciones de prevalencia de África y Oriente Medio fueron inferiores a las de Norteamérica, no hubo otras diferencias geográficas significativas.

Erik Willcutt3 publicó posteriormente un metanálisis exhaustivo para estimar la prevalencia del TDAH basado en los criterios del DSM-IV. Incluyó 86 estudios de niños y adolescentes y 11 estudios de adultos. También encontró una amplia variabilidad en las estimaciones de prevalencia entre los estudios individuales. Informó de que la estimación de la prevalencia conjunta del TDAH era del 5,9% al 7,1% para niños y adolescentes. Este fue el caso si el TDAH se diagnosticó a través de las calificaciones de los padres en los cuestionarios, las calificaciones de los maestros, o un procedimiento de diagnóstico de mejor estimación cuando se aplicaron los criterios de diagnóstico completos del DSM-IV. La estimación conjunta en adultos jóvenes fue del 5,0% y se basó en medidas de autoinforme. Cuando se controló la metodología utilizada para diagnosticar el TDAH, no hubo diferencias significativas en la prevalencia entre países o regiones del mundo.

En 2015, Thomas y sus colegas4 publicaron un metaanálisis que consistió en 175 estudios elegibles durante un período de 36 años en todo el mundo. Demostraron una prevalencia global conjunta del 7,2% y descubrieron que las estimaciones de prevalencia del TDAH eran menores cuando se utilizaba el DSM-IIIR, en comparación con el DSM-IV, y cuando los estudios se llevaban a cabo en Europa, en comparación con Norteamérica.

En 2015, Polanczyk y sus colegas5 llevaron a cabo un metaanálisis para determinar la prevalencia mundial de varios trastornos de salud mental en niños, incluido el TDAH. Basándose en 41 estudios realizados en 27 países entre 1985 y 2012, encontraron una prevalencia conjunta del TDAH del 3,4%. Se observó una variación notable entre los estudios, lo que indica que la metodología, como la representatividad de las muestras y el uso de entrevistas de diagnóstico y criterios de deterioro, tuvo un impacto significativo en la heterogeneidad más que la ubicación geográfica o el año de recolección de datos. De hecho, no se demostró ningún aumento en la prevalencia del TDAH a lo largo del tiempo.

La preocupación de que los cambios en los criterios de diagnóstico pudieran afectar la identificación precisa del TDAH llevó a McKeown y sus colegas6 a examinar el efecto del cambio en los criterios de diagnóstico del DSM-IV al DSM-5 sobre la base de los informes de los padres y los maestros de estudiantes de escuelas primarias en Carolina del Sur y Oklahoma. Se demostró que las estimaciones de prevalencia basadas en los criterios del DSM-5 con una edad de inicio anterior a los 12 años eran mayores que las estimaciones de prevalencia basadas en los criterios del DSM-IV con una edad de inicio anterior a los 7 años. Una vez más, la metodología afectó a las estimaciones de prevalencia.

En los EE.UU., los informes de los padres sobre el TDAH infantil diagnosticado por el médico se han recogido mediante encuestas telefónicas nacionales periódicas, a partir de 1996. Los datos más recientes se recogieron entre 2007 y 2008 (2007) y entre 2011 y 2012 (2011) a través de la Encuesta Nacional de Salud Infantil (NSCH) de los CDC, una encuesta transversal a los padres sobre la salud física y emocional de los niños de 17 años o menos.

Las estimaciones de prevalencia en 2007 fueron mayores que las aproximaciones de 2003. En 2007, se estimó que el 7,2% de los niños en edad escolar tenían TDAH. De esos niños, dos tercios eran tratados con medicación -el 4,8% de los niños estadounidenses de 4 a 17 años-. Los datos de la encuesta de 2011 indicaron una prevalencia nacional actual del 8,8%, y una prevalencia a lo largo de la vida del 11,1%, lo que refleja un aumento en el diagnóstico del trastorno. De los diagnosticados, el 69% fueron tratados con medicación -el 6,1% de los niños de EE.UU.-.

Los niños con TDAH no tratados fueron descritos por sus padres como un trastorno de moderado a grave. Aunque parece que ha habido un aumento en el diagnóstico y el tratamiento, se encontró que las estimaciones de prevalencia permanecen igual o disminuyen en ciertas poblaciones. De hecho, entre 2007 y 2011, las estimaciones de prevalencia del TDAH se mantuvieron estáticas para los adolescentes mayores y disminuyeron para los niños multirraciales o de otras razas.7

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Presentación de diapositivas sobre el TDAH

A pesar de estos importantes hallazgos, es digno de mención poner los datos del NSCH en perspectiva. Los resultados se obtienen a partir de una única pregunta formulada a los padres: si un proveedor de atención sanitaria le ha dicho alguna vez que su hijo tiene TDAH. Además, los datos de la NSCH no proporcionan información sobre la razón subyacente de la disminución del diagnóstico en algunas poblaciones, ni indican si aquellos que no fueron tratados con medicación recibieron alguna otra forma de terapia.

Las encuestas que examinan la prevalencia del TDAH en adultos han utilizado en su mayoría criterios anteriores al DSM-5 y se basan generalmente en autoinformes. La National Comorbidity Survey-Replication mostró una prevalencia actual del TDAH del 4,4 % entre los adultos.8

Prevalencia creciente

Como demuestran estos resultados, parece haber una prevalencia generalmente creciente del TDAH en los Estados Unidos. Esta tendencia al alza puede reflejar una mejor educación y concienciación del público sobre el trastorno. También es posible que el creciente reconocimiento del subtipo inatento pueda estar impulsando algunos de los cambios en la prevalencia.

Factores etiológicos como las presiones ambientales pueden ser responsables del aumento de la prevalencia del TDAH. Los investigadores han estado explorando la contaminación, la prematuridad y el consumo de aditivos alimentarios, entre otros diversos insultos ambientales, como contribuyentes a la fisiopatología del TDAH.9 No se han establecido relaciones claras, y la investigación en curso está claramente indicada.

Otra fuente de cambio en las estimaciones de prevalencia puede provenir de las diferencias metodológicas y los diferentes criterios. Sin embargo, también existe una preocupación realista de que el aumento de la prevalencia del trastorno y de su tratamiento pueda ser artificial y reflejar prácticas de diagnóstico deficientes y un tratamiento que depende cada vez más de la medicación. Cuando los psiquiatras de niños y adolescentes están disponibles para evaluar a los niños, es menos probable que inicien el tratamiento con medicamentos inmediatamente después de diagnosticar el TDAH. Pero los psiquiatras de niños y adolescentes representan un pequeño porcentaje de los clínicos, y la gran mayoría de los casos de TDAH son identificados y tratados por médicos de atención primaria.

Para examinar la forma en que los médicos de atención primaria abordan la evaluación y el tratamiento del TDAH, Epstein y sus colegas10 llevaron a cabo revisiones aleatorias de 1.594 expedientes de pacientes de 188 pediatras en 50 consultas diferentes. Descubrieron una variabilidad significativa:

– Las escalas de valoración de padres y profesores se utilizaron como parte de la evaluación sólo en la mitad de los casos

– Los criterios del DSM no estaban universalmente documentados

– El 93.El 4% de los pacientes con diagnóstico de TDAH fueron tratados con medicación

– Sólo el 13% recibió algún tipo de intervención psicosocial

Tratamiento

El TDAH es un trastorno complejo que no es simplemente la suma de una lista de síntomas. Las consecuencias tienen un gran alcance social, emocional, conductual y laboral. Por lo tanto, es esencial que se apliquen procedimientos de diagnóstico cuidadosos para identificar los verdaderos casos. Las mejores prácticas para diagnosticar el TDAH están bien establecidas. Aunque se sabe que las escalas de valoración son sensibles, carecen de especificidad, lo que conduce a una alta tasa de falsos positivos para el trastorno. Por lo tanto, las escalas de valoración deben combinarse con una evaluación exhaustiva de los pacientes y, en el caso de los niños, de sus padres.

Es fundamental obtener información sobre los síntomas en múltiples entornos con el uso de múltiples informantes. Por ejemplo, es una buena práctica clínica entrevistar a los profesores y, a veces, realizar observaciones en el aula antes de hacer un diagnóstico. La evaluación meticulosa del TDAH reduce la identificación errónea de la afección cuando los síntomas son la manifestación de otro trastorno, como un trastorno del estado de ánimo, de ansiedad, de consumo de sustancias, de aprendizaje o de comportamiento perturbador. Las afecciones que suelen coexistir con el TDAH también deben ser objeto de tratamiento.

Las encuestas del CDC han demostrado que alrededor del 17,5% de los niños con TDAH no reciben tratamiento para el trastorno. El ensayo Tratamiento Multimodal del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (MTA) demostró la superioridad de la medicación para el tratamiento a corto plazo de los síntomas del TDAH.11 Sin embargo, los efectos a largo plazo del tratamiento, como el beneficio terapéutico y la carga de efectos adversos, han sido objeto de un intenso debate.

También está aumentando la preocupación por el uso indebido de estimulantes, especialmente entre los adolescentes y los adultos jóvenes, ya que las pruebas sugieren que pueden fingir síntomas de TDAH para obtener estimulantes con el fin de mejorar el rendimiento.12 Por lo tanto, es imperativo evaluar tanto los síntomas actuales como los históricos y aclarar el grado de deterioro funcional. Es fundamental un seguimiento cuidadoso del tratamiento y de las solicitudes de prescripción.

Tanto la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente como la Academia Americana de Pediatría han publicado guías clínicas para la evaluación y el tratamiento del TDAH.13,14 El tratamiento debe ser integral e incluir psicoeducación para el paciente y su familia, terapias cognitivo-conductuales, adaptaciones académicas y servicios en el entorno escolar, y desarrollo del funcionamiento ejecutivo y las habilidades sociales. Aunque los medicamentos para el tratamiento del TDAH abordan los síntomas principales, se reconoce cada vez más que deben combinarse con otras intervenciones terapéuticas para lograr el mejor pronóstico.

Divulgaciones:

El Dr. Jummani es Profesor Clínico Adjunto, Director de Educación y Formación de Residencias y Director Médico del Departamento de Psiquiatría Infantil y Adolescente, Campus de Long Island, Centro de Estudios Infantiles del Hospital Infantil Hassenfeld de Nueva York en el Centro Médico Langone de la Universidad de Nueva York. La Sra. Hirsch es estudiante de posgrado y candidata al doctorado en Psicología Clínica de la Universidad de Fordham, Nueva York. El Dr. Hirsch es Profesor Asociado, Vicepresidente de Asuntos Clínicos, Departamento de Psiquiatría Infantil y Adolescente, y Director Médico del Centro de Estudios Infantiles del Hospital Infantil Hassenfeld de Nueva York en el Centro Médico Langone de la Universidad de Nueva York, Nueva York. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con el tema de este artículo.

1. Bradley C. El comportamiento de los niños que reciben benzedrina. Am J Psychiatry. 1937;94:577-585.

2. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, et al. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry. 2007;164:942-948.

3. Willcutt EG. La prevalencia del trastorno por déficit de atención/hiperactividad DSM-IV: una revisión meta-analítica. Neurotherapeutics. 2012;9:490-499.

4. Thomas R, Sanders S, Doust J, et al. Prevalencia del trastorno por déficit de atención/hiperactividad: una revisión sistemática y meta-análisis. Pediatría. 2015;135:994-1001.

5. Polanczyk GV, Salum GA, Sugaya LS, et al. Revisión anual de la investigación: un meta-análisis de la prevalencia mundial de los trastornos mentales en niños y adolescentes. J Child Psychol Psychiatry. 2015;56:345-365.

6. McKeown RE, Holbrook JR, Danielson ML, et al. El impacto de la definición de caso en las estimaciones de prevalencia del TDAH en muestras comunitarias de niños en edad escolar. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015;54:53-61.

7. Visser SN, Danielson ML, Bitsko RH, et al. Tendencias en el informe de los padres sobre el TDAH diagnosticado y medicado por el proveedor de atención médica: Estados Unidos, 2003-2011. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014;53:34-46.

8. Kessler RC, Adler L, Barkley R, et al. La prevalencia y los correlatos del TDAH en adultos en los Estados Unidos: resultados de la Replicación de la Encuesta Nacional de Comorbilidad. Am J Psychiatry. 2006;163:716-723.

9. Scriberras E, Mulraney M, Silva D, Coghill D. Factores de riesgo prenatal y la etiología del TDAH-revisión de la evidencia existente. Curr Psychiatry Rep. 2017;19:1-8.

10. Epstein JN, Kelleher KJ, Baum R, et al. Variabilidad en la atención del TDAH en la pediatría comunitaria. Pediatrics. 2014;134:1136-1143.

11. El grupo cooperativo MTA. Un ensayo clínico aleatorio de 14 meses de duración sobre estrategias de tratamiento para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:1073-1086.

12. McCabe SE, Knight JR, Teter CJ, et al. Non-medical use of prescription stimulants among US college students: prevalence and correlates from a national survey. Addiction. 2005;99:96-106.

13. Pliszka S. The AACAP Work Group on Quality Issues. Parámetro de práctica para la evaluación y el tratamiento de niños y adolescentes con trastorno por déficit de atención/hiperactividad. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46:894-921.

14. Subcomité de Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad, Comité Directivo de Mejora de la Calidad y Gestión. TDAH: guía de práctica clínica para el diagnóstico, evaluación y tratamiento del trastorno por déficit de atención/hiperactividad en niños y adolescentes. Pediatrics. 2011;128:1-16.