Resumen
Antecedentes. El basculo cecal, descrito inicialmente en 1899 por Treves, es la forma más rara de vólvulo cecal y representa un fenómeno cuando un ciego redundante y distendido se pliega anteriormente sobre el colon ascendente causando una obstrucción intestinal. Los pacientes con parálisis cerebral tienen un mayor riesgo de padecer esta afección. Presentación del caso. Presentamos a un varón de 28 años con parálisis cerebral, funcionalmente dependiente en todas las actividades de la vida diaria, al que se le había practicado una ileostomía de asa por basculación cecal. Posteriormente, se presentó en nuestro servicio de urgencias con un gran prolapso de la ileostomía de asa, que era el resultado de un prolapso invertido del ciego a través de la rama eferente de la ileostomía. Se le practicó una hemicolectomía derecha con ileostomía terminal y creación de una fístula mucosa transversal a través del sitio de la ostomía anterior. Evolucionó adecuadamente en el postoperatorio y fue dado de alta. Conclusiones. Aunque la basculación cecal es una forma rara de obstrucción intestinal, los pacientes con parálisis cerebral tienen un mayor riesgo de padecerla. Las opciones de tratamiento son numerosas y son principalmente quirúrgicas. La ileostomía de asa desviada sola no es un tratamiento recomendado. Se justifica un alto índice de sospecha en todos los casos de obstrucción del intestino grueso para minimizar el riesgo de recurrencia, morbilidad y mortalidad de los pacientes afectados por esta condición.
1. Antecedentes
El vólvulo cecal es la forma más rara de vólvulo cecal, que en sí mismo es raro y representa el 1-2% de las obstrucciones del intestino grueso . Aunque fue descrito inicialmente en 1899 por Treves, Weinstein fue el primero en describir los hallazgos radiológicos y clínicos de esta condición. Existen tres tipos de vólvulos cecales (Figura 1): axial, en asa y bascular cecal. Los dos primeros representan el ochenta por ciento de los casos y los segundos el 2-20% . La incidencia del vólvulo cecal es mayor en los varones de entre 35 y 75 años de edad. La palabra francesa «bascule» significa balancín o balancín y es descriptiva de la fisiopatología, que se relaciona con un gran ciego distendido que se pliega intermitentemente en sentido anterior sobre el colon ascendente . La etiología puede estar relacionada con una malrotación intestinal o una anomalía de fijación que da lugar a la no fijación del ciego y del colon derecho al peritoneo, lo que da lugar a un ciego móvil propenso al vólvulo con la consiguiente obstrucción, distensión e isquemia .
(a) Tipo I: vólvulo cecal axial
(b) Tipo II: Vólvulo cecal en asa
(c) Tipo III: bascula cecal
(a) Tipo I: vólvulo cecal axial
(b) Tipo II: vólvulo cecal en asa
(c) Tipo III: vólvulo cecal
2. Presentación del caso
Un varón de 28 años se presenta con un historial médico significativo de parálisis cerebral, totalmente dependiente en las actividades de la vida diaria. Ha tenido una historia de toda la vida de distensión abdominal intermitente y estreñimiento. Anteriormente había acudido a un hospital externo por fiebre baja con náuseas y vómitos intratables. Una tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis con contraste demostró hallazgos consistentes con pseudoobstrucción frente a íleo, posiblemente debido a un vólvulo o bascula cecal. Al no mejorar con medidas no quirúrgicas, se le realizó una colonoscopia descompresiva para reducir la distensión colónica. Posteriormente fue llevado a la sala de operaciones donde se identificó un basculo cecal, por registro operativo externo, así como un intestino delgado severamente dilatado y colon redundante. Se le practicó una ileostomía de asa desviadora, se le colocó una sonda de gastrostomía y se le practicó una apendicectomía. Los autores no conocen los motivos de esta decisión operatoria. Su curso postoperatorio se complicó por un retraso en el retorno de la función intestinal que requirió nutrición parenteral total.
Aproximadamente 6 semanas después, se presentó en nuestro servicio de urgencias con fiebre, leucocitosis, malestar abdominal y múltiples episodios de emesis. Permanecía hemodinámicamente estable, pero su estoma se había prolapsado al menos 25-30 cm y parecía edematoso y de color rojo oscuro en su parte distal (Figura 2). Fue llevado a la sala de operaciones, donde un examen más detallado del estoma demostró un prolapso de aproximadamente 40 cm. Se disecó la unión mucocutánea de la porción prolapsada para delinear la anatomía (Figura 3). Se observó que la mucosa era edematosa y anormal. En este punto, se hizo evidente que la porción prolapsada era la rama eferente de la ileostomía en asa con el ciego intususcepcionado y todo el colon derecho. Se decidió proceder a una hemicolectomía derecha y a la creación de una fístula mucosa a nivel del colon transverso para eliminar el intestino móvil (Figuras 3 y 4). Toda esta resección se realizó a través del sitio del estoma. La anastomosis primaria no se realizó debido al mal estado nutricional de la paciente y a la necesidad de estimulación para defecar debido a la espasticidad. Se creó una ileostomía terminal y una fístula mucosa colónica transversal a través del sitio del estoma anterior. El curso postoperatorio del paciente se complicó por el retraso en el retorno de la función intestinal. Finalmente fue dado de alta a su casa con su familia el día 9 del postoperatorio, tolerando la alimentación por sonda a través de su sonda de gastrostomía con una función adecuada de la ileostomía. Fue visto en la clínica en el postoperatorio y se recuperó a su nivel de partida.
3. Discusión
Mientras que el vólvulo cecal se identifica bien en los estudios de imagen, el basculamiento cecal puede ser más difícil de detectar, especialmente en pacientes con problemas crónicos recurrentes de distensión y estreñimiento. Este caso representa a un paciente con lo que probablemente sea un vólvulo cecal, dados sus antecedentes y el ciego móvil identificado en el quirófano. Este caso es único porque todo el colon derecho se había prolapsado a través de la ileostomía, muy probablemente debido al aumento de la presión abdominal debido a la parálisis cerebral y al ciego móvil.
Los pacientes con enfermedades neurológicas, como la parálisis cerebral, y con disfunción intestinal neurogénica, como la pseudoobstrucción colónica (síndrome de Ogilvie), tienen un mayor riesgo de desarrollar esta afección, probablemente debido a la carga y la espasticidad. Los pacientes presentan náuseas, vómitos, distensión abdominal y dolor abdominal que puede ser difuso o localizado en el lado derecho del abdomen. El diagnóstico puede realizarse con radiografías simples de abdomen, enema de contraste o TAC. El hallazgo patognomónico del vólvulo cecal en la radiografía simple es un asa intestinal con forma de grano de café y con aire en el cuadrante superior izquierdo. Delabrousse et al. de Francia destacaron la precisión de la TC para distinguir entre los diferentes tipos de vólvulo cecal. La torsión axial se caracteriza por un signo de remolino en el sentido de las agujas del reloj, mientras que el tipo de asa suele incluir un signo de remolino en sentido contrario. En cambio, los hallazgos de TC característicos de un vólvulo cecal son un ciego situado en el abdomen central sin presencia de un signo de remolino. Los autores señalaron la utilidad de las imágenes de TC para predecir complicaciones a partir de éstas como la presencia de engrosamiento circunferencial de la pared, neumatosis intestinal, aumento de la densidad de la grasa mesentérica y neumoperitoneo.
Existen varias opciones de tratamiento, opciones que dependen de la presencia o ausencia de compromiso intestinal, así como de la estabilidad hemodinámica del paciente. Aunque se ha descrito el tratamiento no quirúrgico (mediante detorsión), el pilar de la terapia suele ser la cirugía debido a la alta tasa de recurrencia . Un enfoque pragmático para el vólvulo cecal es realizar una ileocecectomía o una hemicolectomía derecha formal en pacientes que presentan un intestino necrótico. Si el paciente está estable, debe intentarse una anastomosis. Si el paciente es hemodinámicamente inestable o tiene un mal estado nutricional o funcional en el momento de la resección, se puede realizar una ostomía final. En los pacientes que tienen un intestino viable y son buenos candidatos quirúrgicos, se puede realizar una resección (ileocecectomía o hemicolectomía derecha) seguida de una anastomosis primaria para minimizar la recurrencia. En un paciente no apto que presente un vólvulo cecal con intestino viable, se puede intentar una cecostomía. Sin embargo, esta opción rara vez se realiza debido al riesgo de vólvulo recurrente. La ileostomía de asa no es un tratamiento adecuado.
Existen pocos datos sobre las tasas de recurrencia para los pacientes que no se manejan con resección quirúrgica. Para los pacientes con vólvulo cecal tratados con reducción colonoscópica, las tasas de recurrencia son superiores al 50% y, por tanto, no se recomiendan. Los pacientes con parálisis cerebral representan un grupo demográfico importante para esta enfermedad debido a la presencia de factores de riesgo como el estreñimiento crónico, la inmovilidad y la disfunción intestinal neurogénica. El reconocimiento tardío de los síntomas también puede contribuir a la morbilidad y la mortalidad, lo que subraya la importancia de un diagnóstico y un tratamiento rápidos.
4. Conclusiones
El vólvulo cecal es una forma rara de vólvulo cecal, que a su vez es una causa rara de obstrucción del intestino grueso. Los pacientes con parálisis cerebral tienen un mayor riesgo de padecer esta afección. Las opciones de tratamiento son numerosas y principalmente quirúrgicas, centrándose en la resección del intestino móvil. La ileostomía de asa desviada sola no es un tratamiento recomendado. Se justifica un alto índice de sospecha en todos los casos de obstrucción del intestino grueso y particularmente en pacientes con enfermedades neurológicas, para minimizar el riesgo de recurrencia, morbilidad y mortalidad de estos pacientes.
Conflictos de intereses
Ninguno de los autores tiene conflictos de intereses.