Los recientes avances en el diagnóstico y tratamiento de los errores congénitos del metabolismo han mejorado sustancialmente el pronóstico de muchas de estas enfermedades. Esto hace que sea esencial que el pediatra en ejercicio esté familiarizado con la presentación clínica de estos trastornos. En esta revisión se presenta un enfoque clínico práctico para el reconocimiento de los errores congénitos del metabolismo en el lactante pequeño. Se discuten las indicaciones para estudios de laboratorio específicos. Se proporcionan directrices para la estabilización y el tratamiento de emergencia de los lactantes en estado crítico. Este enfoque permitirá identificar a los lactantes que se beneficiarán de una evaluación adicional y de un tratamiento específico. Muchos de los errores congénitos del metabolismo, incluidos los defectos del ciclo de la urea, las acidemias orgánicas y ciertos trastornos del metabolismo de los aminoácidos, se presentan en el lactante pequeño con síntomas de encefalopatía metabólica aguda o crónica. Los síntomas típicos incluyen letargo, mala alimentación, apnea o taquipnea y vómitos recurrentes. En muchas de estas afecciones se observa acidosis metabólica y/o hiperamonemia, pero hay notables excepciones, como la hiperglicinemia no cetósica y la deficiencia de cofactor de molibdeno. Por lo tanto, deben realizarse pruebas de laboratorio adecuadas para detectar trastornos metabólicos en cualquier lactante que presente estos hallazgos. Aunque la sepsis puede ser la consideración inicial en un neonato con estos síntomas, los errores congénitos del metabolismo deben estar siempre en el diagnóstico diferencial, especialmente en un bebé a término sin factores de riesgo específicos. La hipoglucemia puede ser el hallazgo predominante en una serie de errores congénitos del metabolismo, incluidos los trastornos del almacenamiento de glucógeno, los defectos de la gluconeogénesis y los defectos de la oxidación de los ácidos grasos. Estos últimos trastornos, que se encuentran entre los más comunes, muestran una marcada variabilidad clínica y también pueden presentarse como una muerte súbita, un episodio similar al de Reye o una cardiomiopatía. La ictericia u otra evidencia de disfunción hepática es el modo de presentación de otro importante grupo de errores congénitos del metabolismo que incluye la galactosemia, la tirosinemia hereditaria, la hemocromatosis neonatal y una serie de otras condiciones. Un subgrupo de trastornos por almacenamiento lisosómico puede presentarse muy pronto con rasgos faciales gruesos, organomegalia o incluso hidropesía fetal. Otro grupo de trastornos metabólicos hereditarios, como el síndrome de Zellweger y el síndrome de Smith-Lemli-Opitz, se caracteriza por patrones específicos de rasgos dismórficos y anomalías congénitas. Cada uno de estos complejos sintomáticos, así como la evaluación adecuada de los lactantes afectados, se analizan con más detalle en esta revisión.