INFORME DE UN CASO
Un vietnamita de 62 años ingresó en nuestro hospital en enero de 2001 por presunta endocarditis. Vivía en Francia desde 1952 y trabajaba como veterinario. Tenía antecedentes de colecistectomía, gastrectomía por úlcera gástrica sangrante en 1965, brucelosis tratada con tetraciclina en 1967 y policitemia. El paciente no informó de ninguna estancia hospitalaria de más de 1 día (para flebotomía terapéutica) desde 1965. No tenía válvulas cardíacas dañadas previamente. No recibió ningún tratamiento antimicrobiano durante los meses anteriores a la hospitalización, pero en los primeros días de enero fue tratado con roxitromicina (150 mg dos veces al día) y corticosteroides por un diagnóstico putativo de neumonía. El 14 de enero de 2001, fue ingresado en un hospital local por insuficiencia cardíaca y fiebre persistente. Se añadió al régimen la combinación amoxicilina-ácido clavulánico (1 g tres veces al día). El 17 de enero, la ecocardiografía transtorácica demostró la presencia de vegetaciones mitrales y aórticas. Se cambiaron la amoxicilina-ácido clavulánico y la roxitromicina por cefotaxima (2 g t.i.d.) y gentamicina (100 mg b.i.d.) por presunta endocarditis infecciosa. Al tercer día del régimen de cefotaxima y gentamicina, la paciente necesitó ventilación mecánica por insuficiencia cardíaca y fue ingresada en nuestro hospital. La ecocardiografía transesofágica demostró una voluminosa vegetación aórtica con destrucción valvular, prolapso y regurgitación aórtica. También había dos vegetaciones mitrales con regurgitación mitral. Como se aisló una especie de Enterococcus en dos hemocultivos, se cambió la cefotaxima por vancomicina (1 g b.i.d.). El paciente fue sometido a la sustitución de las válvulas mitral y aórtica el 23 de enero.
Según el método de difusión en disco (27), la cepa fue notificada por primera vez como susceptible a la ampicilina, la eritromicina, la vancomicina, la teicoplanina, el trimetoprim-sulfametoxazol y la rifampicina, pero resistente a la lincomicina. No se detectó ninguna resistencia de alto nivel a la gentamicina mediante una prueba de cribado en placas de agar con 500 μg de gentamicina por ml. El análisis bacteriológico de las válvulas extirpadas quirúrgicamente y obtenidas 18 h después del inicio del tratamiento con vancomicina arrojó el crecimiento de una cepa enterocócica. Los aislados del hemocultivo y de la válvula se identificaron como Enterococcus gallinarum por métodos fisiológicos y moleculares (12) y tenían idénticos patrones de susceptibilidad a los antibióticos. Las cepas crecieron en una placa de agar de vancomicina de 6-μg/ml, en agar de esculina biliar, fueron no hemolíticas en agar de sangre de oveja y fueron positivas para el antígeno del grupo D de Streptococcus mediante aglutinación de látex (kit Slidex Strepto; bioMerieux, Marcy l’Etoile, Francia). Se identificaron como E. gallinarum mediante el sistema API Rapid ID 32 Strep (código 72375513371) (bioMerieux, La-Balme-les-Grottes, Francia).
Consistentemente, las cepas eran móviles cuando se probaron mediante la prueba de motilidad a 30° (medio de prueba de motilidad con manitol) y no producían pigmento en agar sangre. Esta identificación fue confirmada por dos métodos moleculares: una PCR multiplex dirigida a secuencias específicas de los genes de la ligasa de resistencia a los glucopéptidos vanA, vanB, vanC-1 y vanC-2 (3) y un análisis con endonucleasas de restricción de un fragmento del gen sodA (sodAint) (20). Se amplificó el gen vanC-1, que sólo está presente en la especie móvil E. gallinarum, que es intrínsecamente resistente a niveles bajos de vancomicina. El polimorfismo de longitud de fragmentos de restricción de sodAint digerido con AluI, HaeIII o HinfI proporcionó un patrón específico (datos no mostrados). Por el método de la prueba E, las CMI de los aislados de E. gallinarum fueron las siguientes: amoxicilina, 0,5 μg/ml (susceptible); vancomicina, 6 μg/ml (intermedia); y teicoplanina, 0,125 μg/ml (susceptible).
Los enterococos, con mayor frecuencia E. faecalis, causan entre el 5 y el 20% de los casos de endocarditis infecciosa (17). La endocarditis enterocócica suele ser una enfermedad subaguda de hombres de edad avanzada, siendo la fuente de infección más frecuente el tracto gastrointestinal o el genitourinario. Una revisión reciente de la literatura revela que la bacteriemia debida a enterococos móviles constituyó menos del 5% de todos los casos de bacteriemia enterocócica (19, 21-23, 29).
Según una búsqueda en MEDLINE, éste es el segundo informe de endocarditis debida a E. gallinarum (o Streptococcus gallinarum, como se denominó anteriormente). Reid et al. describieron un caso en un hombre de 66 años con una válvula aórtica bicúspide que se había sometido a una cirugía urológica 2 años antes (22). En nuestro caso, la historia clínica del paciente, así como el examen patológico de las válvulas extirpadas quirúrgicamente, no revelaron ninguna valvulopatía preexistente.
Los enterococos móviles, incluidos E. gallinarum y Enterococcus casseliflavus, rara vez se encuentran en muestras clínicas humanas y se encuentran principalmente en el tracto gastrointestinal de las aves de corral, en los alimentos y en las aves domésticas (1, 28). Rara vez se han asociado con la enfermedad, pero se han implicado en una amplia variedad de infecciones invasivas en humanos, especialmente en pacientes inmunocomprometidos o con enfermedades crónicas, y a veces se adquieren por vía nosocomial (5, 6, 16, 19, 22, 23, 29). La mayoría de los casos de bacteriemia debida a estos organismos afectaron a pacientes con afecciones subyacentes, como insuficiencia renal, cáncer de órgano sólido o neoplasia hematológica, recepción de trasplante de órgano sólido o de médula ósea, deficiencia de antitrombina III, astrocitoma, osteomielitis crónica, diabetes mellitus, coledocolitiasis y enfermedad de Caroli (10, 11, 13, 17, 19, 21, 22, 29, 30, 33).
Nuestra paciente no estaba inmunosuprimida y no recibió ninguna quimioterapia antimitótica. La eritrocitosis benigna sin policitemia vera fue la única enfermedad subyacente que pudimos encontrar.
La baja prevalencia de la endocarditis enterocócica móvil puede deberse a las dificultades para identificar estas especies (9). Se requieren pruebas de motilidad para distinguirlas de Enterococcus faecium debido a la similitud de las características fenotípicas. E. gallinarum suele distinguirse de E. casseliflavus por su falta de pigmentación (5). Sin embargo, algunos autores han informado de la existencia de E. gallinarum y E. casseliflavus no móviles, así como de aislados de E. casseliflavus no pigmentados (31). Estas discrepancias hacen que los métodos moleculares sean útiles para confirmar la identificación definitiva (3).
Varios estudios informaron de la colonización intestinal por E. gallinarum y E. casseliflavus tanto en individuos hospitalizados como en individuos sanos no hospitalizados. No se han identificado factores de riesgo definidos para la colonización o la infección (1, 7, 8, 26, 29). Los enterococos móviles forman parte de la flora fecal normal de la población general. Debido a la baja resistencia intrínseca a las cefalosporinas y a la vancomicina, el tratamiento con estos agentes antimicrobianos puede desempeñar un papel en el aumento de la colonización con estos organismos (2, 4, 18). Nuestro paciente no había recibido tales antibióticos en los meses anteriores al ingreso.
La mayoría de los pacientes con enfermedad relacionada con el enterococo tienen una presunta fuente gastrointestinal de la bacteria. Nuestro paciente no tenía una fuente gastrointestinal evidente de infección. La cadena alimentaria puede desempeñar un papel como fuente de infecciones (1). Destacamos que el paciente trabajaba como veterinario.
E. gallinarum tiene la capacidad de expresar resistencia a la vancomicina de bajo nivel, con MICs de vancomicina que van de 2 a 32 μg/ml, y las cepas pueden clasificarse como intermedias o susceptibles a este antibiótico (2, 3, 25, 31). Esta característica la confiere el gen cromosómico vanC1 (14, 15, 24, 29, 32). Los patrones de susceptibilidad a los antibióticos indican que la mayoría de los aislados son susceptibles a la ampicilina (6). Nuestro caso ilustra la importancia de una cuidadosa identificación de las especies de Enterococcus por su impacto en la elección del régimen antibiótico. Nuestra paciente había estado recibiendo tratamiento con vancomicina durante 18 horas cuando se realizó la cirugía. La duración limitada del tratamiento con vancomicina antes de la cirugía no nos permitió evaluar su impacto real en la persistencia de las bacterias en el tejido valvular. Podemos suponer retrospectivamente que dicho tratamiento antibiótico podría haber tenido consecuencias deletéreas.
En conclusión, aunque no se recuperan con frecuencia de las muestras clínicas, los enterococos móviles pueden causar infecciones invasivas graves. Este caso demuestra el papel de E. gallinarum como causa de endocarditis de válvula nativa. Esto es de gran importancia clínica, debido al particular perfil de sensibilidad de esta especie entre las especies del género Enterococcus.